1、慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病目的要求 1、掌握慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┚徑馄诩凹毙约又仄诟髯耘R床表現的特點、具有診斷意義的實驗室與相關檢查以及診斷依據；掌握慢性肺心病急性加重期呼吸功能不全與心功能不全的處理要點。 2、熟悉慢性肺心病的主要病因和其肺動脈高壓形成的機理；鑒別診斷和主要并發癥。 3、了解慢性肺心病緩解期的治療原則和措施。2慢性肺源性心臟病目的要求2慢性肺源性心臟病定義 慢性肺源性心臟病（慢性肺心?。┦侵阜谓M織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和（或）功能異常，產生肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病

2、和左心病變引起者。3慢性肺源性心臟病定義 慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┦侵赴l 病 概 況據調查本病在我國成人平均患病率6.7%，在心臟病中僅次于風濕性，發病率隨年齡增長，與吸煙明顯相關。本病發展緩慢，隱匿，不可逆轉，臨床上急性加重反復發作，逐漸衰竭，是嚴重影響生活質量、增加經濟負擔的疾病致殘率、病死率高，終末肺部的主要原因，心肺移植的適應癥之一。4慢性肺源性心臟病發 病 概 況據調查本病在我國成人平均患病率6.7%，在心臟臨床特點臨床以右心衰竭、體循環淤血為主要表現。患者年齡多大于40歲，隨年齡增長患病率增高。急性呼吸道感染為常見的誘因。5慢性肺源性心臟病臨床特點臨床以右心衰竭、體循環淤血為

3、主要表現。5慢性肺源性心病因支氣管、肺疾病胸廓運動障礙性疾病肺血管疾病其他：睡眠呼吸暫停綜合征（SAS） 6慢性肺源性心臟病病因支氣管、肺疾病6慢性肺源性心臟病支氣管肺疾病胸廓運動障礙性疾病肺血管疾病其他：SAS右心肥厚、擴大、右心衰竭肺動脈高壓7慢性肺源性心臟病支氣管肺疾病胸廓運動障礙性疾病肺血管疾病其他：SAS右心肥厚支氣管和肺疾病 最為常見，約占80%90%。病變原發于支氣管，引起氣道阻塞，如COPD、哮喘等。病變發生于肺實質或間質引起肺泡彈性減退或肺泡擴張受限，如重癥肺結核、彌漫性肺間質纖維化、支氣管擴張、矽肺、結節病和結締組織病等。 8慢性肺源性心臟病支氣管和肺疾病 8慢性肺源性心臟

4、病2. 嚴重的胸廓畸形 脊柱結核；脊柱后凸、側凸；類風濕性脊柱炎、廣泛的胸膜增厚粘連；胸廓改形術后，使胸廓活動受限，肺臟受壓；支氣管扭曲變形，或可發生肺纖維化，肺不張等，引起肺泡通氣不足，動脈血氧降低，肺血管功能性收縮，從而發生肺循環高壓和慢性肺心病。 9慢性肺源性心臟病2. 嚴重的胸廓畸形 9慢性肺源性心臟病3. 肺血管疾病 如原發性動脈高壓、結節性多動脈炎、廣泛或反復發生的多發性肺小動脈栓塞和肺小動脈炎以及原發性肺動脈血栓形成，均可引起血管內膜增厚，管腔狹窄、阻塞或血管擴張度降低，從而發生肺動脈高壓、右心負荷加重，并發展為慢性肺心病。10慢性肺源性心臟病3. 肺血管疾病 10慢性肺源性心臟

5、病4. 其他 原發性肺泡通氣不足及先天性口咽畸形等亦可導致慢性肺心病.0SAS等 某些疾病其呼吸中樞、胸廓和肺臟均正常，但由于某種原因空氣中氧含量降低，PAO2及PaO2降低，如高原性低氧血癥引起的肺心病.11慢性肺源性心臟病4. 其他 11慢性肺源性心臟病發病機制 肺心病發生的先決條件是肺的功能和結構的改變，從而導致肺血管的變化，（使肺血管阻力增高，肺動脈血管重塑），產生肺動脈高壓。 持續肺動脈高壓右心負荷加重右心肥厚、擴大肺心病。12慢性肺源性心臟病發病機制 肺心病發生的先決條件是肺的功能和結構的改變，從肺動脈高壓的形成13慢性肺源性心臟病肺動脈高壓的形成13慢性肺源性心臟病一 肺血管阻力

6、增加的功能性因素： 體液因素：缺氧PaO2 肺血管痙攣肺循環阻力 縮血管物質舒血管物質 (血栓素A2) TXA2 PGI2(前列腺素F2) PGF2 PGE1 花生四烯酸環氧化酶產物(白三烯) LTS 脂氧化酶產物 組織胺 血管緊張素 PAF EDCF EDRF(內皮源性收縮/舒張因子)14慢性肺源性心臟病14慢性肺源性心臟病缺氧的直接作用: PaO2 Ca通透性 細胞內Ca含量 (平滑肌C膜) 肺血管收縮 肺循環阻力 PaCO2H+血管對缺氧收縮敏感性15慢性肺源性心臟病缺氧的直接作用:15慢性肺源性心臟病二 肺血管阻力的解剖學因素：1、炎癥血管炎 血管壁增厚、彈性 血管狹窄、閉塞 肺循環阻

7、力 2、高壓：肺氣腫肺泡內壓壓迫肺泡毛細血管3、毀損：肺泡壁破裂毛細血管網毀損（70）4、重塑：肺血管收縮 管壁細胞間質增生 血管壁張力 微硬化 5、血栓形成：16慢性肺源性心臟病二 肺血管阻力的解剖學因素：16慢性肺源性心臟病三 血容量增加和血液粘稠度：慢性缺氧可引起： 促紅素繼發性紅增多血液粘度循環阻力醛固酮分泌鈉水潴留血容量肺高壓 腎血管收縮 腎血流17慢性肺源性心臟病三 血容量增加和血液粘稠度：17慢性肺源性心臟病心臟病變和心力衰竭18慢性肺源性心臟病心臟病變和心力衰竭18慢性肺源性心臟病1、肺循環阻力右心后負荷右室肥厚心排量 右心擴大 右心衰2、心肌缺氧、H、能量合成 感染中毒性心肌

8、損害 酸堿紊亂、電解質失衡 19慢性肺源性心臟病19慢性肺源性心臟病繼發其他重要器官的損害缺氧、高碳酸血癥可引起其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸、內分泌等系統及器官的功能障礙20慢性肺源性心臟病繼發其他重要器官的損害缺氧、高碳酸血癥可引起其他重要器官如腦臨床表現21慢性肺源性心臟病臨床表現21慢性肺源性心臟病肺心病的臨床表現與診斷慢支 肺心病一、肺、心功能代償期(1) 慢支炎癥狀：咳、痰、喘，勞累性呼吸困難、氣促、乏力(2) 肺氣腫、肺動脈高壓：P2、分裂(3) 右心室增大：三尖瓣區SM、劍突下心臟收 縮搏動22慢性肺源性心臟病肺心病的臨床表現與診斷慢支 肺心病22慢性肺源性心肺功能失代償期 二

9、、肺、心功能失代償期 呼吸衰竭或心力衰竭或兩者兼有誘因：急性呼吸道感染、支氣管痙攣。(1) 呼吸衰竭：呼吸困難加重，缺氧、二氧化碳潴留,肺性腦病的表現。(2) 心力衰竭：以右心衰竭為主，少數急性肺水腫/全力衰竭23慢性肺源性心臟病心肺功能失代償期 二、肺、心功能失代償期 呼吸衰竭或心(1) 呼吸衰竭：低氧血癥：呼吸困難，心率加快、腦機能降低發紺：PaO27.4kPa（55mmHg） SaO285%高碳酸血癥：神經系統癥狀PaCO2 60mmHg：頭痛、頭脹、興奮、失眼、睡眠規律亂 80mmHg：嗜睡、意識障礙、精神不集中 120mmHg：昏迷周圍血管擴張，球結膜充血水腫、皮膚溫曖、 大汗，肌肉

10、震顫，顱內壓升高24慢性肺源性心臟病(1) 呼吸衰竭：低氧血癥：呼吸困難，心率加快、腦機能降低2(2) 心力衰竭（右、左、全心衰）心悸氣促尿少下肢浮腫右上腹痛頸靜脈怒張肝大、肝頸征陽性腹水三尖瓣區雜音或心律失常25慢性肺源性心臟病(2) 心力衰竭（右、左、全心衰）心悸頸靜脈怒張25慢性肺源實驗室和其他檢查26慢性肺源性心臟病實驗室和其他檢查26慢性肺源性心臟病 1、X線檢查：肺心病線表現 肺動脈高壓征： 右下肺干增寬，橫徑15mm； 右下肺干與氣管橫徑比值1.07； 肺段明顯突出或其高度3mm； 右前斜位，肺園錐部突出7mm。 （5）殘根或鼠尾狀 27慢性肺源性心臟病 1、X線檢查：肺心病線表

11、現27慢性肺源性心臟病 右心室增大征： 正位：心界向左擴大，心尖園隆上翹； 右前斜位：心前間隙縮小或閉塞。28慢性肺源性心臟病 右心室增大征：28慢性肺源性心臟病2、心電圖檢查：肺心病心電圖診斷標準主要條件： 電軸右偏，額面平均電軸90； 重度順鐘向轉位； 肺型波，波高度0.25mv； Rv1Sv51.05mv。次要條件： 右束支傳導阻滯； 低電壓。29慢性肺源性心臟病2、心電圖檢查：肺心病心電圖診斷標準29慢性肺源性心臟病30慢性肺源性心臟病30慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病培訓課件4，血氣分析呼衰時PaO260mmHg，PaCO250mmHg 5，血液檢查RBC及Hb都有不同程度增高。3

12、2慢性肺源性心臟病4，血氣分析32慢性肺源性心臟病診斷慢性肺、胸廓、肺血管疾病史肺動脈高壓、右心室增大：胸X線征、ECG、超聲心動圖右心功能不全：頸靜脈怒張、肝腫大、下肢浮腫等排除其他心肺疾患33慢性肺源性心臟病診斷慢性肺、胸廓、肺血管疾病史33慢性肺源性心臟病鑒別診斷風濕性心瓣膜病冠心病充血型原發性心肌病34慢性肺源性心臟病鑒別診斷風濕性心瓣膜病34慢性肺源性心臟病鑒別診斷1. 風濕性心瓣膜病 肺心病患者常于三尖瓣區聞及吹風樣收縮期雜音，有時可傳到心尖區，或因肺動脈瓣關閉不全于肺動脈瓣區聞及吹風樣舒張期雜音，加之右心肥大和肺動脈高壓等表現，易與風濕性心瓣膜病相混淆。但風心病患者發病年齡相對較

13、早，常有風濕性關節炎和心肌炎的病史，二尖瓣或主動脈瓣區可聞及特征性心臟雜音，以及X線檢查左心房增大等征象可資鑒別。 35慢性肺源性心臟病鑒別診斷1. 風濕性心瓣膜病35慢性肺源性心臟病鑒別診斷2. 冠心病 亦常見于老年患者，并有心臟擴大，心律失常和心力衰竭，少數肺心病患者胸導聯心電圖心室波呈QS型，頗似前壁心肌梗塞，如QRS電軸左偏酷似左束支前分支阻滯，因此應與肺心病鑒別。 但冠心病患者無COPD和阻塞性肺氣腫的病史而常有心絞痛史，ST及T波改變明顯，經吸氧或口服擴冠藥物后可改善，以及X線檢查以左心室肥厚為主等表現可作為鑒別的依據，但應注意冠心病合并肺心病的可能。 36慢性肺源性心臟病鑒別診斷

14、2. 冠心病36慢性肺源性心臟病鑒別診斷3.充血型原發性心肌病 全心增大， 無肺氣腫征，無肺動脈高壓的X線表現。 37慢性肺源性心臟病鑒別診斷3.充血型原發性心肌病37慢性肺源性心臟病治 療（一）急性加重期的治療：1、控制感染：2、控制呼吸衰竭：通暢呼吸道，氧療：3、控制心力衰竭： 利尿劑： 機理：心臟前負荷，減少血容量。 原則：緩和、小劑量、短療程 副作用：電解質紊亂，痰液粘稠，血液濃縮38慢性肺源性心臟病治 療（一）急性加重期的治療：38慢性肺源性心臟病 強心： 原則：小劑量：常規量- 快速：作用快，代謝快。毒，西地蘭 指征： 感染已控制，利尿效果不好 右心衰表現為主，感染不明顯 急性左心

15、衰、心率失常 注意：糾正缺氧，治療低鉀血癥，考核指標39慢性肺源性心臟病 強心：39慢性肺源性心臟病 擴管： 機理(1)前后負荷，心肌耗氧量，心肌收縮力。（2）緩解支氣管平滑肌痙攣。（3）常用藥物有：酚妥拉明、消心痛、心痛定等40慢性肺源性心臟病 擴管：40慢性肺源性心臟病（一）肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓颍ǘ┧釅A失衡和電解質紊亂（三）心律失常：各種心律失常，以房性為多見，可出現心跳 驟停。（四）休克：、感染中毒性 、失血性 、心源性（五）消化道出血（六）（七）深靜脈血栓形成 4，并發癥處理41慢性肺源性心臟病（一）肺性腦?。菏欠涡牟∷劳龅氖滓?4，并發癥處理414、控制心律失常5、加強護理工作：多器官功能衰竭的判斷及治療、護理42慢性肺源性心臟病4、控制心律失