1、 病例特點：男性，58歲，反復呼吸困難2年，加重伴雙下肢重度水腫3個月2年前出現輕度活動后呼吸困難，夜間陣發性端坐呼吸，間斷踝部水腫。此后癥狀逐漸加重，間斷服用氫氯噻嗪治療。近3月持續端坐入睡，體重增加8，夜尿（2-3次/夜），雙下肢重度水腫。 病例特點：既往史與家族史：高血壓史10年，自服普萘洛爾和氫氯噻嗪治療效果欠佳。胃潰瘍病史4年。慢性關節炎史。有糖尿病家族史。無過敏史。既往史與家族史：體格檢查：160/100，脈搏100次/分，呼吸頻率28次/分。體重78。口唇發紺，頸靜脈怒張。胸部檢查可聞及吸氣相濕啰音和雙側干啰音。最強搏動點位于第六肋間，距正中線12，心律齊，可聞及舒張早期奔馬律。

2、肝大，可觸及，輕觸痛，肝頸靜脈回流征陽性。四肢凹陷性水腫。 體格檢查：160/100，脈搏100次/分，呼吸頻率28次/實驗室檢查：血、尿常規正常 132 ； K 3.2 ； 98；二氧化碳 30 ； 1.5 ；空腹血糖 6.2 尿酸 420 ； 24 ；血肌酐 116 谷丙轉氨酶 100N端腦鈉素前體 5600 實驗室檢查：血、尿常規正常輔助檢查：胸片提示雙側少量胸腔積液，心臟擴大。心電圖左室面高電壓，未見缺血樣改變。超聲心動圖測量左室舒張末期內徑59，射血分數為40%。 輔助檢查：胸片提示雙側少量胸腔積液，心臟擴大。目前用藥：氫氯噻嗪片 12.5 美托洛爾片 25 法莫替丁片 20 培哚普

3、利 4 目前用藥：氫氯噻嗪片 12.5分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況藥物治療原則目前用藥方案存在的問題用藥監護計劃分析疾病的診斷（病因、分期、分級、分層），伴隨臨床狀況什么是心衰傳統的定義為在循環血量與血管舒縮功能正常時，由于心臟作功不正常而使心排血量不足以滿足全身代謝對血流的需要，而出現的臨床綜合癥。表現為靜脈系統淤血和動脈系統供血不足。什么是心衰傳統的定義為在循環血量與血管舒縮功能正常時，由于心如何診斷心衰提示心衰的癥狀和體征、胸部X片、正常心衰不大可能異常初步診斷心衰心超聲或其他影像學正常心衰不大可能異常診斷心衰確定評估心衰的病因、程度、誘因和心衰類型其他診斷手段

4、如冠造如何診斷心衰提示心衰的癥狀和體征、胸部X片、正常心衰不大可能診斷心衰及其原因診斷心衰提示其他診斷或附加診斷必備支持反對提示心衰的癥狀（缺乏癥狀）提示心衰的體征+（缺乏體征）心超：心功能不全（如缺乏）抗心衰治療反應（反應良好）（無反應）（如正常）胸部X線+（肺淤血或心影大）+（如正常）肺部疾病（其他X表現）+（如升高）（如正常）心輸出量（靜息時減少）（正常）壓（靜息時升高）（未治療時正常）血常規貧血、繼發性多紅癥血生化和尿常規腎衰/ 肝衰/ 糖尿病甲狀腺功能甲亢/ 甲減肺功能測定肺部疾病冠造冠心、心肌缺血診斷心衰及其原因診斷心衰提示其他診斷必備支持反對提示心衰的癥心衰類型收縮性心衰：40%

5、舒張性心衰：40-45%（無明顯二閉）舒張功能不全證據（多普勒超聲） 1、輕度：0.8（55歲） 1.0（55歲） （E峰減速時間）240 2、中度： 1.0 （假性正常化） 240 1.5 或者瓦氏動作時逆轉為 1.0 3、嚴重： 1.5 160 1.5 時限A峰時限 5.0 心衰類型收縮性心衰：40%心功能分級心功能分級級：體力活動不受限，日常活動不引起過度乏力、呼吸困難或心悸級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日常活動即引起乏力、呼吸困難或心悸級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常活動即引起上述癥狀。級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰癥狀。體力活動加劇。心功能分級心功能分級該

6、患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況高血壓高血壓性心臟病 全心衰竭，心功能級胃潰瘍慢性關節炎該患者的臨床診斷及伴隨臨床狀況高血壓診斷要點有高血壓史10年，控制不好。高心病：有高血壓史10年，左心擴大。胃潰瘍（既往史）慢性關節炎（既往史）診斷要點有高血壓史10年，控制不好。全心衰：（1）有病因（高血壓10年，控制不好）（2）左心衰癥狀、體征：呼吸困難（活動后、夜間陣發、端坐呼吸）、發紺、心動過速、呼吸急促、肺部濕、干羅音、左心擴大。（3）右心衰的癥狀、體征：水腫（踝水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加8）、胸水、肝大、肝頸征+（4）其他： 59， ；射血分數為3040%； 5600。全心衰：（1）有

7、病因（高血壓10年，控制不好）伴隨臨床狀況電解質：低鉀、低鈉、高鎂高尿酸血癥、氮質血癥（腎功能不全）轉氨酶高（肝功能不全）伴隨臨床狀況電解質：低鉀、低鈉、高鎂I 心臟移植,輔助裝置多巴酚丁胺,硝普鈉,血管擴張劑利尿劑地高辛阻滯劑抑制劑心力衰竭的規范化治療I 藥物治療原則藥物治療原則從改善血流動力學角度，藥物治療原則強心利尿擴血管改善心衰癥狀，但不能改善預后從改善血流動力學角度，藥物治療原則強心對心衰的新認識目前認為時神經內分泌已被激活，從而加劇心室重塑和促進惡化。因而，的任何治療措施不應僅僅糾正血液動力學紊亂，還應有干預神經內分泌的作用，從而減輕心肌損害，延緩的進展。()、 受體阻滯劑、醛固酮

8、拮抗劑對心衰的新認識目前認為時神經內分泌已被激活，從而加劇心室重塑 心力衰竭的應用要點全部收縮性心力衰竭患者必須應用抑制劑,包括無癥狀性心力衰竭225.2(3)。(3)高血鉀癥(5.5)。(4)低血壓(收縮壓90)，低血壓患者需經其他處理,待血液動力學穩定后再決定是否應用抑制劑。 心力衰竭的應用要點抑制劑禁忌證或須慎用的情況:對抑制劑曾有抑制劑的劑量必須從極小劑量開始,如能耐受則每隔37d劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化,起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后12周內應監測腎功能和血鉀,以后定期復查。抑制劑的目標劑量或最大耐受量不根據患者治療反應來決定,只要患者能耐受,可一直增加

9、到最大耐受量,一旦達到最大耐受量后,即可長期維持應用。抑制劑的劑量必須從極小劑量開始,如能耐受則每隔37d劑量加 所有慢性、病情穩定的心力衰竭患者沒有禁忌證（有癥狀的低血壓或心動過緩、哮喘） 比索洛爾、卡維地洛、美托洛爾 主要目的是降低死亡率和減少心血管病住院率部分患者可獲癥狀改善 . J 2004, 25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實用指南（1） . J 2004, 25(15):13 體檢沒有液體潴留的證據（適當使用利尿劑）首先使用抑制劑（若無禁忌證）患者病情穩定（住院患者或門診患者）心功能級或嚴重心力衰竭患者應請專家會診避免維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、非甾體抗炎

10、藥 小劑量開始，緩慢上調（至少每隔兩周將劑量加倍）爭取達到目標劑量，或能夠耐受的最大劑量 . J 2004, 25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實用指南（2） . J 2004, 25(15):13 監測心力衰竭癥狀、體液潴留、低血壓和心動過緩的證據指導患者每日稱體重，體重增加時增加利尿劑用量 只有在其他措施不能控制癥狀時才考慮減量或停用-阻滯劑患者癥狀穩定后，總是應該考慮再用-阻滯劑或上調劑量需要時請專家會診 . J 2004, 25(15):1341-1362-阻滯劑治療心力衰竭實用指南（3） . J 2004, 25(15):134國外學者對慢性心衰使用阻滯劑的5點意見

11、參考：哪種病人適用？任何原因引起的擴張型心肌病，左室射血分數90次/分，心衰癥狀2年。哪種病人不大可能受益？肺主壓升高，低血壓，心臟指數70歲）或腎功能不全者減量。2、應與利尿劑、和/或阻滯劑合用。磷酸二酯酶抑制劑：如米力農等。目前認為療效有限，長期應用效果不肯定，且會增加室性心律失常的出現，故僅適用于常規治療無效的重癥心衰患者短期靜脈給藥。 磷酸二酯酶抑制劑：靜滴硝普鈉或硝酸甘油靜滴硝普鈉能降低心臟的前后負荷，尤其在心衰發展迅速（如急性左心衰，并在血壓升高者效果更佳)，連續用一周藥查血清濃度，腎功能不全者慎用。硝酸甘油以降低前負荷為主，伴有擴張冠狀動脈，緩解心絞痛作用，心肌缺血心絞痛合并心衰

12、時應用效果好。注意耐藥。靜滴硝普鈉或硝酸甘油心衰常用藥物評價癥狀緩解生存評價使用時機急性失代償（肺濕羅音、水腫）病情穩定（）利尿劑無（-級）洋地黃中性 （-級）+（長期使用后）延長 （-級）+（長期使用后）延長 （-級）螺內酯+（長期使用后）延長 （-級）+（長期使用后）？ （ 或 不能用時,-級）多巴酚丁胺、米力農縮短 等待移植者（b級）心衰常用藥物評價癥狀生存使用時機急性失代償病情穩定利尿劑無該患者藥物治療原則 （沒有禁忌癥，應該使用）受體阻滯劑（可暫不使用，先把水腫和心衰癥狀處理好再用）速尿（以每日體重能降0.51為宜，如口服效差可靜脈，并可加小量多巴胺）洋地黃安體舒通補鉀暫不用多巴胺及硝普納等，如心衰惡化，可考慮使用該患者藥物治療原則 （沒有禁忌