1、臨床經濟學評價劉曉清 北京協和醫學院北京協和醫院感染內科(PUMCH-ID)北京協和醫學院臨床流行病學教研室(PUMCH-CEU) Liuxq_pumch臨床經濟學評價劉曉清 臨床流行病學的背景Clinical Epidemiology (1938)國際臨床流行病學網 (INCLEN 1982)I級培訓中心 (Phase I CERTCs)II級培訓中心 (Phase II CERTCs)臨床流行病學組 (CEU)臨床流行病學的背景Clinical Epidemiology臨床經濟學課件臨床流行病學在中國 Clinical Epidemiology in China 1980臨床科研設計、測量

2、與評價 D.M.E 1984中國臨床流行病學網 CHINACLEN 1989中華醫學會臨床流行病學分會 CCES, CMA 1993臨床流行病學在中國 臨床科研設計、測量與評價 中國臨床流行病臨床流行病學主要評價內容病因研究與評價診斷治療與評價治療研究與評價 預后研究與評價臨床經濟學評價 臨床流行病學主要評價內容衛生經濟學衛生經濟學（health economics）是一門研究衛生保健的經濟規律及其應用的學科它運用經濟學的基本原理和方法研究有限的衛生資源的最優分配， 對各項衛生措施進行經濟學的評價衛生經濟學衛生經濟學（health economics）是一臨床經濟學臨床經濟學（clinical

3、 economics)是衛生經濟學的一個分支應用經濟學的評價方法對臨床診療方法, 儀器設備使用,各種藥物的使用等臨床干預措施進行經濟學評價與分析,得出最佳的診斷、治療和預防方案臨床經濟學臨床經濟學（clinical economics)醫療資源的稀缺性 費用上升過快 1980 2004年 衛生總費用 143億7590億 52倍 居民個人負擔費用 30.4億4071億 133倍 平均門診費用 1.62元127元 77倍 平均住院費用 40元4662元 116倍 城鄉居民可支配收入分別增長 18 14.3倍醫療資源的稀缺性 費用上升過快人的需求是無限的可以支配的資源是有限的經濟學的核心是有限資源的

4、合理配置人的需求是無限的張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009.6張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009.6張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009.6張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009.6張振忠等，中國衛生費用核算研究報告，人民衛生出版社,2009臨床經濟學課件經濟學評價臨床醫療服務的重要指標占不到總人口0.05%的醫務人員的

5、決策，花掉占國民生產總值5%左右的費用把臨床經濟學評價納入臨床醫學的基礎學科-“彌合裂痕”經濟學評價臨床醫療服務的重要指標占不到總人口0.05%的醫衛生經濟學的內容描述經濟學解釋經濟學評價經濟學衛生經濟學的內容描述經濟學評價經濟學評價的定義：根據一定的價值判斷標準，對一定的對象作出是非判斷的過程臨床經濟學評價：以現代經濟學及價值論等理論為基礎對醫療干預活動作出經濟與否的判斷評價經濟學評價的定義：根據一定的價值判斷標準，對一定的對象作評價的過程評價的過程是研究的過程，與科研設計是一致的，包括：確定評價的項目提出假設對干預進行描述資料的收集資料的分析結論評價的過程評價的過程是研究的過程，與科研設計

6、是一致的，包括：衛生經濟評價的評估標準（十條）研究是否回答了關于經濟評價的問題對所要比較的方案是否作了詳細的描述結果的測定是否有效及可信是否對每一組重要的成本和結果作了測定 成本與結果測定單位是否恰當 衛生經濟評價的評估標準（十條）研究是否回答了關于經濟評價的衛生經濟評價的評估標準（十條）成本結果估計的可信性對將來發生的成本和結果是否作了時間上的矯正 有無進行增值分析是否作了敏感性分析文章是否作了倫理學的討論，推廣應用價值如何衛生經濟評價的評估標準（十條）成本結果估計的可信性成 本分析成本：生產一種產品或服務所消耗的資源，一般用貨幣量進行計量直接成本（direct costs)：指與某項衛生干

7、預措施有直接關系的成本成 本分析成本：生產一種產品或服務所消耗的資源，一般用貨幣量成 本分析直接醫療成本（direct medical costs):指衛生服務過程中用于治療、預防、保健的成本。常包括住院費、藥費、診療費、實驗室檢查費、X線檢查費、手術費、家庭病房費、康復費及假肢等費用成 本分析直接醫療成本（direct medical cos成 本分析直接非醫療成本（direct nonmedical costs) 病人因病就診或住院所花費的非醫療服務的個人成本包括：病人的伙食、交通、住宿、陪護、由于疾病所添置的衣服、家屬探望的往返路費、住宿費等成 本分析直接非醫療成本（direct non

8、medical成 本分析間接成本（indirect costs）：為社會成本， 指由于疾病而喪失的資源與病殘率（morbidity)有關的成本：由于病假和疾病引起工作能力減退及長期失去勞動力所造成的損失， 如因病損失的工資、獎金及喪失的勞動生產力造成的誤工產值成 本分析間接成本（indirect costs）：為社會成成 本分析 與死亡率（mortality)有關的成本：由于病死所造成的損失，例如，規定60歲退休，患病者因病于50歲死亡， 損失的10年工資、獎金都應作為間接成本計算成 本分析 與死亡率（mortality)有關的成本：由于病成 本分析固定成本 不隨著產品數量的變化而變化的成本可

9、變成本 隨著產品的數量的變化而變化的成本成 本分析固定成本 不隨著產品數量的變化而變化的成本貼現貼現-是一種時間偏好，所有的人都更喜歡現在獲利，將不同時間的貨幣放在同一時間衡量貼現貼現-是一種時間偏好，所有的人都更喜歡現在獲利，將不同時靈敏度分析在衛生服務的過程中有很多因素是可以變化的，這些因素的變化會影響對衛生服務效果的評價。對可變因素（不確定因素）變動范圍進行分析即為靈敏度分析，可得出有益效果的具體條件靈敏度分析在衛生服務的過程中有很多因素是可以變化的，這些因素靈敏度分析在具體分析中，應用假定的不同可變因素，可以做出一系列計算，產生閾值。閾值可以幫助我們決定衛生干預措施在那種條件下才是最好

10、的選擇靈敏度分析在具體分析中，應用假定的不同可變因素，可以做出一系臨床經濟分析的類型成本-效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)成本-效用分析(cost-utility analysis, CUA)成本-效益分析(cost-benefit analysis, CBA)臨床經濟分析的類型成本-效果分析(cost-effectiv成本-效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA) 將成本和效果結合在一起考慮， 不僅研究衛生規劃及醫療措施的成本， 同時研究衛生服務的結果， 它測定某項措施的凈成本以及成本消耗后得到的效果 成本-效果

11、分析(cost-effectiveness ana成本-效果分析(CEA)其表示方法為每一效果單位所消耗的成本（C/E, 成本效果比）或每一個增加的效果所需要耗費的增量成本（C/E，增量比)。是目前在醫療保健領域的完整經濟評價方法中最常用的一種 成本-效果分析(CEA)其表示方法為每一效果單位所消耗的成CEA效果的表示指標 中間測量指標（intermediate measures):包括癥狀危險因素或有關臨床測定的結果， 例如潰瘍的愈合率、乙型肝炎病毒e抗原的陰轉率、血清膽固醇的下降程度等 CEA效果的表示指標 CEA效果的表示指標 健康測量指標（health measures): 包括病殘天

12、數、壽命年的延長、死亡數等 CEA效果的表示指標 健康測量指標成本-效果比 (cost/effectiveness, C/E):是CEA的表示方式，即每延長一個壽命年、挽回1例死亡、診斷出1例新病例或提高/降低一個結果單位所花費的成本。C/E越小，就越有效率成本-效果比 (cost/effectiveness, C/成本-效果分析(CEA) 主要用于兩個或兩個以上具有相同結果單位的項目進行比較不能用以比較兩種不同措施對不同疾病的病殘或病死率的評價 成本-效果分析(CEA) 主要用于兩個或兩個以上具有相同結成本-效用分析(cost-utility analysis, CUA)定義：是CEA分析的

13、一種特殊形式，是將不同衛生服務的效果都化為質量調整生命年（quality adjusted life year, QALY)后進行比較成本-效用分析(cost-utility analysis,生命質量(health-related quality of life)WHO-個體在不同的文化背景和價值體系下，與個體目標、期望、標準以及所關心的事物有關的生存狀況體驗 生命質量(health-related quality of質量調整生命年（QALYs） Quality Adjusted Life Years用生命質量來調整期望壽命或生存年數而得到的一個新指標。用生命質量的評價方法得出各種功能狀態

14、或不健康狀態的效用值（參考尺度01，0表示死亡，1表示完全健康）作為權重，再計算各種狀態下的生存年數： n QALY=WiYi i=1，2，3，4.質量調整生命年（QALYs） 效用值(utility)表示個體對不同健康狀態的滿意程度，是個體在不確定的情況下作出的優先選擇，表現出他們對某種健康狀況的傾向和偏愛效用值(utility)表示個體對不同健康狀態的滿意程度，是效用值(utility)意義用0-1的數值表示不同健康狀態 1代表完全健康，0代表死亡。 可以為負數，表示比死亡更糟糕的疾病狀態 效用值(utility)意義用0-1的數值表示不同健康狀態效用值測定的方法時間交換法（time tr

15、ade-off):效用值=健康年/不健康的年效用值測定的方法時間交換法（time trade-off):效用值測定的方法 標準博弈法（standard gamble) BAX 25年 0年0.50.5效用值測定的方法BAX 25年 0年0.50.5效用值測定的方法 等級尺度法(rating scale) 01死亡健康效用值測定的方法 等級尺度法(rating 健康狀態效用值絕經期癥狀0.99輕度、中度高血壓0.950.99中度心絞痛0.70醫院透析0.49急性精神分裂的住院治療0.30臥床伴嚴重疼痛1,000,0005,35428,251慢性乙型肝炎年醫療費用 降低50%7,38626,971

16、 增加50%3,41929,506年貼現率(醫療費用和生命年雙貼現) 0%9,93345,845 5%17,79679,688失代償性肝硬化年發生率 3.8%5,40328,239 9.5%5,40328,239以北京為例的靈敏度分析(替比夫定每延長1個QALY所需額外增加的醫療費用)HBeAg陽性HBeAg陰性起始年齡 30歲4,967增量成本產出比(ICER)評價標準由計算結果可見：e抗原陽性患者的ICER大約4-5千元,e抗原陰性患者的ICER大約3萬元ICER評判標準：低于界值可認為具有經濟學優勢美國：US$50,000/QALY加拿大：US$87,800/QALY英國NICE: US

17、$48,000/QALYWHO對于發展中國家推薦：0.05P0.05P=0.037P0.05Yao GB, et al. Chinese Hepatology 2008; 13: 1-6.Jia JD, et al. APASL 2008 FP 497.效果指標：治療兩年療效恩替卡韋試驗1替比夫定試驗2P0.0 LdT 中國注冊試驗ETV 中國注冊試驗LAMLDTETVLAM2 年研究藥物費用 (RMB)11680175202847011680對病毒反彈的患者額外ADV治療費用(RMB)346116711793142總共2年的治療費用 (RMB)15141191912864914822對比LA

18、M增加的治療費用(RMB)405013823成本指標：治療兩年增加的費用Hou JL, et al. ILC 2008 Abstract.Novartis data on file LdT 中國注冊試驗ETV 中國注冊試驗LAMLDTETV成本效果分析替比夫定*恩替卡韋*對比 LAM增加的成本RMB4050RMB13823對比LAM增加的療效終點每增加1%額外療效終點增加的費用 (RMB)對比 LAM增加的療效終點每增加1%額外療效終點增加的費用 (RMB)HBeAg轉陰率12%337.50-13823HBeAg 血清學轉換率8.8%460.3-2%-6913.4Hou JL, et al. ILC 2008 Abstract.Novartis data on file非頭對頭試驗數據成本效