1、多發傷護理查房1多發傷護理查房1多發傷護理查房1多發傷護理查房1多發傷護理查房1多發傷護理查房1多發傷相關知識2多發傷相關知識2大綱相關知識病史匯報病史匯報護理相關定義致傷因素臨床特點輔助檢查診斷標準處理原則相關創傷疾病體檢護理問題預期目標護理措施評價3大綱相關知識病史匯報病史匯報護理相關定義體檢3 多發、傷重、并發癥多、死亡率高。 定義： 同一致傷因素，引起 兩處或兩處以上解剖部位和臟器損傷，即使這些創傷單獨存在也是較嚴重的。 對生命不構成嚴重威脅的傷情如單純的四肢骨折不伴休克或單純的椎體壓縮性骨折等不屬多發傷范疇4 多發、傷重、并發癥多、死亡率高。4鑒別概念5鑒別概念5多發傷致傷因素交通事

2、故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒 傷：熱力、化學、電、放射線等燒傷。運動傷：扭挫傷。多發傷致傷因素交通事故傷：各種交通工具。多發傷的特點傷 因 復 雜 傷情重，范圍廣休克多，變化快應激反應重感染率高MODS發生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高7多發傷的特點傷 因 復 雜 7輔助檢查X線檢查超聲檢查CT及MRI內鏡檢查各種穿刺術8輔助檢查8診斷標準 1 顱腦創傷2 頜面創傷 3 頸部創傷4 胸部創傷5 腹部創傷6 骨盆部創傷7 泌尿系創傷8 脊柱創傷 肢體創傷10 軟組織創傷凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發傷9診斷標準

3、 1 顱腦創傷6 骨盆部創傷凡多發傷處理的四項原則 一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷： 1）解除窒息、開放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內壓以對生命構成威脅最大的學科優先處理，四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創固定，閉合性骨折可擇期進行三、改變診療模式由平時的診斷治療，變為搶救診斷治療 傷后60分鐘的處理“黃金時間”四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則二、 危重者優先 10多發傷處理的四項原則 一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損多發傷并發脊髓損傷概述脊髓損傷Spinal Cord Injury是由

4、于各種不同傷病因素引起的脊髓結構/功能損害，造成損傷水平以下遲緩性癱瘓，運動、感覺、功能的改變。涉及兩下肢或全部軀干的損傷稱為截癱（paraplegia）,四肢軀干部分或全部均受累稱為四肢癱（quadriplegia）。11多發傷并發脊髓損傷概述脊髓損傷Spinal Cord I一、外傷性（84%）1、交通事故（45.4）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）2、高空墜落（16.8）：建筑、自殺、意外3、運動損傷（16.3）：體操、跳水4、暴力：刀、槍、棍棒5、誘因：頸椎間盤的變性改變，至椎管狹窄6：地震二、非外傷性（16%）1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎癥3、脊髓血管栓塞病因12一、外傷性（84%

5、）二、非外傷性（16%）病因12臨床表現運動障礙括約肌功能障礙自主神經功能障礙感覺障礙神經系統表現13臨床表現運動障礙括約肌功能障礙自主神經功能障礙感覺障礙神經系受傷程度、部位及復合傷不同，臨床表現不同。但共同點有（一）感覺障礙：截癱平面以下感覺消失或減退。（二）運動障礙：脊髓損傷平面以下脊神經所支配肌肉的隨意運動消失或肌力下降。在傷后暫時都表現為弛緩性癱瘓。（三）反射障礙：脊髓休克期，中樞反射消失。休克期之后反射亢進和病理反射。（四）括約肌功能障礙：尿儲留，尿失禁及反射性排尿，可出現腹瀉、便秘或大便失禁。（五）其他功能障礙：呼吸困難、排痰困難，體溫調節障礙、低血壓或相對性緩脈等。臨床共同表現

6、14受傷程度、部位及復合傷不同，臨床表現不同。但共同點有臨床共同.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間肌癱瘓，可發生呼吸困難，常致迅速死亡(在現場或搬運途中)。2.頸下段脊髓損傷 (C5-8)在損傷平面以下出現肢體癱瘓，上肢呈節段性感覺和運動障礙，受損平面可出現根性痛，多表現在枕部、頸后部或肩部由于胸部呼吸肌癱瘓，患者僅有腹式呼吸。3.脊髓完全斷裂 可立即發生弛緩性完全癱瘓，損傷平面以下各種感覺和反射消失，一般不能恢復。臨床表現.頸上段脊髓損傷 (C1-4)易發生四肢癱瘓，如果膈肌和肋間完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后, 損傷平面以下運動、感覺完全喪失 不完全

7、性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以 下運動或感覺仍有部分保存脊髓損傷程度完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后, 脊髓0 級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 級 肌肉有輕微收縮 ，但無肢體活動 級 肢體能在床上平行移動 ，但不能對抗地心 引力，故不能抬起 級 肢體能抬離床面 ，但不能對抗阻力 級 肢體能對抗較大的阻力，但比正常者弱 級 正常肌力 ，運動自如肌力的分級 1、淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺 2、深感覺：位置覺、振動覺、平衡覺 3、大腦皮質感覺：實體覺感覺障礙0 級 肌肉完全麻痹，肌肉完全無收縮力 肌力的分級 特殊體格檢查腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，中腹，下

8、腹滑動，會看到局部腹肌收縮。特殊體格檢查腹壁反射：就是人平臥位，屈膝，用硬物分別在上腹，巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關節伸直，檢查者左手握踝上部固定小腿，右手持鈍尖的金屬棒自足底外側從后向前快速輕劃至小指根部，再轉向拇趾側。正常出現足趾向跖面屈曲，稱巴彬斯基征陰性。如出現拇趾背屈，其余四趾成扇形分開，稱巴彬斯基征陽性。巴彬斯基(Babinski)征：患者仰臥，髖、膝關節伸直，檢治 療 原 則急救(68小時是治療的黃金時間 ,掌握搬運 的正確方法，以免加重頸髓損傷)復位固定功能鍛煉治 療 原 則適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓治療方法： 1、緊急救治 2、藥物：減輕脊髓

9、水腫和繼發性損傷 (甲潑尼龍沖擊療法者) 3、固定和局部制動：輕者頸托固定制動、枕頜吊帶牽引、重者顱骨牽引 4、其他:低溫療法、高壓氧治療 非 手 術 治 療適應癥：脊髓震蕩、脊髓休克、無脊髓受壓非 手 術 治 療多發傷護理查房1課件手術治療恢復脊柱解剖序列解除脊髓壓迫重建脊柱穩定性目的 1）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩定因素存在者 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者 4） 伴有椎間盤突出或血腫壓迫脊髓 手術指征手術治療恢復脊柱解剖序列目的 1）脊柱骨折復位不術前護理現場急救病情觀察心理護理并發癥的護理護理中樞性高熱護理呼吸道梗阻感

10、染應激性潰瘍深靜脈血栓低鈉血癥泌尿系感染與結石壓瘡術前護理護理中樞性高熱護理定義顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。 多發傷并發顱腦損傷多發傷并發顱腦損傷定義 多發一 大腦功能分區一 大腦功能分區 枕葉：枕葉病變產生視覺障礙，主要為皮質性失明或偏盲、視覺性發作及精神性視覺障礙，如視覺失認等。島葉：與內臟活動有關 邊緣系統：損傷時出現情緒癥狀、記憶喪失、意識障礙、幻覺（嗅、味、視、聽）、行為異常和智能改變等內囊：損傷時引起對側安全偏癱，內囊區損傷出現三偏癥狀，即對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲大腦皮質：與行為認知有關 枕葉：枕葉病變產生

11、視覺障礙，主要為皮質性失明或偏盲、視開放性顱腦損傷火器性顱腦損傷頭皮傷顱腦非穿透傷顱腦穿透傷盲管傷貫通傷切線傷非火器性顱腦損傷銳器傷鈍器傷頭皮開放傷顱骨開放顱腦開放閉合性顱腦損傷頭皮傷顱骨骨折腦損傷顱內出血線性骨折凹陷骨折粉碎骨折腦震蕩腦挫裂傷腦干損傷下丘腦損傷彌漫性腦腫脹彌漫性軸突損傷硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫多發性血腫遲發性血腫開放性顱腦損傷火器性顱腦損傷頭皮傷顱腦非穿透傷顱腦穿透傷盲管皮下血腫血腫范圍局限，位于皮下組織層，周圍軟組織水腫明顯，血腫中心柔軟帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮血腫位于帽狀腱膜和骨膜之間，血腫波動明顯，血腫范圍廣泛位于骨膜與顱骨之間，不超過骨縫，張力高，壓痛，常伴顱

12、骨骨折頭皮損傷裂傷挫傷撕脫傷銳性物體，傷口整齊；鈍性物體，傷口不整齊；污染率高，易出現休克位于受傷部位皮膚完整，表皮擦傷，皮下瘀血，局部疼痛頭皮受強烈牽拉，可部分或全部撕脫，出血多，易休克皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮血腫位于帽狀腱膜和骨膜之原發性腦損傷原發性腦干損傷腦震蕩腦挫裂傷意識障礙30min，逆行性健忘，受傷前、后的經過不能回憶，頭痛、頭暈、怕噪音昏迷，顱內壓增高，惡心，嘔吐，頭痛，生命體征改變，腦膜刺激征定位癥狀，偏癱，失語等中腦損傷腦橋損傷延髓損傷意識障礙，瞳孔不等大，雙側交替變化，光反應消失，四肢伸直，角弓反張持續意識障礙，雙側瞳孔極度縮小，光反射消失，角膜反射及咀嚼反射消

13、失，同向凝視，陳施呼吸或抽泣樣呼吸呼吸抑制和循環紊亂，呼吸緩慢，間斷，脈搏快弱，血壓下降，反射消失原發性腦損傷原發性腦干損傷腦震蕩腦挫裂傷中腦損傷腦橋損傷延髓繼 發 性 腦 損 傷 下丘腦損傷硬膜外血腫意識與睡眠障礙，嗜睡癥狀，雖能喚醒，但又迅速入睡，循環及呼吸紊亂，低血壓，脈速較多見波動性較大，體溫調節障礙，體溫高達41-42，尿崩每日達4000-10000ml比重1.005，應激性潰瘍意識障礙，呈現昏迷-清醒-再昏迷的過程，有明顯的中間清醒或意識好轉，傷后無原發昏迷而后逐漸陷入昏迷狀態，傷后持續昏迷或昏迷由淺變深。頭痛，嘔吐，視乳頭水腫繼 發 性 腦 損 傷繼 發 性 腦 損 傷 硬膜下血

14、腫顱后窩血腫腦內血腫多發性顱內血腫伴有腦挫裂傷，昏迷時間長，無中間清醒，顱內壓明顯升高，頭痛，嘔吐，神經定位體征或精神癥狀血腫位于腦實質內，意識障礙時間長，顱內壓明顯升高無定位體征，傷情變化快，易發生腦疝枕部著力伴骨折，顱內壓明顯升高，有小腦體征，意識障礙，50%有中間清醒期占顱內血腫的14.4%，病情危重復雜，腦疝發生率高顱內壓、生命體征明顯改變，死亡率高繼 發 性 腦 損 傷eye Scal verbal scale move scal 正常 4回答正確5遵囑活動6呼之睜眼3回答錯亂4定位動作5刺痛睜眼2言語不清3肢體回縮4無反應 1只能發音2肢體屈曲3無反應 1無反應 1 肢體過伸2 G

15、CS（Glasgow Coma Scale） 特重5分 ，重6-8分 ，中9-12分，輕13-15分， 昏迷196kPa(200mmH，0)為顱內高壓， 078kPa(80mmH：O)為顱內壓降低，腦脊液化驗檢查含有紅細胞數43ml以上為蛛網膜下腔出血。 3顱骨X線檢查 在急性顱腦損傷時，通過觀察頭顱X線平片，可以了解有無骨折或骨縫分離，有無顱內積氣，有無顱內碎骨或金屬異物。 4磁共振 對于亞急性和慢性顱內血腫，尤其是CT檢查為“等密度”的血腫，以及近顱頂和顱后窩等處CT檢查比較困難的血腫，診斷有明顯的優勢。 5腦電圖 顱腦損傷時，腦電圖檢測對判斷腦損傷的傷灶定位有幫助。在手術前、手術中，對癲

16、癇灶的定位有較高的價值。 6腦誘發電位 可作為腦損傷后判斷腦功能損害程度的手段，是重型顱腦損傷昏迷患者腦功能監護及判斷腦死亡的客觀指標。 (三)輔助診斷 2腰椎穿刺 是顱腦損傷患者【相關理論】肋骨共有12對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構成關節并構成胸廓。胸廓具有保護胸腔內臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第49肋較長且固定，在外力作用下較易發生骨折。【相關理論】【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發生骨折，骨折端多向內移位，嚴重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣

17、胸、血胸、或血氣胸。傳達暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發生骨折，或應力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線斷端向外突出，胸膜刺傷機會較少。3. 混合暴力 直接暴力和傳達暴力合并作用的結果.肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強烈收縮，可導致肋骨發生骨折，這種類型的骨折多見于體質虛弱、骨質疏松患者。 【病因和病理 】 單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。多發骨折 指多根肋骨發生骨折。浮動胸壁和反常呼吸：多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關節脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產生浮動

18、胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸腔負壓增加而向內凹陷，呼氣時因胸腔負壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸連枷胸單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。【并發癥】 若骨折端刺破胸膜，空氣進入胸膜腔，則可并發氣胸，進入的空氣可使傷側肺萎縮，影響正常呼吸功能和血液循環。 如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進入胸膜腔，則稱為閉合性氣胸； 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開放性氣胸； 如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進入胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內壓力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則稱為張力性氣胸。【并發癥】患側胸膜腔與大氣直接相通 傷側胸膜腔負

19、壓消失 肺委陷 雙側胸腔內壓力不等 縱隔移位 健側肺壓 吸氣時 健側負壓升高 縱隔向健側移位 缺氧 呼氣時 兩側壓力差減小 縱隔撲動 靜脈回流障礙 循環功能障礙病理生理患側胸膜腔與大氣直接相通 傷側胸膜腔負壓消失 1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。2、進行性血胸：及時補充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血3、凝固性血胸：經手術清除積血，已感染者作胸腔引流。4、機化性血胸：手術治療。處理原則目的：引流胸腔積氣、積血和積液重建負壓，保持縱膈的正常位置促進肺膨脹適應癥：外傷性或自發性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術后引流。胸腔閉式引流術置管的位置積氣鎖骨中線第肋間積液腋中線和

20、腋后線之間肋間膿胸膿液積聚的最低處1、非進行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流胸腔閉式引流的注意事項水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應低于膝關節。 搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人雙下肢之間。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松鉗。胸管與水封瓶之間的引流系統，均應完全密封，固定牢固，切勿漏氣。水封瓶玻璃管應置于液平面以下12cm保持直立位。引流管周圍要用油紗布條嚴密包蓋。水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。引流管脫落，立即用手

21、捏閉傷口處皮膚。引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。胸腔閉式引流的注意事項水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平拔管指征和方法指征：無氣體液體50ml/24小時，膿液38.5（11.27）頸椎髓損傷后，自主神經系統功能 紊亂 有關I:密切監測體溫，心率變化，有異常及時處理給予物理降溫或遵醫囑用藥并觀察有無出現體溫驟 降，大量出汗致虛脫現象及時更換潮濕的病員服及床單位，防止其受涼 遵醫囑用藥，輸液和冬眠藥物調節適宜的病室環境O: 預期目標：患者體溫調控在38.0以下評價：P6:體溫失調：38.5（11.27）頸椎髓損傷后，自主神P7:營養低于機體需要量:（血紅蛋白 4

22、8 g/l）與禁食、體溫高有關I:合理的營養支持治療，行腸內腸外營養的同時 嚴密觀察有無并發癥的發生。遵醫囑輸注白蛋白，血漿等膠體以糾正低蛋白 血癥定時監測血紅蛋白，蛋白食量等生化指標，隨 時對癥處理 控制體溫O: 預期目標：患者營養正常 預期目標：P7:營養低于機體需要量:（血紅蛋白 48 g/l）與禁食、P8:皮膚完整性受損-與截癱、長期臥床皮膚知覺喪失，頸托固定受壓有關，與外傷有關I:定時軸線翻身保持床單元整潔，保持皮膚清潔干燥用氣墊床增加營養泡沫敷貼保護棉墊保護，減少頸托受壓O: 預期目標：無壓瘡發生評價：患者頸托固定受壓處有一期壓瘡67P8:皮膚完整性受損-與截癱、長期臥床皮膚知覺喪

23、失，I:P9:有深靜脈血栓形成的危險-與長時間臥床有關I:肢體按摩、被動床上運動肢體功能訓練密切觀察末梢循環及皮膚溫度四肢氣壓治療必要時遵醫囑用藥預防如低分子肝素鈉皮下注射O: 預期目標：無深靜脈血栓形成評價：患者目前未發生深靜脈血栓68P9:有深靜脈血栓形成的危險-與長時間臥床有關I:O: P10:有泌尿生殖道的感染和結石的危險與長期放置導尿管有關I:盡早膀胱訓練預防感染，飲水，會陰擦洗，尿培養，抗生素O: 預期目標：無尿路感染評價：患者目前未發生尿路感染69P10:有泌尿生殖道的感染和結石的危險與長期放置I:O: 預P11:疼痛-與外傷有關I:遵醫囑予右美托咪定、瑞芬太尼鎮靜鎮痛積極治療原發病保持床單清潔干燥，避免皮膚刺激進行護理操作時動作應輕柔O: 預期目標：患者能安靜合作評價：遵醫囑予