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文檔簡介

1、脊髓灰質炎疫苗ipvbopv接種知情同意書Coca-colastandardizationoffice【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】BOPV（2-4 劑）接種告知書脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒感染引起的急性傳染病。臨床表現為發 于小兒，故稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。【接種對象】3 月齡兒童。【接種程序】當前我省實行脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）活疫苗（bOPV）21 劑次（IPV），3、44（bOPV）各 1 劑次。【常見不良反應】個別人接種后會出現一過性發熱，煩躁、嗜睡、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與

2、接種單位聯系， 并到醫院進行對癥治療。【禁 忌】已知對疫苗中的任何組分，包括輔料及硫酸慶大霉素過敏者禁用；發熱或急性疾病期患者應推遲接種；嚴重慢性疾病、過敏體質者禁用； 患任何神經系統性疾病者禁用。【注意事項】患有血小板減少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后可能會引起出血；正在接受免疫抑制劑治療或免疫功能缺陷的患者，接種本疫苗后產生的免疫反應可能減弱，接種應推遲到治療結束后或確保其得到了很好的保護。未控制的癲癇患者和其他進行性神經系統疾病患者慎用。以下內容由兒童家長或監護人填寫：兒童姓名：性別：出生日期：年月聯系電話：詳細住址：.本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童(有、無)接種禁忌，并了解該疫

3、苗接種相關注意事項，同意接種（簽名：），或不同意接種該疫苗（簽名：）。以下內容由預防接種工作人員填寫接種日期：年月日接種單位：告知人員簽名：IPV（1）接種告知書脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒感染引起的急性傳染病。臨床表現為發 于小兒，故稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。【接種對象】2 月齡兒童。【接種程序】當前我省實行脊髓灰質炎滅活疫苗（IPV）活疫苗（bOPV）21 劑次（IPV），3、44（bOPV）各 1 劑次。【常見不良反應】個別人有輕度發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，必要時應及時與接種單位聯系，并到醫院進行對癥治療。【禁忌】（1）已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料及抗生素過敏者；（2）患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發作期和發熱者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者；（4）患未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者。【注意事項】況應慎重使用本疫苗 ：患有血小板減少癥或者出血性疾病者，肌肉注射本品后HIV100%的個體。一旦本疫苗出現渾濁、變色（紫色）、疫苗瓶有裂紋，請不要使用。以下內容由兒童家長或監護人填寫：兒童姓名：性別：出生日期：年月聯系電話：詳細住址：.本人已閱讀該疫苗接種告知書，該兒童(有、無)接種禁忌，并了解該疫苗接種相關注意事項

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