1、醫療安全不良事件報告制度及工作流程3.9.1.1 目 的3.9.1.1 規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識及時發現醫療不良事件和安全隱患分析獲取的醫療安全信息，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進適用范圍院內發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告 除外以下事件：護理安全不良事件、藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報至相關科室 在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素

2、和事件。定 義等級劃分級事件（警告事件）級事件（不良后果事件）級事件（未造成后果事件）級事件（隱患事件）級事件（警告事件非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失 級事件（不良后果事件）在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害 級事件（未造成后果事件）雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復級事件（隱患事件）由于及時發現錯誤，但未形成事實級和級事件屬于強制性報告范疇 、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點報告原則自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（

3、部門）的自愿行為。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。醫療安全（不良）事件報告制度科室內每月設立科主任接待日，接受科室內患者的意見和建議床位醫生及護士每日為患者治療時多與患者溝通，掌握其思維動態，了解患者的需要，有利于發現醫療

4、安全（不良）事件及隱患的苗子當發生醫療安全不良事件時，先安撫患者及家屬情緒，立即向科主任匯報，科主任同患者溝通，妥善處理，并向醫務科、醫療安全科匯報，醫療安全科人員負責溝通，避免矛盾激化當科主任不在或無法聯系時，當事醫生有責任主動向醫務科和醫療安全科報告醫療安全不良事件，掌握主動，以利于醫療安全不良事件的妥善解決醫生在工作中，如發現在診療行為中有違反醫療常規的診療制度，有責任向醫務科報告，及時堵住漏洞，排除隱患，避免矛盾發現醫療安全不良事件及隱患缺陷時可填寫醫療安全不良事件及隱患缺陷報告單，以書面形式報告到醫務科或醫療安全科，如遇突發事件，可以電話形式向醫務科或醫療安全科報告對于主動報告醫療安

5、全不良事件和隱患缺陷的醫務人員根據醫療安全不良事件的性質及結果，按照我院的獎懲條例進行獎勵醫療安全（不良）事件報告制度醫療安全（不良）事件報告表院領導上報醫務科或醫療安全科 提出處理意見召開院務會，決定實施意見 分管領導組織相關安全委員會討論提出重大實施意見 填寫醫療安全（不良）事件報告表重大事件一般事件醫療安全（不良）事件與隱患缺陷報告流程醫療風險防范、控制制度1在醫療活動中，醫務人員應當及時將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者。告知要力求全面準確，避免因告知不足而導致醫療糾紛，但應當避免對患者產生不利后果。2告知有口頭告知、書面告知和見證告知三種方式?？陬^告知適用于醫院診療程序等

6、一般性情況的告知；書面告知適用于有告知義務的醫療管理、患者病情、診治措施及風險告知，書面告知必須要有患方簽字；見證告知適用于醫院有告知義務但患方拒絕在書面告知文書上簽字或無患方家屬而本人也無法簽字的告知，告知時必須要有第三者在場，并簽字證明。3按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬，由其他關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或者被授權的負責人（醫務處負責人）簽字。4因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況者

7、，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者親屬簽署知情選擇書，并及時記錄。患者無近親屬或者近親屬無法簽署知情選擇書，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情選擇書。5醫務人員在各個診治環節中應當積極與患方進行溝通，并解答其咨詢，解答應當熱情友善、耐心細致、通俗易懂、表達準確，重要的溝通應當記錄在病歷中，并請其簽名。告知與溝通醫療風險防范、控制制度6手術及有創診療措施（包括各種組織器官穿刺活檢、內窺鏡和血管內的診治等），醫務人員應當將疾病的診斷、手術及麻醉方式和可能出現的風險充分告知患方，并請其簽字。7手術過程中，需要改變手術方案、麻醉方式或切除患者組織器官等，醫務人員必須征求患者（方）同意并簽字后才能

8、進行，但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性措施。8手術告知原則上由主刀醫師負責，特殊情況可以委派有相應資質的助手告知，但告知內容應當經主刀醫師審核同意。重大、疑難、多科合作、新開展手術必須由主刀醫師親自告知。9科室對非手術診治（包括藥物治療及各種物理治療、自費藥品和治療方法使用等）的醫療措施及風險要實行告知制度，取得患方同意并簽字后，方可采取診治措施。但情況危及患者生命安全時，在告知同時，可采取搶救性診治措施。10科室必須對危重、大型、疑難、復雜、高風險、毀損性、新開展的手術或操作進行術前討論，然后由主刀醫師進行第一次術前談話，填寫新技術、新項目、重大疑難手術審批表上報醫務處，醫

9、務處備案并提交業務副院長或院長批準，并由醫務處組織人員進行第二次術前行政談話后實施。醫療風險防范、控制制度1第一次接診醫師或科室為首診醫師和科室，首診醫師和科室對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2急危重患者需檢查、會診、住院或轉院，首診醫師應負責安排檢查、會診、聯系科室和轉診醫院，并聯系護送人員。3救治急危重患者，首診醫師有組織相關人員會診、收治科室等決定權，任何科室和個人應當配合，不得以任何理由推諉或拒絕。4下班前，首診醫師應將患者移交接班醫師，把患者病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。5病區實行24小時值班制，值班醫護人員應當按時交接班；急危重病患者，必須

10、做好床前交接班，病情和醫療措施交接應當詳細，交接后應當簽字并注明具體時間。6值班醫護人員負責病區患者突發情況的臨時性醫療工作，并作好急危重患者病情觀察及醫療措施的記錄。在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示上級醫師，或報告醫院總值班或醫務處。7值班醫護人員不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。8值班醫護人員在病區早交班時，應當將急危重和新入院患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師交待清楚患者病情和待處理的問題。首診負責和值班交接班醫療風險防范、控制制度1實行主任（副主任）醫師、主治醫師和住院醫師三級醫師

11、查房制度。2主任（副主任）醫師或主治醫師查房，有住院醫師和相關人員參加。主任（副主任）醫師查房每周至少1次；主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。3對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任（副主任）醫師臨時會診處置。4對新入院患者，住院醫師應立即查看患者，并在8小時內完成首次病程記錄，主治醫師應在48小時內查看患者，并提出處理意見，主任（副主任）醫師應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。三級查房醫療風險防范、控制制度1凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

12、2會診討論由科主任或主任（副主任）醫師主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。3對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。4術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加，討論情況記入病歷。5對于疑難、復雜、重大手術或病情復雜須相關科室配合的，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診。病例討論和會診醫療風險防范、控制制度6死亡病例討論，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（發生醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本科醫

13、護人員和相關人員參加，必要時請醫務處派人參加。7急診會診，可以電話或書面形式通知科主任或相關科室，在接到會診通知后，應在10分鐘內趕到。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。8科間會診，應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。9全院會診，病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。會診時由醫務處或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務處長原則上參加并作總結歸納。主管醫師應當將會診意見摘要記入病程記錄。10院外會診，邀請外院醫師會診或派本院醫師到外

14、院會診，應按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定有關規定執行。醫療風險防范、控制制度1制定危重病人管理制度，加強重點病人的管理。加強臨床科室危重病人報告制度，及時向病人家屬發放病危通知書，涉及多科室協作的危急重病人搶救，由醫務處負責組織指揮，各科室及其醫務人員必須服從安排。2搶救危重病人時，醫務人員及科室主任在積極搶救的同時及時報告醫務處或總值班。發現醫療事故或過失行為時，醫務人員和科室主任應立即積極采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。同時應及時向醫務處報告，醫務處人員接到報告后立即進行調查、核實，將情況及時向分管院長報告，并向患者通報、解釋。危重病人搶救和報告醫療風險防

15、范、控制制度認真執行醫療質量核心制度：首診負責制度；三級醫師查房制度；病歷書寫規范與管理制度；疑難病例討論制度；死亡病例討論制度；術前討論制度；醫生值班交接班制度；查對制度；會診制度等醫療質量核心制度，規范醫療執業行為。醫療風險防范、控制制度建立醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估，并提出持續改進措施。1醫療技術臨床應用實行分類、分級管理。2建立手術及有創操作分類管理及審批制度。3對手術和高風險有創操作實行醫療技術準入制度，不得開展未經審核批準的醫療技術。4對手術和高風險有創操作人員資質實行準入制度，不經批準的人員不允許從事高風險的醫療技術工作；5嚴格執行新技術新業務準入制度，堅決杜絕不經批準的新技術新業務在臨床中使用；醫療風險防范、控制制度認真執行手術安全核查、手術風險評估，為手術患者制定適宜的手術方案。護理部門要按護理工作制度實施科學的護理管理，按崗位質量控制要求進行有針對性的檢查，提高護理質量，確保護理安全。嚴格掌握藥品適應癥，做到合理檢查，合理用藥，合理治療。認真落實“設備維修保管制度”和“醫療設備儀器的安全使用措施”