1、慢性充血性心力衰竭主題講座慢性充血性心力衰竭主題講座 慢性心力衰竭日益成為重要的 公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題 發(fā)病率隨年齡增加而增長(zhǎng) 發(fā)病率 (美國(guó)，男性) 5059歲 8/1000 8089歲 66/1000流行病學(xué)2慢性充血性心力衰竭主題講座 慢性心力衰竭日益成為重要的流行病學(xué)2慢性充血性心力衰竭3慢性充血性心力衰竭主題講座3慢性充血性心力衰竭主題講座 冠心病 65.85。 30.84 有心肌梗塞史。 高血壓 36.03 擴(kuò)張型心肌病 11.97。流行病學(xué)4慢性充血性心力衰竭主題講座 冠心病 65.85。流行病學(xué)4慢性充血性心力衰竭主題講流行病學(xué)：心衰患病率與年齡5慢性充血性心力衰竭主題講座流行病學(xué)：

2、心衰患病率與年齡5慢性充血性心力衰竭主題講座 心力衰竭的概念：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。心力衰竭的基本病因：1.原發(fā)性心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病 心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病最為常見。（3）心肌代謝障礙性疾病：以糖尿病心肌病最為常見。2.心臟負(fù)荷過(guò)重：（1）壓力負(fù)荷過(guò)重：常見于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄。（2）容量負(fù)荷過(guò)重：常見于心臟瓣膜關(guān)閉不全及先天性心臟病：房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。6慢性充血性心力衰竭主題講座 心力衰竭的概

3、念：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。2.心律失常：房顫是最常見的心律失常，其他各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過(guò)多，過(guò)快。4.過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)：妊娠后期，暴怒。5.治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：如冠心病并發(fā)心肌梗死，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)等。7慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制1. 液體潴留 利尿劑、洋地黃治療 2. 泵功能障礙 外

4、周動(dòng)靜脈 收縮 正性肌力藥和血管 擴(kuò)張劑治療 3.神經(jīng)激素異常 交感神經(jīng)系統(tǒng) 受體阻滯劑、受體阻滯劑（卡維地洛） 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑8慢性充血性心力衰竭主題講座 心力衰竭的發(fā)病機(jī)制1. 液體潴留 利尿劑、洋地黃治慢性心力衰竭的癥狀和體征（一）左心衰竭的癥狀和體征1.程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫。2.咳嗽，咳痰，咯血3.少尿及腎功能損害癥狀9慢性充血性心力衰竭主題講座慢性心力衰竭的癥狀和體征（一）左心衰竭的癥狀和體征9慢性充血右心衰竭的癥狀和

5、體征：以體靜脈淤血的表現(xiàn)。癥狀：消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐等。勞力性呼吸困難。體征：水腫，頸靜脈征，肝臟腫大，可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。10慢性充血性心力衰竭主題講座右心衰竭的癥狀和體征：以體靜脈淤血的表現(xiàn)。癥狀：10慢性充血 心室功能的決定因素每搏輸出量前負(fù)荷收縮性心輸出量心率 - 左心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好后負(fù)荷11慢性充血性心力衰竭主題講座 心室功能的決定因素每搏輸出量前負(fù)荷收縮性心輸出量心率 心力衰竭的分級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。II級(jí)

6、：心臟病患者的體力受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏，心悸，呼吸困難或心絞痛。III級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯的受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。12慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的分級(jí)I級(jí)：患者患有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一 臨床演變的各階段正常無(wú)癥狀性左心室功能不全代償性充血性心力衰竭失代償性充血性心力衰竭無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力正常左室功能無(wú)癥狀正常運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能無(wú)癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能有癥狀運(yùn)動(dòng)能力異常左室功能頑固性充血性心力衰竭治療未能控制癥狀Chronic

7、Congestive Heart Failure13慢性充血性心力衰竭主題講座 臨床演變的各階段正常無(wú)癥狀性左心室代償性充血性失代償性充血14慢性充血性心力衰竭主題講座14慢性充血性心力衰竭主題講座 “ 15慢性充血性心力衰竭主題講座 “ 15慢性充血性心力衰竭主題講座 交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血漿去甲腎上腺素水平較高者， 遠(yuǎn)期病死率更高。16慢性充血性心力衰竭主題講座 交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡心力衰竭的預(yù)后（社區(qū)資料）40506070809010001361224Hilling

8、don (n = 220)（1998）Framingham Men (n = 331)（1993）Framingham Women (n = 321)月生存率%17慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的預(yù)后（社區(qū)資料）40506070809010001 Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率診斷后 男性 女性2年 37 336年 82 6718慢性充血性心力衰竭主題講座 Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率18慢性充 心力衰竭病人的年病死率 NYHA II-III NYHA IV 10-25% 40-50%19慢性充血性心力衰竭主題講座 心力衰竭病人的年病死率19慢性充血性

9、心力衰竭主題講座 生存率病殘率運(yùn)動(dòng)能力生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展癥狀治療的目的20慢性充血性心力衰竭主題講座 生存率治療的目的20慢性充血性心力衰竭主題講座 治療：糾正加重心衰的因素藥物心內(nèi)膜炎肥胖高血壓體力活動(dòng)飲食過(guò)多妊娠心律失常 感染甲亢血栓栓塞21慢性充血性心力衰竭主題講座 治療：糾正加重心衰的因素藥物心內(nèi)膜炎妊娠21慢性充血性心力心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、阻滯劑、醛固酮拮抗劑）其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 22慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的藥物治

10、療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）22慢性充血皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類抑制髓襻升支的皮質(zhì)稀釋段 Cl-Na 主動(dòng)交換潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管 Na的重吸收襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交換髓襻集合管利尿劑的作用23慢性充血性心力衰竭主題講座皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類潴鉀利尿劑襻利尿劑 髓襻集合管利尿劑的作用23利尿劑的作用 (1) 控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。 應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有 癥狀的心力衰竭患者。 多與一種ACEI或阻滯劑合用。24慢性充血性心力衰竭主題講座利尿劑的作用 (1) 控制心衰體液潴留的唯一可靠方法。24利尿劑的注意事項(xiàng) (2) 旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸 靜

11、脈壓力，水腫)。 如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥， 應(yīng)減慢利尿速度。 確定利尿劑劑量和療效的最好方法 是每天測(cè)量體重。25慢性充血性心力衰竭主題講座利尿劑的注意事項(xiàng) (2) 旨在減輕癥狀和體液潴留的表現(xiàn)(頸利尿劑的注意事項(xiàng)(3) 可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒性 產(chǎn)生影響。 劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEI的 療效，增加阻滯劑的危險(xiǎn)。 過(guò)量可致體液不足，增加ACEI與血管擴(kuò) 張劑治療中低血壓的危險(xiǎn)，及 ACEI 和 ARB 治療中腎功能不全的危險(xiǎn)。26慢性充血性心力衰竭主題講座利尿劑的注意事項(xiàng)(3) 可對(duì)幾乎所有治療心衰藥物的療效和毒增加利尿劑的效果(4)利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對(duì)策

12、 靜脈給藥。 聯(lián)合應(yīng)用兩種以上利尿劑 ( 如速 尿或 metolazone )。 短期使用增加腎血流量的藥物(如多 巴胺、多巴酚丁胺 )。 停用非甾體類抗炎藥。27慢性充血性心力衰竭主題講座增加利尿劑的效果(4)利尿劑抵抗(伴有心衰加重)的對(duì)策27慢 地高辛血流動(dòng)力學(xué)作用心輸出量左室射血分?jǐn)?shù)左室舒張末期壓力運(yùn)動(dòng)耐量利尿排鈉神經(jīng)激素活性28慢性充血性心力衰竭主題講座 地高辛心輸出量28慢性充血性心力衰竭主題講座K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶Na-Ca 交換肌絲地高辛收縮性29慢性充血性心力衰竭主題講座K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶 地高辛對(duì)神經(jīng)

13、激素的作用 血漿去甲腎上腺素 周圍神經(jīng)系統(tǒng)活性 RAAS 活性 迷走神經(jīng)張力促使動(dòng)脈減壓反射正常化30慢性充血性心力衰竭主題講座 地高辛對(duì)神經(jīng)激素的作用 血漿去甲腎上腺素30慢性充血性心 心衰加重者的p = 0.001地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF 35%NYHA II-III (地高辛+利尿劑+ACEI)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和LVEF亦顯著減少.地高辛對(duì)心衰發(fā)展的作用RADIANCEN Engl J Med 1993;329:1安慰劑 n=93撤除地高辛地高辛 n=853010020100802004060天31慢性充血性心力衰竭主題講座 心衰加重者

14、的p = 0.001地高辛: 0.125 - 50403020100安慰劑n=3403地高辛n=3397480122436總病死率 %DIGN Engl J Med 1997;336:525月p = 0.832慢性充血性心力衰竭主題講座 50403020100安慰劑地高辛480122436總病死 地高辛長(zhǎng)期作用生存率與安慰劑相仿減少住院次數(shù)增加嚴(yán)重心律失常增加心肌梗死33慢性充血性心力衰竭主題講座 地高辛長(zhǎng)期作用生存率與安慰劑相仿33慢性充血性心力衰竭主題洋地黃(1)推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰竭者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、ACEI 和阻滯劑合用。也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人(

15、阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率更佳)。34慢性充血性心力衰竭主題講座洋地黃(1)推薦用于改善由左心室收縮功能障礙所致心力衰竭者的洋地黃(2)根據(jù)血清濃度來(lái)決定地高辛劑量，其合理性尚未被證實(shí)。地高辛能為多數(shù)心衰病人所耐受。長(zhǎng)期使用目前常用的治療劑量是否會(huì)對(duì)患者有不利的心血管作用，仍不清楚。35慢性充血性心力衰竭主題講座洋地黃(2)根據(jù)血清濃度來(lái)決定地高辛劑量，其合理性尚未被證實(shí) 洋地黃的禁忌證絕對(duì)禁忌證- 洋地黃過(guò)敏，中毒 - 肥厚性心肌病（伴流出道梗阻） - （室速），室顫 -W-P-W 綜合征伴房顫 -高度房室傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩或病竇綜合征（未安起博器） 36慢性充血性心力衰竭主題講座 洋地黃的

16、禁忌證絕對(duì)禁忌證36慢性充血性心力衰竭主題講座洋地黃的相對(duì)禁忌癥- 顯著的低血鉀 - 肺源性心臟病 - 風(fēng)濕性心臟病-二尖瓣狹窄（竇性心律）引起的心衰 - 限制性心肌病 37慢性充血性心力衰竭主題講座洋地黃的相對(duì)禁忌癥- 顯著的低血鉀37慢性充血性心力衰竭主心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 38慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）38慢性充血擬交感胺兒茶酚胺-激動(dòng)劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)

17、Enoximone米力農(nóng)Piroximone非洋地黃類正性肌力藥物39慢性充血性心力衰竭主題講座擬交感胺米力農(nóng)非洋地黃類正性肌力藥物39慢性充血性心力衰竭主 -受體激動(dòng)劑的分類 1 激動(dòng)劑增加心肌收縮力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazolol 2 激動(dòng)劑擴(kuò)張動(dòng)脈，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合多巴胺40慢性充血性心力衰竭主題講座 -受體激動(dòng)劑的分

18、類 1 激動(dòng)劑 2 激動(dòng)劑Pirbu 多巴胺與多巴酚丁胺的作用受體 收縮性心率動(dòng)脈血壓.腎血灌注心律失常多巴胺 (g / Kg / min)多巴酚丁胺 51 + a+1+41慢性充血性心力衰竭主題講座 多巴胺與多巴酚丁胺的作用受體 收縮性心率動(dòng)脈血壓.腎血灌注 非洋地黃類正性肌力藥物的評(píng)價(jià)可能增加病死率小劑量較安全僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療42慢性充血性心力衰竭主題講座 非洋地黃類正性肌力藥物的評(píng)價(jià)可能增加病死率42慢性充血性心非洋地黃類正性肌力藥物由于缺乏療效方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān)心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物。長(zhǎng)期靜脈給予正性肌力藥物治療可增加患者死

19、亡的危險(xiǎn)。有些病人休息時(shí)心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離持續(xù)靜脈給予正性肌力藥物的支持，此時(shí)長(zhǎng)期靜脈給藥是值得的。43慢性充血性心力衰竭主題講座非洋地黃類正性肌力藥物由于缺乏療效方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān) 1- 擴(kuò)張靜脈 前負(fù)荷2- 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 心肌灌注3- 擴(kuò)張動(dòng)脈 后負(fù)荷4- 其它肺充血心室大小室壁張力MVO2硝酸酯的血流動(dòng)力學(xué)作用 心輸出量 血壓44慢性充血性心力衰竭主題講座 1- 擴(kuò)張靜脈 前 20 mg / 8h4周100200300400運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 秒5 -單硝酸異山梨酯 Jansen W et alMed Welt 1982;33:1756硝酸酯對(duì)心功能的影響 治療前首劑2673

20、84392*n=2445慢性充血性心力衰竭主題講座 20 mg / 8h4周100200300400運(yùn)動(dòng)時(shí)間, 0.6病死率0安慰劑 (n=273)哌唑嗪 (n=183)肼苯達(dá)嗪+ 5單硝 (n=186)月0.70.50.30.40.20.1VHefT-1N Engl J Med 1986;314:1547硝酸酯對(duì)生存率的影響0612182430364246慢性充血性心力衰竭主題講座 0.6病死率0安慰劑 (n=273)哌唑嗪 (n=183 “ 長(zhǎng)期給藥過(guò)程中藥物作用減小硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可產(chǎn)生耐受性 呈劑量依賴性 停藥后24小時(shí)內(nèi)消失 避免耐受性產(chǎn)生的方法 -使用最小的有效劑量

21、-建立不連續(xù)的血漿硝酸酯水平47慢性充血性心力衰竭主題講座 “ 長(zhǎng)期給藥過(guò)程中藥物作用減小硝酸酯的耐受性 所有的硝 靜脈擴(kuò)張作用動(dòng)靜脈均擴(kuò)張 鈣拮抗劑 a-阻滯劑ACEIARB 鉀通道激活劑硝普鈉靜脈為主硝酸酯動(dòng)脈為主肼苯達(dá)嗪血管擴(kuò)張劑的分類動(dòng)脈擴(kuò)張作用48慢性充血性心力衰竭主題講座 靜脈擴(kuò)張作用動(dòng)靜脈均擴(kuò)張靜脈為主動(dòng)脈為主血管擴(kuò)張劑的分類 硝酸酯的禁忌證對(duì)硝酸酯有過(guò)敏史低血壓( 80 mmHg)AMI 伴有心室充盈壓減低 妊娠早期 青光眼慎用:縮窄性心包炎顱內(nèi)高壓肥厚型心肌病49慢性充血性心力衰竭主題講座 硝酸酯的禁忌證對(duì)硝酸酯有過(guò)敏史慎用:縮窄性心包炎49慢性充 硝酸酯的臨床應(yīng)用肺充血呼吸

22、困難和陣發(fā)性夜間呼吸困難充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水腫: NTG s.l. 或 i.v.50慢性充血性心力衰竭主題講座 硝酸酯的臨床應(yīng)用肺充血50慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 51慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）51慢性充血 血管收縮血管擴(kuò)張 KininogenKallikrein滅活片段血管緊張素原血管緊張素 I腎素Kininase II抑制

23、劑醛固酮交感神經(jīng)血管加壓素 前列腺素tPA血管緊張素 II緩激肽ACEI的作用機(jī)理A.C.E.52慢性充血性心力衰竭主題講座 血管收縮血管擴(kuò)張 KininogenKallikrein滅 ACEI血流動(dòng)力學(xué)作用擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈- PCWP 和 LVEDP-外周血管阻力和血壓-心輸出量和運(yùn)動(dòng)能力不改變心率/心肌收縮力MVO2腎、冠脈和腦血流鈉利尿53慢性充血性心力衰竭主題講座 ACEI血流動(dòng)力學(xué)作用擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈53慢性充血性心力衰竭 ACEI對(duì)心衰治療的益處 抑制心梗后的左室重構(gòu) 減緩慢性心力衰竭的發(fā)展- 生存率- 住院率- 改善生活質(zhì)量 與其它血管擴(kuò)張劑相比，不產(chǎn)生神經(jīng)激素 的激活作用或反射性心

24、動(dòng)過(guò)速。 無(wú)耐受性54慢性充血性心力衰竭主題講座 ACEI對(duì)心衰治療的益處 抑制心梗后的左室重構(gòu)54慢性 7595不需增加其它治療者的百分?jǐn)?shù)(%)Quinapril Heart Failure TrialJACC 1993;22:1557ACEI改善癥狀（心功能）的作用繼續(xù) Quinapril治療n=114停止 Quinapril，改用安慰劑n=110p0.001100908580周NYHA II-III161262104818201455慢性充血性心力衰竭主題講座 7595不需增加其Quinapril Heart Fail 安慰劑依那普利12111098765死亡概率月0.10.800.20

25、.30.70.40.50.6p 0.001p 0.002CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429ACEI 對(duì)生存率的影響4321056慢性充血性心力衰竭主題講座 安慰劑依那普利12111098765死亡概率月0.10.8 50403020100月0612p = 0.30241830364248依那普利n=2111安慰劑n=2117SOLVD (預(yù)防)N Engl J Med 1992;327:685%病死率ACEI 對(duì)生存率的影響n = 4228無(wú)心衰癥狀EF 3557慢性充血性心力衰竭主題講座 50403020100月0612p = 0.302418 50403

26、020100月0612p = 0.0036%病死率241830364248依那普利n=1285安慰劑n=1284SOLVD (治療)N Engl J M 1991;325:293ACEI 對(duì)生存率的影響n = 2589CHF - NYHA II-III- EF 3558慢性充血性心力衰竭主題講座 50403020100月0612p = 0.0036%2 病死率%4SAVEN Engl J Med 1992;327:669年3020100123 安慰劑 卡托普利0n=1115n=1116p=0.019 -19%ACEI 對(duì)生存率的影響n = 2231AMI 后 3 - 16 天EF 4012.5

27、 - 150 mg / day心梗后無(wú)癥狀性左室功能不全59慢性充血性心力衰竭主題講座 病死率4SAVE年3020100123 ACEI應(yīng)用指征所有因左心室收縮功能不全 ( LVEF 35-40% )而導(dǎo)致心力衰竭者均應(yīng)服用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEF低而無(wú)心力衰竭癥狀者使用ACE-I也能減少心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)。60慢性充血性心力衰竭主題講座ACEI應(yīng)用指征所有因左心室收縮功能不全 ( LVEF60慢ACEI應(yīng)用指征適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療一般不用于急性心衰時(shí)使病情穩(wěn)定的治療(如收治于ICU中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人)雖然臨床試驗(yàn)提示所有的ACEI可能都對(duì)心力衰竭有好處

28、，但建議使用那些經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)考核的ACEI及其目標(biāo)劑量。61慢性充血性心力衰竭主題講座ACEI應(yīng)用指征適用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療61慢性充血性心力衰 應(yīng)用ACEI注意事項(xiàng) 副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常 不影響 ACEI 的長(zhǎng)期使用。治療數(shù)周（月）后才有癥狀改善。即使治療后癥狀無(wú)明顯改善，但心衰發(fā)展的危險(xiǎn)可減小。62慢性充血性心力衰竭主題講座 應(yīng)用ACEI注意事項(xiàng) 副作用可出現(xiàn)于治療早期，但通常6ACEI：禁用或慎用曾有致命性不良反應(yīng) 血管性水腫 無(wú)尿性腎衰妊娠低血壓 (SBP80mmHg)血肌酐水平明顯升高 (3mg/dL)雙測(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血鉀（5.5mmol/L）63慢性充血性心力衰竭

29、主題講座ACEI：禁用或慎用曾有致命性不良反應(yīng)63慢性充血性心力衰 ACEI的不良反應(yīng)與其作用機(jī)理有關(guān)- 低血壓- 高血鉀- 血管神經(jīng)性水腫與其化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)- 皮疹- 中性粒細(xì)胞減少 白細(xì)胞減少- 腸胃不適- 干咳- 腎功能不全- 味覺(jué)障礙- 蛋白尿64慢性充血性心力衰竭主題講座 ACEI的不良反應(yīng)與其作用機(jī)理有關(guān)- 干咳- 味覺(jué)障礙6心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 65慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪

30、、潴鉀、襻利尿劑）65慢性充血 血管緊張素 II 的作用腎素血管緊張素原血管緊張素 I血管緊張素 II ACE其它途徑血管收縮增生作用血管擴(kuò)張 抗增生作用AT1 AT2AT1 受體拮抗劑受體66慢性充血性心力衰竭主題講座 血管緊張素 II 的作AT1 受體阻滯劑LosartanValsartanIrbersartantelmisartan競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地阻斷AT1受體67慢性充血性心力衰竭主題講座AT1 受體阻滯劑Losartan競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性地阻斷AT1血管緊張素受體拮抗劑(ARB)對(duì)不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB。同ACEI一樣，ARB也能產(chǎn)生低血壓、腎功能惡

31、化和高血鉀。68慢性充血性心力衰竭主題講座血管緊張素受體拮抗劑(ARB)對(duì)不能耐受ACEI(如血管性水心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 69慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）69慢性充血 醛固酮 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出膠原堆積纖維化 - 心肌 - 血管螺旋內(nèi)酯 水腫 心律失常醛固酮受體的競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑（心肌、動(dòng)脈壁、腎臟）醛固酮抑制劑70慢性充血性心力衰竭主題

32、講座 醛固酮 Na+ 潴留膠原堆積螺旋內(nèi)酯 水腫 心律失常醛固酮 高血鉀 重度腎功能不全 代謝性酸中毒醛固酮抑制劑禁忌證71慢性充血性心力衰竭主題講座 高血鉀醛固酮抑制劑禁忌證71慢性充血性心力衰竭主題講座醛固酮拮劑 螺內(nèi)酯可能降低 IV 級(jí)心功能者的病死率，可以在重度心力衰竭患者中考慮使用此藥。72慢性充血性心力衰竭主題講座醛固酮拮劑72慢性充血性心力衰竭主題講座心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）正性肌力藥（地高辛、非洋地黃）血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪）神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑）阻滯劑其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥） 73慢性充血性心力衰竭主題講座

33、心力衰竭的藥物治療利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑）73慢性充血心血管腎上腺素能受體 腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、 血管、支氣管和胃腸道平滑肌 張力。 腎上腺素能受體 1和2腎上腺素能受體 1和274慢性充血性心力衰竭主題講座心血管腎上腺素能受體 腎上腺素能受體調(diào)節(jié)心臟、74慢性充心血管腎上腺素能受體 刺激血管平滑肌1受體血管收縮。 刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)2受體抑制藍(lán)斑 反射弧外周血管擴(kuò)張。 刺激1 受體心率增快, 心肌收縮 力增強(qiáng)。 刺激2 受體血管擴(kuò)張, 支氣管、 子宮和胃腸道平滑肌松弛，腎素釋放。75慢性充血性心力衰竭主題講座心血管腎上腺素能受體 刺激血管平滑肌1受體血管收縮。75 交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激

34、活的不良作用1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡2. 心肌缺血3. 心律失常4. 心率增快5. 血漿去甲腎上腺素水平較高者， 遠(yuǎn)期病死率更高。76慢性充血性心力衰竭主題講座 交感神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期激活的不良作用1. 心肌細(xì)胞功能障礙和死亡 CNS 交感傳出沖動(dòng)增加 心臟交感活性 腎臟血管交感活性b1受體b2受體a1受體心肌肥厚 +死亡,擴(kuò)張, 缺血 + 心律失常血管收縮鈉潴留77慢性充血性心力衰竭主題講座 CNS 交感傳出沖動(dòng)增加 心臟交感活性 腎臟血管交-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用 1 受體的密度 抑制兒茶酚胺的心臟毒性 神經(jīng)激素的活性 心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用78

35、慢性充血性心力衰竭主題講座-腎上腺素能受體阻滯劑的有益作用 1 受體的密度 78用于心衰治療的阻滯劑的不同特點(diǎn)*抗氧化作用, 抗內(nèi)皮素作用，抗增生作用 b1阻滯 b2阻滯 a1阻滯 ISA 其它作用* 卡維地洛+ +- +美多心安+ -比索洛爾+ -Bucindolol+ -?-79慢性充血性心力衰竭主題講座用于心衰治療的阻滯劑的不同特點(diǎn)*抗氧化作用, 抗內(nèi)皮素作用-受體阻滯劑的分類 選擇性阻斷1受體： 美托洛爾（倍他樂(lè)克） 比索洛爾 非選擇性阻斷1和2受體 普萘洛爾 bucindolol 阻斷1和2受體和1受體 卡維地洛80慢性充血性心力衰竭主題講座-受體阻滯劑的分類 選擇性阻斷1受體：80

36、慢交感神經(jīng)活性b1受體b2受體a1受體心臟毒性倍他樂(lè)克普萘洛爾卡維地羅81慢性充血性心力衰竭主題講座交感神經(jīng)活性b1b2a1心臟毒性倍他樂(lè)克普萘洛爾卡維地羅81 阻滯劑治療心衰臨床試驗(yàn)對(duì)臨床癥狀和心功能的作用卡維地洛，美多心安，比索洛爾，bucindolol。安慰劑對(duì)照。常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用阻滯劑,對(duì)患者癥狀和臨床狀況產(chǎn)生有益的長(zhǎng)期作用,左室射血分?jǐn)?shù)提高。中重度癥狀的心衰病人治療后臨床癥狀、NYHA分級(jí)均有顯著改善，運(yùn)動(dòng)耐量改善不顯著。輕度癥狀的心衰病人治療后癥狀加重者減少82慢性充血性心力衰竭主題講座 阻滯劑治療心衰臨床試驗(yàn)82慢性充血性心力衰竭主題講座 住院原因住院病人 安慰劑阻滯劑相對(duì)危險(xiǎn)

37、減少M(fèi)DC與心衰有關(guān)的住院 37%28%24%CIBIS I與心衰有關(guān)的住院 28%19%32%ANZ所有原因住院58%48%23%US Carvedilol所有原因住院因心衰住院27% 9%19% 6%29%38%CIBIS II所有原因住院因心衰住院39%18%33%12%20%36%MERIT?-阻滯劑對(duì)慢性心衰病人住院需求的影響試驗(yàn)名稱83慢性充血性心力衰竭主題講座 住院原因住院病人 安慰劑阻滯劑相對(duì)危MDC與心衰有關(guān)的住慢性充血性心力衰竭主題講座培訓(xùn)課件各種阻滯劑的差別（直接比較的臨床研究）GilbertM / C 無(wú)差別 無(wú)差別 - Non- (1996) (21 / 23) co

38、ntemporaneousMetraM / C C 更好 無(wú)差別 - Lower HR(1998)(60 / 60) with C Di LenardaM / C C 更好 無(wú)差別 - ?Selection (1999)(16 / 14) bias KukinM / C 無(wú)差別 無(wú)差別 無(wú)差別 Hard to disprove(1999) (30 v/37) null hypothesis 作者 藥物 結(jié)果 研究的局限性 左室功能運(yùn)動(dòng)耐量氧化應(yīng)激M美多心安l; C=卡維地洛l; 85慢性充血性心力衰竭主題講座各種阻滯劑的差別GilbertM / C 阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF 35 40%）所致的、病情穩(wěn)定的 NYHA II級(jí)或III級(jí)心力衰竭病人均應(yīng)服用一種阻滯劑，除非存在禁忌證或?qū)Υ祟愃幬锊荒苣褪堋Ｗ铚┻m用于慢性心衰的長(zhǎng)期治療。通常與利尿劑和 ACEI 合用。86慢性充血性心力衰竭主題講座阻滯劑的應(yīng)用指征所有由左心室收縮功能不全（LVEF 3阻滯劑的應(yīng)用指征有關(guān)阻滯劑對(duì)病情不穩(wěn)定的心衰或NYHA IV 級(jí)病人的療效，有待更多資料的積累。不用于急性心衰治療(如收于ICU中需靜脈給予升壓藥的頑固性心衰病人)