1、 急腹癥的診斷思維程序急腹癥的診斷臨床思維講座1急腹癥的診斷思維程序急腹癥的診斷臨床思維講座1病歷討論患者:陳XX ,男,60歲,入院時間:2014 -3-16主訴:突發上腹部劇痛4小時現病史:患者入院當日晨6小時飲早茶后出現上腹部刀割樣疼痛,疼痛呈持續行,繼而彌漫至全腹疼痛,疼痛較劇烈,伴汗出,無惡心嘔吐,無發熱,無腹瀉等,8時許來我院急診就診,疼痛無明顯緩解既往無重大病史,無藥物過敏個人史:嗜酒30余年,每日高度白酒約半斤左右,吸煙史多年,30支/天.急腹癥的診斷臨床思維講座2病歷討論患者:陳XX ,男,60歲,入院時間:2014 -3查體:腹平,腹式呼吸減弱,板狀腹,全腹壓痛反跳痛明顯,

2、以上腹部劍突下及右下腹明顯.肝脾未觸及,腸鳴音消失,移動性濁音-.雙腎區未見異常.急腹癥的診斷臨床思維講座3查體:腹平,腹式呼吸減弱,板狀腹,全腹壓痛反跳痛明顯,以上腹腹部解剖急腹癥的診斷臨床思維講座4腹部解剖急腹癥的診斷臨床思維講座4腹部解剖急腹癥的診斷臨床思維講座5腹部解剖急腹癥的診斷臨床思維講座5急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現的臨床急診情況特點：發病急、進展快、變化多、病情重。范疇：內外婦神經科及諸多全身疾病均可引起。外科主要包括：急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染與膽石癥，膽道蛔蟲癥及急性胰腺炎急腹癥的定義，特點及范疇急腹癥的診斷臨床思維講座6急腹癥是一類以急性腹痛

3、為突出表現的臨床急診情況急腹癥的定義，按學科分類（四類） 內科急腹癥外科急腹癥 婦產科急腹癥 兒科急腹癥急腹癥的診斷臨床思維講座7按學科分類（四類） 內科急腹癥急腹癥的診斷臨床思維講座72按病變性質分類（六類）炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）急腹癥的診斷臨床思維講座82按病變性質分類（六類）炎癥性急腹癥急腹癥的診斷臨床思維講急性腹痛的發生機制腹內臟器的感覺刺激通過自主神經傳入纖維傳入中樞神經系統。腹壁及壁層腹膜的感覺是通過軀體神經傳入，和體表的感覺是一樣的。急腹癥的診斷臨床思維講座9急性腹痛的發生機制腹

4、內臟器的感覺刺激通過自主神經傳入纖維傳入三腹痛的分類與臨床特點腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。急腹癥的診斷臨床思維講座10三腹痛的分類與臨床特點腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化1按神經支配、傳導途徑分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經受刺激內臟性腹痛：內臟神經受刺激,感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發生病變時常在體表的一定區域產生感覺過敏或疼痛，這種現象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區稱為海德氏帶（Heads Zones）。急腹癥的診斷臨床思維講座111按神經支配、傳導途徑分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛

5、、體軀體性腹痛的特點痛閾較低、痛覺敏感疼痛常伴有腹膜刺激癥定位明確植物神經反射缺如或少見 體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。急腹癥的診斷臨床思維講座12軀體性腹痛的特點痛閾較低、痛覺敏感急腹癥的診斷臨床思維講座內臟性腹痛的特點：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質和程度與臟器結構有關疼痛部位與臟器胚胎起源有關常伴有植物神經反射, 體格檢查特點為壓痛或深壓痛。急腹癥的診斷臨床思維講座13內臟性腹痛的特點：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 2按引起的病變部位不同分為：真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）急腹癥的診斷臨

6、床思維講座142按引起的病變部位不同分為：真性腹痛（腹部本身臟器病變引起3按疼痛的性質和主觀感覺分為陣發性腹痛持續性腹痛持續性伴陣發性加重腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛脹痛 鈍痛（隱痛）急腹癥的診斷臨床思維講座153按疼痛的性質和主觀感覺分為陣發性腹痛急腹癥的診斷臨床思維急腹癥診斷資料的收集急腹癥患者的所有診斷資料，必須在有限的時間內完成。危急病例，在診斷資料收集的同時，尚需進行必要的應急治療 急腹癥的診斷臨床思維講座16急腹癥診斷資料的收集急腹癥患者的所有診斷資料，必須在有限的時急性腹痛的現病史開始腹痛到就診的準確時間：應以小時計。輕-重-炎癥突然發生，迅速惡

7、化：臟器破裂，穿孔，梗阻，絞窄，扭轉等腹痛開始的部位和以后部位的變化。部位基本反應了病變的部位先局部后全腹（如穿孔）轉移性腹痛牽涉痛腹腔以外的疾病引起的腹痛急腹癥的診斷臨床思維講座17急性腹痛的現病史開始腹痛到就診的準確時間：應以小時計。急腹癥病史采集做到簡潔迅速、真實全面。應著重了解以下7個方面的情況：發病情況、腹痛的性質、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的轉移和放射痛、腹痛時伴隨的癥狀及其他情況。 急腹癥的診斷臨床思維講座18病史采集做到簡潔迅速、真實全面。應著重了解以下7個方面的情況急性腹痛的現病史腹痛性質的變化：反應病變的類型。陣發性絞痛是空腔臟器痙攣或梗阻的表現。持續性痛多為內臟炎癥性疼

8、痛，缺血時為持續性疼痛，持續性疼痛伴陣發性加劇，說明缺血與梗阻同時存在及臟器由梗阻變為絞窄。影響腹痛的因素：空腔臟器痙攣性疼痛常喜輾轉翻身，或按摩腹部，甚至放置熱水袋以減輕疼痛，而炎性疼痛則上述動作反而加重，急性闌尾炎時病人常有便意，便后不緩解，急性胃腸炎則便后輕松。急腹癥的診斷臨床思維講座19急性腹痛的現病史腹痛性質的變化：反應病變的類型。急腹癥的診斷腹痛的伴隨癥狀消化道癥狀：惡心嘔吐，食欲不振，腹脹，腹瀉，肛門停止排氣排便其它伴隨癥狀：發熱、貧血、黃疸、尿頻尿急尿痛急腹癥的診斷臨床思維講座20腹痛的伴隨癥狀消化道癥狀：急腹癥的診斷臨床思維講座20飲食活動驅蟲不當腹痛誘因：急腹癥的診斷臨床思

9、維講座21飲食腹痛誘因：急腹癥的診斷臨床思維講座21月經史女性宮外孕及黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，急性盆腔炎急腹癥的診斷臨床思維講座22月經史女性宮外孕及黃體破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，急性盆腔炎急腹癥既往史以往病史及手術史急腹癥的診斷臨床思維講座23既往史以往病史及手術史急腹癥的診斷臨床思維講座23體格檢查急腹癥的診斷臨床思維講座24體格檢查急腹癥的診斷臨床思維講座241）全身狀況神志表情，體位生命體征急腹癥的診斷臨床思維講座251）全身狀況神志急腹癥的診斷臨床思維講座252）腹部體征望：手術疤痕，腹型是否對稱，腹式呼吸是否存在，有無胃腸蠕動波，腹股溝區有無腫物或疝，臍周有無靜脈曲張，有無出血點或斑

10、急腹癥的診斷臨床思維講座262）腹部體征望：手術疤痕，腹型是否對稱，腹式呼吸是否存在，有急腹癥的診斷臨床思維講座27急腹癥的診斷臨床思維講座27急腹癥的診斷臨床思維講座28急腹癥的診斷臨床思維講座28急腹癥的診斷臨床思維講座29急腹癥的診斷臨床思維講座29急腹癥的診斷臨床思維講座30急腹癥的診斷臨床思維講座30急腹癥的診斷臨床思維講座31急腹癥的診斷臨床思維講座31腹部體征觸：腹膜刺激癥（壓痛，反跳痛，肌緊張）壓痛最顯著部位往往是病變部位。肌緊張是重要體征，有無肝脾腫大及有無包塊。急腹癥的診斷臨床思維講座32腹部體征觸：腹膜刺激癥（壓痛，反跳痛，肌緊張）壓痛最顯著部位腹部體征叩：重點是肝濁音界

11、是否消失，有無移濁，及叩痛最明顯的部位。急腹癥的診斷臨床思維講座33腹部體征叩：重點是肝濁音界是否消失，有無移濁，及叩痛最明顯的腹部體征聽：部位，重點是腸鳴音有無，音調，及頻率急腹癥的診斷臨床思維講座34腹部體征聽：部位，重點是腸鳴音有無，音調，及頻率急腹癥的診斷直腸指檢肛門是否松馳，直腸溫度，有無腫物，觸痛，指套有無血跡和粘液急腹癥的診斷臨床思維講座35直腸指檢肛門是否松馳，直腸溫度，有無腫物，觸痛，指套有無血跡輔助檢查急腹癥的診斷臨床思維講座36輔助檢查急腹癥的診斷臨床思維講座36實驗室檢查：血：尿檢查急腹癥的診斷臨床思維講座37實驗室檢查：血：急腹癥的診斷臨床思維講座37X線檢查膈下游離

12、氣體，液氣平面，結石影，鋇灌腸急腹癥的診斷臨床思維講座38X線檢查膈下游離氣體，急腹癥的診斷臨床思維講座38急腹癥的診斷臨床思維講座39急腹癥的診斷臨床思維講座39急腹癥的診斷臨床思維講座40急腹癥的診斷臨床思維講座40急腹癥的診斷臨床思維講座41急腹癥的診斷臨床思維講座41急腹癥的診斷臨床思維講座42急腹癥的診斷臨床思維講座42急腹癥的診斷臨床思維講座43急腹癥的診斷臨床思維講座43急腹癥的診斷臨床思維講座44急腹癥的診斷臨床思維講座44B型超聲檢查：主要針對實質性臟器肝脾腎有無腹水有無腸管積氣積液腹腔內有無包塊急腹癥的診斷臨床思維講座45B型超聲檢查：主要針對實質性臟器肝脾腎急腹癥的診斷臨

13、床思維講急腹癥的診斷臨床思維講座46急腹癥的診斷臨床思維講座46CT：急腹癥的診斷臨床思維講座47CT：急腹癥的診斷臨床思維講座47急腹癥的診斷臨床思維講座48急腹癥的診斷臨床思維講座48急腹癥的診斷臨床思維講座49急腹癥的診斷臨床思維講座49急腹癥的診斷臨床思維講座50急腹癥的診斷臨床思維講座50急腹癥的診斷臨床思維講座51急腹癥的診斷臨床思維講座51胰膽管造影急腹癥的診斷臨床思維講座52胰膽管造影急腹癥的診斷臨床思維講座52急腹癥的診斷臨床思維講座53急腹癥的診斷臨床思維講座53急腹癥的診斷臨床思維講座54急腹癥的診斷臨床思維講座54急腹癥的診斷臨床思維講座55急腹癥的診斷臨床思維講座55

14、內鏡胃鏡或腸鏡可以發現胃腸內的病變如潰瘍、腫瘤、出血等。急腹癥的診斷臨床思維講座56內鏡胃鏡或腸鏡可以發現胃腸內的病變如潰瘍、腫瘤、出血等。急腹內窺鏡檢查最直觀的方法之一急腹癥的診斷臨床思維講座57內窺鏡檢查最直觀的方法之一急腹癥的診斷臨床思維講座57急腹癥的診斷臨床思維講座58急腹癥的診斷臨床思維講座58急腹癥的診斷臨床思維講座59急腹癥的診斷臨床思維講座59動脈造影主要針對出血性疾病，通過造影可以發現出血的部位。出血原因可以是腫瘤，潰瘍或者靜脈曲張等。急腹癥的診斷臨床思維講座60動脈造影主要針對出血性疾病，通過造影可以發現出血的部位。急腹腹腔穿刺有腹腔積液時腹部閉合性外傷急腹癥的診斷臨床思

15、維講座61腹腔穿刺有腹腔積液時急腹癥的診斷臨床思維講座61急腹癥的鑒別診斷程序急腹癥的診斷臨床思維講座62急腹癥的鑒別診斷程序急腹癥的診斷臨床思維講座62診斷和鑒別診斷本病例的診斷和鑒別診斷？急腹癥的診斷臨床思維講座63診斷和鑒別診斷本病例的診斷和鑒別診斷？急腹癥的診斷臨床思維講一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛胸部疾?。喝绱笕~性肺炎，或胸膜炎，急性心肌梗塞或心肌炎，全身性疾病：較罕見。如尿毒癥，糖尿病危象，白血病，貧血危象，多發性結節性動脈炎，鉛中毒，老鼠藥中毒，脫毛劑中毒（含鉈）神經系統疾?。杭顾杞Y核危象，癔病性腹痛急腹癥的診斷臨床思維講座64一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛胸部疾?。喝绱笕~

16、性肺炎，或胸二、是否是內科急腹癥急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結炎腹型紫癜急性非特異性盲腸炎腸蛔蟲癥原發性腹膜炎潰瘍性結腸炎急腹癥的診斷臨床思維講座65二、是否是內科急腹癥急性胃腸炎潰瘍性結腸炎急腹癥的診斷臨床思三、是否是婦科急腹癥卵巢卵泡或黃體破裂宮外孕急性盆腔炎卵巢囊腫蒂扭轉急腹癥的診斷臨床思維講座66三、是否是婦科急腹癥卵巢卵泡或黃體破裂急腹癥的診斷臨床思維講腹癥婦科急腹癥1(一)異位妊娠1.輸卵管妊娠2.輸卵管間質部妊娠3.宮頸妊娠4.卵巢妊娠5.腹腔妊娠6.闊韌帶妊娠 7.殘角子宮妊娠 8.重復異位妊娠 9.宮內宮外復合妊娠10.輔助生育技術后異位妊娠11.其他急腹癥的診斷臨床思維講座67

17、腹癥婦科急腹癥1(一)異位妊娠 7.殘角子宮妊娠急腹癥的診斷腹癥婦科急腹癥2(二)卵巢破裂1.卵巢黃體囊腫破裂2.卵巢巧克力囊腫破裂3.卵巢腫瘤破裂(三)卵巢、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(四)出血性輸卵管炎(五)子宮或子宮肌瘤扭轉(六)子宮肌瘤紅色變性(七)非產科因素的子宮破裂(八)盆腔膿腫急腹癥的診斷臨床思維講座68腹癥婦科急腹癥2(二)卵巢破裂急腹癥的診斷臨床思維講座68四、外科急腹癥的鑒別診斷外科急腹癥約30多種，最常見的為急性闌尾炎，急性腸梗阻，急性膽囊炎或膽管炎，潰瘍病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。大致分為以下四類急腹癥的診斷臨床思維講座69四、外科急腹癥的鑒別診斷外科急腹癥約30多種

18、，最常見的為急性1。感染和炎癥最常見，多為細菌感染，或消化液刺激引起的化學性炎癥，積血也可引起炎癥急性闌尾炎，膽道急性感染，潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，其他：肝膿腫，肝囊腫，或肝包蟲囊腫破裂，急性壞死性小腸炎，急性克隆氏病，結腸憩室炎，Meckel憩室炎，結腸脂垂炎，以及結腸癌、腸結核、腸傷寒、腸蛔蟲癥、阿米巴腸炎并發急性穿孔急腹癥的診斷臨床思維講座701。感染和炎癥最常見，多為細菌感染，或消化液刺激引起的化學性二、腹腔內出血大量積血刺激導致急性腹膜炎，表現較輕，無感染癥狀，而有急性失血癥狀。肝癌破裂較常見，其它如：肝血管瘤破裂，自發性脾破裂，脾動脈瘤破裂，轉移癌破裂少見腹主動脈瘤破裂急腹癥的診斷

19、臨床思維講座71二、腹腔內出血大量積血刺激導致急性腹膜炎，表現較輕，無感染癥三、空腔臟器梗阻急性腸梗阻最常見。此外膽囊扭轉，膽道出血，膽道蛔蟲，慢性復發性胰腺炎急性發作等也較多見。急性胃擴張屬于幽門管相對梗阻，胃粘膜脫垂阻塞幽門管可引起劇烈腹痛腎輸尿管結石急腹癥的診斷臨床思維講座72三、空腔臟器梗阻急性腸梗阻最常見。此外膽囊扭轉，膽道出血，膽四、臟器缺血可引起劇烈腹痛，血管閉塞性疾?。核ㄗ用撀湟鸬哪c系膜動脈栓塞，門靜脈系統梗阻繼發腸系膜血栓形成，急性缺血性腸炎；肝脾實質性臟器的血管瘤急性血栓及梗塞。脾動脈瘤，腸系膜動脈瘤破裂或急性血栓形成。腹主動脈瘤急性血栓形成。內臟急性扭轉造成缺血：小腸或

20、乙狀結腸扭轉，急性膽囊扭轉，胃扭轉，脾扭轉，大網膜扭轉，異位脾或副脾扭轉，結腸脂肪垂扭轉腹主動脈夾層動脈瘤難以歸類急腹癥的診斷臨床思維講座73四、臟器缺血可引起劇烈腹痛，急腹癥的診斷臨床思維講座73內科腹痛與外科腹痛的鑒別內科腹痛 外科腹痛 1. 先有發熱、，而后發生腹痛。 1. 先有腹痛后出現發熱，脈速等全身癥狀2.腹痛部位模糊2.腹痛部位明確3.壓痛部位不明顯3.壓痛明顯，壓痛點固定，局限4.無明確的腹膜刺激癥 4.常有典型的腹膜刺激癥 5.腹外原因造成的腹痛，有其它部位的陽性體征。 5.以腹部體征為主。 6.多不危及生命，以非手術方法有效 6.危及生命。往往需外科方法緊急處理。 急腹癥的

21、診斷臨床思維講座74內科腹痛與外科腹痛的鑒別內科腹痛 外科腹痛 1. 先有發熱、老年急腹癥的特點老年人由于血管硬化，組織纖維化，一旦患外科急腹癥變化較快，易穿孔。老年人反應較遲鈍，對疼痛刺激反應不敏感，所以癥狀、體癥及全身反應不明顯。老年人常伴體弱多病，常因某種急腹癥引起慢性病急性發作。由于老年人多伴胃腸功能紊亂及便秘等癥狀，患急腹癥后往往與類似癥狀相混，所以就診較晚。老年人各器官功能減退，全身抵抗力下降，患急腹癥后病情重，體力恢復較慢。急腹癥的診斷臨床思維講座75老年急腹癥的特點老年人由于血管硬化，組織纖維化，一旦患外科 病史需要注意二點： 老年人往往記憶力減退，敘述病史不夠全面，易遺漏重要

22、內容，有時需借助家屬、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心傾聽，必要時反復詢問證實；外科醫生不如內科醫生重視病史，一定要克服不夠重視病史的不良習慣，有的外科醫生一接觸病人就開始觸診，這是非常錯誤的，此外，在了解病史中力爭用通俗語言，一定要做到全面認真急腹癥的診斷臨床思維講座76 病史需要注意二點： 老年人往往記憶力減退，敘述病史不夠全體格檢查在觸診時要注意老年人腹部肌力較差，所以肌緊張及反跳痛現象往往不如青年人明顯 X線片出現氣液平面不一定都是腸梗阻。不同原因所引起的腸道內容物氣液分離時均可在X線片上出現氣液平面。 急腹癥的診斷臨床思維講座77體格檢查在觸診時要注意老年人腹部肌力較差，所

23、以肌緊張及反跳痛急腹癥的誤診原因實踐中有1/3患者不典型。易誤診誤治。 急腹癥的診斷臨床思維講座78急腹癥的誤診原因實踐中有1/3患者不典型。易誤診誤治。 急腹一、沒有采集完整的病史資料不足，信息不準，或對疑點和漏洞不加追究，導致錯誤結論問病史時無疾病分類概念，鑒別診斷順序，思維混亂，抓不住重點，不能將全部病史系統化，找出其中的有機聯系，造成誤診。如轉移右下腹痛，如不了解其發作史及時間，易將潰瘍穿孔誤診為急性闌尾炎。急腹癥的診斷臨床思維講座79一、沒有采集完整的病史資料不足，信息不準，或對疑點和漏洞不加二、體檢方面的問題未做全面的體檢，尤其是外科醫生只注重腹部體檢而忽略了全身體檢，如心肺，腹股

24、溝疝嵌頓，未做直腸指診。沒有重視或忽略了有意義的腹部體征，僅泛泛進行一般的腹部體檢。如沒有仔細地或有意識地觸診，而忽略了腫大的膽囊、病變的腸管、或腹部腫塊，沒有檢查移動性濁音或肝濁音界，不注意尋找最重要的壓痛點。腹部聽診不正規，過早地判斷腸鳴音消失而漏掉有意義的異常腸蠕動音腹部檢查過于粗暴或急燥，或未能取得病人的合作，不能得到確切的體征。如觸診用力過重，或一開始就觸診最重的壓痛部位，常常找不到真正的壓痛點。體檢時不耐心聽取病人的申訴，不仔細觀察病人的反應，對陽性體征判斷失誤。急腹癥的診斷臨床思維講座80二、體檢方面的問題未做全面的體檢，尤其是外科醫生只注重腹部體三、遺漏了必要的輔助檢查如懷疑泌尿系結石未做尿檢，懷疑腸炎未做大便檢查，懷疑急性胰腺炎未做血尿淀粉酶檢查。懷疑穿孔未做腹透，懷疑膽胰疾病未做B超等急腹癥的診斷臨床思維講座81三、遺漏了必要的輔助檢查如懷疑泌尿系結石未做尿檢，懷疑腸炎未四、對病史或陽性體征做出錯誤解釋對此有經驗不足問題，更主要是判斷的分析不當如下腹部摸到包塊有壓痛，可能是扭轉的卵巢囊腫，也可能是套疊的腸管或蛔蟲團塊。腹部透視有少量液平，可能是腸梗阻，也可能是急性胰腺炎導致的局限性腸瘀脹，或者急性腸炎。腹部未發現膈下積氣或肝濁音界縮小，并不一定能除外潰瘍病穿孔。急腹癥的診斷臨床思維講座82四、對病