1、 第三章 休克 外科休克病人的護理(2)2022/10/61 第三章 休克 外科休克病人的護理(2)2022/10/休克休克是一種危急的臨床癥狀，是指機體受到各種強烈有害因素侵襲使機體有效循環血量銳減，組織有效血液灌注流不足，微循環急劇障礙，細胞變化，器官衰竭的一系列病理改變為特征的危急臨床綜合癥。外科休克病人的護理(2)2休克休克是一種危急的臨床癥狀，是指機體受到各種強烈有害因素侵 一、定義： 有害因子 有效循環血量 組織有效灌注流不足 Bp 微循環障礙 細胞變化 器官衰竭 外科休克病人的護理(2)3 一、定義： 有害因子外科休克病人的護理(2)3 1、 血容量 2、 心排血量 有效循環血量

2、 3、外周血管阻力 微循環障礙 休克 外科休克病人的護理(2)4 外科休克病人的護理(2)4 二、分類 失血性（外傷）（1）低血容量性休克 失液性 （嘔腹燒）（2）心源性：心衰、心梗、 心律失常等（3）血管源性 神經性（疼痛）（血管擴張阻力 ） 過敏性 （4）復合性 ：如感染、創傷等 外科休克病人的護理(2)5 二、分類 三、機制：微循環障礙學說 調節 交感N（1）總閘門：微A后微A 灌注量 血活物質 （2）分閘門：Cap前擴肌 外周阻力 血活質 （3）后閘門：微V 回心血量 N血活質 外科休克病人的護理(2)6 三、機制：微循環障礙學說外科休克病人的護理(2)6 1.微動脈2.后微動脈3.真

3、毛細 血管4.微靜脈5.動-靜脈 吻合支6.毛細血管 前括約肌外科休克病人的護理(2)7 1.微動脈外科休克病人的護理(2)7 外科休克病人的護理(2)8 外科休克病人的護理(2)8 縮血管 兒茶酚胺血管活性物質 血管緊張素II 舒血管:組胺、無羥色胺外科休克病人的護理(2)9 外科休克病人的護理(2)9 1、微血管收縮期刺激 有效循環血量 Bp 細胞缺氧 主動脈弓、頸動脈竇壓力感受器 交感神經 （1）心率 心排血量 興奮 （2）兒茶酚胺 微血管收縮、 血管緊張素 痙攣 （1） 器官血供 （2）A、V短路開放 回心血量外科休克病人的護理(2)10 1、微血管收縮期外科休克病人的護理(2)10

4、2、微循環擴張期毛細血管血流 缺氧 乳酸 組胺、五羥色胺 毛細血管前括約肌擴張 滯留 后括約肌收縮 濃縮 回心血量 Bp 灌注外科休克病人的護理(2)11 2、微循環擴張期外科休克病人的護理(2)11 3、微循環衰竭期 濃縮 DIC 出血 凝集 灌注 缺氧 酸性物質、毒 素 水解酶 組織細胞自溶 器官受損外科休克病人的護理(2)12 3、微循環衰竭期外科休克病人的護理(2)12 （二）代謝變化 代酸（1）缺氧 無氧酵解 ATP 膜受損 細胞外液 、細胞腫脹、變性、死亡 水解酶釋放(組織蛋白酶) 休克（2）兒茶酚胺 胰高血糖素 血 胰島素 糖（3）血容量 ADH、Ald 水鈉潴留（4）蛋白分解加

5、速 血尿素氮、肌酐、尿酸外科休克病人的護理(2)13 （二）代謝變化 三、內臟器官繼發性損害肺：肺微循環栓塞肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。 腎：腎血流量水鈉潴留,尿量,急性腎衰心：冠狀A血流缺血、酸中毒心肌受損腦：腦灌注壓、血流量腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞外科休克病人的護理(2)14 三、內臟器官繼發性損害肺：肺微循環栓塞肺水腫、局部肺不 四、分期（一）初期（微血管痙攣期/代償期）刺激 兒茶酚胺 血管收縮 代償 血管緊張素 痙攣 臨表：皮色溫 P R Bp 脈壓 神志 尿量 Cap充盈面蒼白 快 快 N N 清 少 迅速四肢涼 有力 或 或 緊張 出冷汗 治療（1）擴容 （2） 擴血

6、管藥 （3） 縮血管藥外科休克病人的護理(2)15 四、分期外科休克病人的護理(2)15 （二）進展期（微血管擴張期/休克期）毛血血流 缺氧 組胺、 微A、后微A 無羥色胺 Cap前擴肌擴 血液滯留、回心血量 Bp 氣官灌注不足臨表：皮色溫 P R Bp 脈壓 神志 尿量 Cap充盈口唇紫紺 快 困 低 小 表情淡漠 少 稍慢四肢厥冷 弱 難 反應遲鈍 無治療：充分擴容、擴血管藥、縮血管藥、抗酸、祛瘀、給氧能外科休克病人的護理(2)16 （二）進展期（微血管擴張期/休克期）外科休克病人的護理(2 （三）休克晚期（III期/微循環衰竭期/DIC發生期/器官衰竭期）血管反應性低 DIC發生 組織細

7、胞受損 器官血液滯留濃縮（微血栓形成） 衰竭臨表：皮色溫 P R Bp 脈壓 神志 尿量 Cap充盈嚴重紫紺 弱 衰 無 / 昏迷 無尿 四肢厥冷 或 竭瘀斑出血 無外科休克病人的護理(2)17 （三）休克晚期（III期/微循環衰竭期/DIC發生期/器官分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開始蒼白發涼脈搏100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周圍循環正常尿量正常失血量800ml(20%)臨床表現與診斷外科休克病人的護理(2)18分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開始蒼白發

8、涼蒼白，發冷脈搏100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周圍循環正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量800ml(20%)800-1600ml臨床表現與診斷外科休克病人的護理(2)19分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但無主訴皮膚粘膜開始蒼白發涼蒼白，發冷顯著蒼白肢端青紫脈搏100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓20mmHg或測不到周圍循環正常表淺V塌陷，CAP充盈

9、遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量800ml(1600ml (40%)臨床表現與診斷外科休克病人的護理(2)20分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠處理原則： 盡早去除病因， 迅速恢復有效循環血量，糾正微 循環障礙，增強心肌功能。1、一般緊急措施：立即控制創傷所致的大出血急救：動脈指壓法、止血帶 止血鉗 靜脈壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢（吸氧、氣管插管、切開）采取休克體位（中凹臥位）頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20。其他：注意保暖，盡量減少搬動，止痛等。 (忌熱水袋、電熱毯 燙傷、Cap 擴張、耗氧 ） 外科休克病人的護理(2

10、)21處理原則： 盡早去除病因， 迅速抗休克褲示意圖外科休克病人的護理(2)22抗休克褲示意圖外科休克病人的護理(2)222、補充血容量快速（建V液路、原則）3、積極處理原發病（出血、感染）4、糾正酸堿平衡失調：代謝性酸中毒5、應用血管活性藥物：血管收縮劑 去甲腎、間羥胺、多巴胺（Bp 缺氧） 充分血管擴張劑 酚妥拉明、阿托品、 擴容山莨菪堿（改善微循環、Bp 血供）強心劑 毛花苷 西地蘭6、改善微循環（DIC）早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質激素和其他藥物的應用外科休克病人的護理(2)232、補充血容量快速（建V液路、原則）外科休克病人的護理( 護 理護 理 評

11、估一、健康史： 了解引起休克的各種原因：有無大量失血、失液，嚴重燒傷、損傷或感染等。 感染的誘因： 老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術等。外科休克病人的護理(2)24 護 理護 理 評 估外科休克病人的護理(2) 二、身體狀況： 表（臨床表現） 通過對癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評估了解休克的嚴重程度。 輔助檢查：動脈血氣分析、CVP（6-12cmH2O） 三、心理和社會支持狀況外科休克病人的護理(2)25 二、身體狀況： 外科休克病人的護理(2)25 分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴

12、但無主訴皮膚粘膜開始蒼白發涼蒼白，發冷顯著蒼白肢端青紫脈搏100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓20mmHg或測不到周圍循環正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量800ml(1600ml (40%)外科休克病人的護理(2)26 分期休克代償期 休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情護 理 診 斷 體液不足：與大量失血、失液有關。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關。 組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關。氣體交換受損：

13、與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態改變有關。有感染的危險：與免疫力降低有關。體溫過高：與細菌感染有關。有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關。 外科休克病人的護理(2)27護 理 診 斷 體液不足：與大量失血、失液有關。外科休護理措施 ：補充血容量改善組織灌流增強心肌功能 保持呼吸道通暢 預防感染調節體溫預防意外傷害 外科休克病人的護理(2)28護理措施 ：補充血容量外科休克病人的護理(2)28一、補充血容量： 恢復有效循環血量1 專人護理2 迅速建立靜脈通路：關鍵性措施3 合理補液先晶后膠、先快后慢。BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4 記錄出入量5 觀察外科休

14、克病人的護理(2)29一、補充血容量： 恢復有效循環血CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關系外科休克病人的護理(2)30CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液中心靜脈壓與二 改善組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量 ，改善腦血流。抗休克褲的應用外科休克病人的護理(2)31二 改善組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30，下肢抬血管活性藥物的應用應用過程中監測BP變化，及時調整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥物外滲。BP平穩后，停藥前應逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。外科休克病人的護理(2)32血管活性藥物的應用外科休克病人的護理(2)32三、增強心肌功能四、保持呼吸道通暢鼓勵病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運動予翻身叩背、霧化等協助排痰間歇給氧必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機避免誤吸、窒息外科休克病人的護理(2)33三、增強心肌功能四、保持呼吸道通暢鼓勵病人