1、1成人補充性腸外營養中國專家共識1成人補充性腸外營養中國專家共識2定義補充性腸外營養supplemental parenteral nutrition，SPN 是指腸內營養enteral nutrition ，EN缺乏時，局部能量和蛋白質需求由腸外營養parenteral nutrition，PN來補充的混合營養支持治療方式。2定義補充性腸外營養supplemental parent3 合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質的需求，調整氮平衡狀態，促進蛋白質合成，能有效改善患者的營養狀況，降低并發癥發生率，改善患者的臨床結局。3 合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質的需4 但目前有關SPN的給予

2、時機、劑量以及途徑等問題，國內外研究結果尚不統一，不同國家或學會對于SPN支持治療的推薦意見也不盡相同。因此，中華醫學會腸外腸內營養學分會組織專家，根據目前國際上發表的臨床研究結果及循證醫學證據，結合專家經驗，形成?成人補充性腸外營養中國專家共識?，為國內臨床營養實踐中SPN的標準化和標準化提供參考意見。4 但目前有關SPN的給予時機、劑量以及途徑5SPN的給予對象推薦1：需要營養支持治療的患者，如果EN提供的能量和蛋白質低于機體目標需要量的60時，通過SPN可增加能量及蛋白質的攝入量，滿足患者對能量和蛋白質的需求，減少或防止負氮平衡和喂養缺乏的發生，可改善患者的臨床結局。5SPN的給予對象推

3、薦1：6SPN的給予時機推薦2：NRS-20023分或NUTRIC Score5分的低營養風險患者，如果EN未能到達60目標能量及蛋白質需要量超過7 d，才啟動SPN支持治療。6SPN的給予時機推薦2：7推薦3：NRS-20025分或NUTRIC Score6分的高營養風險患者，如果EN在48 72 h內無法到達60目標能量及蛋白質需要量時，推薦早期實施SPN。7推薦3：8表1：初步篩查是否1BMI20.5嗎?（身高m;體重kg）2過去三個月內患者體重下降了嗎？3上周患者飲食攝入減少了嗎？4患者有嚴重疾病嗎?（疾病診斷）是：如果其中一個問題回答“是”，則完成表2中的篩查項目。否：如果所有問題都

4、回答“否”,則每周重復篩查1次。營養風險評估表NRS-2002床號 姓名住院號診斷入院日期8表1：初步篩查是否1BMI5%或上周食物攝取量比正常需求低25%-50%12個月內體重下降5%或BMI為18.5-20.5+一般狀況受損或上周食物攝取量比正常需求低50%-75%21個月體重下降5%（3個月內下降15%）或BMI10）3如果年齡70歲：在總分基礎上加1分營養風險評分（營養受損評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分）9表2：最終篩查營養狀態受損分值得分正常營養狀況03個月內體10VariableRangePointsAge50050-=752APACHE II15015-=283SOFA606-

5、=102# Comorbidities0-102+1Days from hospital to ICU admit0-101+1IL60-5分高營養風險營養治療有獲益ICU scoring systems10VariableRangePointsAge5005011 如何確定SPN的給予時機是當今臨床營養領域爭論和關注的熱點。不同國際營養學會指南在SPN時機的推薦意見上也不一致。歐洲營養學會ESPEN指南推薦，實施EN 2 3 d仍未能到達目標量時，應在24 48 h啟動SPN。但是，美國胃腸病學會、美國腸外與腸內營養學會和美國危重癥學會ASPEN/SCCM指南推薦意見卻認為，無論營養風險上下

6、，EN提供的能量和蛋白質無法到達目標需要量的60時，第1周內也暫不使用SPN，而是在1周之后再應用SPN。11 如何確定SPN的給予時機是當今臨床營養12 2021年Casaer等發表的EPaNIC研究顯示，對EN供給缺乏的患者，入ICU第8天后給予SPN比在第3天前給予SPN能使更多的患者成功從ICU轉出，同時延遲SPN組的住院時間、感染發生率、器官衰竭和住院費用等較早期SPN組均降低。 但是，由于該項研究在設計上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結果的客觀性，受到了不少的挑戰和質疑。12 2021年Casaer等發表的EPaN13 隨后歐洲命名為TICACOS的研究，運用間接測熱法實際測定患者

7、的能量消耗值，并以此作為機體能量目標需要量標準個體化指導患者的能量供給，實現早期到達機體能量需要的目標量；該方法與指南推薦的25 kcalkg-1d-1相比較，前者住院病死率呈現下降趨勢，但同時感染發生率增加，機械通氣時間延長。13 隨后歐洲命名為TICACOS的研究，運用14Heidegger等的多中心臨床研究顯示，對ICU內單純給予EN不能到達預期營養目標的患者，在第4 8天給予SPN支持，期間持續評價患者的胃腸功能，根據胃腸功能恢復的情況逐步增加EN量，至第9天到達完全EN。結果顯示，與單純EN組相比，SPN組患者的營養供給量在第4天即可接近100的目標需要量，且院內感染率顯著降低，臨床

8、預后明顯改善。14Heidegger等的多中心臨床研究顯示，對ICU內單純15該研究設計更嚴謹，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間接測熱法實際測定研究者的能量消耗值作指導，嚴格控制和優化能量及蛋白質的供給，SPN是從第4天開始補充，由此防止了早期過度喂養和PN相關的高血糖等不利影響，使SPN的療效得到了優化。15該研究設計更嚴謹，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間16然而，最近一項針對SPN補充時機的系統評價納入了4項隨機對照研究和兩項前瞻性研究，綜合分析后顯示，早期SPN較延遲SPN在并發癥發生率和死亡率上無明顯優勢，同時考慮到腸外營養費用較高等問題，不推薦早期實施SPN。16然而，

9、最近一項針對SPN補充時機的系統評價納入了4項隨機17事實上，營養支持治療的療效與疾病的嚴重程度、機體的營養狀況以及代謝變化密切相關。營養風險越高，早期給予目標需要量的能量和蛋白質，患者的臨床結局越能得到明顯改善；而營養風險較低，機體對能量和蛋白質缺乏的耐受程度較高，給予充足的營養支持治療效果并不顯著，可給予暫時性的允許性低熱卡營養支持治療。臨床上，由于每個患者的疾病類型和嚴重程度不同，營養風險的大小也各不相同，特別是重癥患者的異質性較大，這可能是導致目前有關SPN給予時機的研究結果不一致的主要原因。17事實上，營養支持治療的療效與疾病的嚴重程度、機體的營養狀18因此，準確的評估營養風險對于指

10、導何時實施SPN支持治療具有重要意義。NRS-2002和NUTRIC Score評分是目前常用且較為理想的營養風險評估工具。18因此，準確的評估營養風險對于指導何時實施SPN支持治療具19 一項前瞻性的研究結果顯示，NRS-20025分的高營養風險患者，通過合理的營養支持治療，感染和非感染性并發癥發生率以及總并發癥發生率均顯著降低。而NRS-2002為3 4分，特別是NRS-2002在3分以下的低營養風險患者，營養支持與患者的臨床結局無明顯關系。19 一項前瞻性的研究結果顯示，NRS-2020NUTRIC評分年齡、APACHE 評分、SOFA評分、合并癥數量、入ICU前住院時間及白介素-6水平

11、不僅與機械通氣時間和28 d病死率等預后指標相關，還與營養支持的療效密切相關，通過NUTRIC評分能篩選出從營養支持治療中獲益的重癥患者。NUTRIC評分6分患者對營養支持的依賴性要高于0 5分的重癥患者，其營養支持療效也明顯優于0 5分患者；隨著熱卡及蛋白質攝入量接近目標量，NUTRIC評分6分的高營養風險患者的預后明顯改善，而NUTRIC 0 5分的低營養風險患者的預后那么無明顯改善。20NUTRIC評分年齡、APACHE 評分、SOFA評21 因此我們認為，合理的SPN給予時機應根據患者的營養風險大小而決定。對于NRS5分或NUTRIC6分的高風險患者，如果EN在48 72 h內無法到達

12、目標能量及蛋白質需要量的60時，推薦早期給予SPN支持治療，可以取得較理想的療效。而對于NRS3分或NUTRIC5分的低營養風險患者，如果EN未能到達目標熱卡及蛋白質需要量的60超過7 d時，才啟動SPN支持治療。當然，對于那些腸道功能衰竭或障礙患者，無法通過EN進行營養支持者，那么應盡早實施PN，其不屬于SPN范疇。21 因此我們認為，合理的SPN給予時機應根222021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養支持療法提供與評定指南腸外營養時機 G1-我們對于低營養風險患者例如NRS-20023或者NUTRIC評分 5，在入ICU7天內如果無法保證自主進食同時早期腸內營養不可行，需要使用腸外

13、營養證據質量很低。G2-根據專家共識，對于高營養風險患者例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6，或者嚴重的營養不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內營養，我們建議盡早啟動腸外營養。G3-我們建議，無論是高營養風險還是低營養風險患者，如果7-10后通過腸內途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質需求，那么需要補充腸外營養。在危重癥患者中，一些腸內營養無法改善結局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養。222021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養支持23SPN的給予劑量推薦4：應采用間接測熱法測定機體實際能量需要量以指導SPN的實施，補充EN的缺乏，共同到達機體能量

14、和蛋白質的實際需要量。SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復時，在逐步增加EN量的同時應逐漸減少SPN的用量，并努力恢復到口服飲食。23SPN的給予劑量推薦4：24 如何針對機體的代謝狀態，提供適宜的營養底物，維持細胞、組織代謝及器官的結構和功能，是臨床營養支持治療的重要目標。臨床實踐中，由于創傷、感染和手術等因素，機體的代謝改變不盡相同，能量及營養底物的需求也處于動態變化之中。因此，機體對營養物質的需要量應根據不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機體重要器官功能情況而定。目前，合理的SPN劑量尚無確切證據，現有的臨床研究資料大多數是以SPN的給予劑量彌補EN的缺乏，共同到達機體實際的能量及蛋白質

15、的需要量為原那么。盡管如此，臨床結局也不盡相同，這可能與不同研究采用不同的能量測算方法有關。24 如何針對機體的代謝狀態，提供適宜的營養25營養評估 A1-根據專家共識，我們建議對所有入ICU的患者，如果預期自主攝食缺乏時，進行營養風險的評估例如NRS-2002，NUTRIC評分。營養風險高的患者從早期腸內營養治療中獲益的可能性最大。A2-根據專家共識，我們建議營養評估包括對根底疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統的營養指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監護中沒有得到驗證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。A

16、3b-根據專家共識，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發表的預測公式或者簡單的基于體重的公式25-30kcal/kg/天來估計熱量需求。A4-根據專家共識，我們建議對蛋白的攝入量進行連續評估。 2021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養支持療法提供與評定指南25營養評估 2021+SCCMASPEN指南成人重癥患26 目前，臨床上常根據體質量并應用各種能量公式來計算患者能量和蛋白質的需要量，但這些方法計算患者的能量需求并不能準確地反映患者的實際狀況，如許多患者盡管體質量偏低，但由于創傷、感染或機械輔助通氣等因素，機體對能量的需求較高，導致實際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此，需要

17、準確地測定患者實際能量消耗來評估機體的實際目標需要量，防止喂養缺乏或過度喂養。26 目前，臨床上常根據體質量并應用各種能量27 研究顯示，根據Harris-Benedict公式計算出的能量需求進行營養支持，75患者會出現喂養缺乏或過度喂養。Singer等研究顯示，通過對患者定期進行間接能量代謝測定，制訂動態且個體化的營養目標，SPN能顯著降低病死率，改善患者預后。因此，目前大多數學者和主要營養學會的指南均推薦采用間接測熱法測定患者實際的能量消耗值，作為機體能量目標需要量的依據。對于無法實際測定患者能量消耗時，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標量為25 kcalkg-1d-1，這是實施SPN的關鍵。大

18、量的臨床研究顯示，SPN支持的供給量應補充EN的缺乏，危重患者能量攝入量至少要到達機體能量和蛋白質實際需要量的80% 85以上，才能獲得理想的臨床結局。27 研究顯示，根據Harris-Bene28 適宜的蛋白質供給對患者預后同樣起著十分重要作用。在提供足夠能量的前提下，適當的氮補充可起到糾正負氮平衡、修復損傷的組織及合成蛋白質的作用。Weijs等報道，相較于單純提供目標需要量的能量，當熱卡和蛋白質均到達機體的目標需要量時，可明顯降低患者的死亡風險。需要機械通氣的非膿毒癥患者在無過度喂養時，蛋白質攝入量越高病死率越低；當蛋白質攝入量大于1.2 g/kg時，病死率顯著降低。近年來越來越多的研究顯

19、示，蛋白質的供給量是臨床營養支持療效及臨床結局的獨立因素。許多國家的營養學會在指南中推薦的蛋白質攝入量為1.2 2.0 gkg-1d-1。而燒傷或多發傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質來滿足機體的代謝需要，才能更好地發揮臨床營養支持的療效。28 適宜的蛋白質供給對患者預后同樣起著十分29需要注意的是，SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復時，應逐步增加EN的量，同時逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。目前，營養支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯合EN的方式轉變。該模式既克服了PN和EN單一應用的缺點，又保存了PN和EN的優點，使患者的營養支持更合理化，從而提高臨床營養支持治療的效果。2

20、9需要注意的是，SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復時，302021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養支持療法提供與評定指南當腸外營養有指征時，使腸外營養的成效最大化 H1-根據專家共識，我們建議使用方案以及營養支持小組協助制定策略使腸外營養的成效到達最大化，同時減少腸外營養相關的風險。H2-我們建議在當適宜的人群營養高風險患者或者嚴重營養不良的患者需要腸外營養時，在剛入ICU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養20kcal/kg/天或者預計熱量需求的80%，同時供給充足的蛋白質天證據質量低。H3a-我們建議在危重癥患者開始使用腸外營養一周內，應不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在

21、必須脂肪酸的缺乏，最多了補充100g/周，分成2次補充證據質量很低。H3b-其他靜脈用脂肪乳劑中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油，較豆油類脂肪乳劑可能對結局有益；但是在目前我們還無法做出推薦，因為在美國缺乏此類脂肪乳劑。當這些脂肪乳劑可獲得時，根據專家共識，我們建議當危重癥患者需要使用腸外營養時，可以考慮使用。302021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養支持31SPN的配方成分推薦5：SPN的配方應根據機體代謝特點及EN的實施效果而定，結合EN的攝入量來計算SPN所需的能量及蛋白質供給量。SPN應盡可能給予足量的所有必需的營養物質以滿足機體代謝需要，采用全合一方式將各種營養物質混合后輸注。31

22、SPN的配方成分推薦5：32PN供給的營養素應該根據患者實際的代謝需要準確、合理地給予。SPN供給的營養底物應該盡可能完整，即應該盡可能給予足量的所有必需的營養物質。不同與全腸外營養，SPN實施目的是為了彌補EN缺乏的能量及蛋白質需求，故SPN的配方首先需要結合EN的使用量來計算SPN中所需的能量、蛋白質及其他營養素的供給量，然后制訂和選擇其合理的配方。32PN供給的營養素應該根據患者實際的代謝需要準確、合理地給33PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質及微量元素等根本營養素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養物質，維持機體代謝及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物質

23、，應占總非蛋白熱卡的60% 75%。值得注意的是，重癥患者普遍存在應激性高血糖，這與嚴重應激狀態時葡萄糖氧化受限、糖異生增強及外周組織胰島素抵抗密切相關。此時，如過量的葡萄糖攝入勢必會增加已存在的高血糖，加重代謝紊亂及臟器功能損害，從而影響患者預后。33PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解34因此，重癥患者實施SPN時應防止葡萄糖攝入過量，葡萄糖輸注速率應控制在2 2.5 mgkg-1min-1，同時應配合應用胰島素控制血糖。脂肪乳劑是腸外營養理想的供能物質，可提供25% 40的非蛋白熱卡嚴重高脂血癥患者除外。由于傳統的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過高而抗氧化物質含量較低，在創傷、感染等高代謝狀態時其會抑制淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞的增殖和活性，導致機體免疫功能受損，增加脂質過氧化產生，影響炎性調節反響。臨床研究說明，中長鏈脂肪乳劑、含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應激、下調炎性反響及維護臟器功能等方面要優于傳統的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑，因而是更理想的能源物質。34因此，重癥患者實施SPN時應防止葡萄糖攝入過量，葡萄糖輸35適當的蛋白質補充可有效減輕負氮平衡，修復損傷的組織，維持機體瘦組織群，從而改善臨床結局。氨基