1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與肺脂肪栓塞1編輯版ppt人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與肺脂肪栓塞1編輯版pptBergman 1863年 貓靜脈內(nèi)注射油滴描述了脂肪栓塞綜合征1873年對(duì)一例多發(fā)骨折病人第一次提出了脂肪栓塞綜合征的臨床診斷2編輯版pptBergman 1863年 貓靜脈內(nèi)注射油滴描述了脂肪1976年國(guó)外報(bào)告：人工關(guān)節(jié)并發(fā)脂肪栓塞 綜合征逐漸增多1995年 國(guó)內(nèi)開(kāi)始報(bào)導(dǎo)：骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換 術(shù)并發(fā)脂肪栓塞綜合 征導(dǎo)致死亡的病例3編輯版ppt1976年國(guó)外報(bào)告：人工關(guān)節(jié)并發(fā)脂肪栓塞 脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征： 兩個(gè)不同的概念l 脂肪栓塞：肺實(shí)質(zhì)或外周血微循環(huán)中發(fā)現(xiàn)脂肪球l 脂肪栓塞綜合征：指創(chuàng)傷或骨折后，在脂肪

2、栓塞的基礎(chǔ)上發(fā)生的以肺部病變?yōu)橹鳎院粑щy為主要表現(xiàn)的綜合征4編輯版ppt脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征： 兩個(gè)不同的發(fā)生機(jī)制1.機(jī)械學(xué)說(shuō)：1924年Gaus假說(shuō)脂肪被釋放進(jìn)入血液循環(huán)造成機(jī)械性堵塞引發(fā)病理生理變化5編輯版ppt發(fā)生機(jī)制1.機(jī)械學(xué)說(shuō)：1924年Gaus假說(shuō)脂肪被機(jī)械學(xué)說(shuō)的三個(gè)條件：1. 有游離脂肪的釋放脂栓的來(lái)源2. 有破裂的血管允許脂肪進(jìn)入3. 髓腔內(nèi)壓力增加，促使脂肪進(jìn)入血管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)同時(shí)具備這三個(gè)條件6編輯版ppt機(jī)械學(xué)說(shuō)的三個(gè)條件：1. 有游離脂肪的釋放脂栓的來(lái)源.游離脂肪的釋放擴(kuò)髓、插入假體等髓內(nèi)操作均可以使髓腔脂肪游離7編輯版ppt.游離脂肪的釋放擴(kuò)髓、插入假體等髓

3、內(nèi)操作均可以使髓腔脂肪.血管壁破壞：股骨髓腔內(nèi)血管壁比較薄，髓腔內(nèi)壓力增高，很容易導(dǎo)致其破裂造成脂肪，骨髓成分等通過(guò)位于沿股骨粗線分布的靜脈、干骺端的血管進(jìn)入循環(huán)。8編輯版ppt.血管壁破壞：股骨髓腔內(nèi)血管壁比較薄，髓腔內(nèi)壓力增高，很C. 髓內(nèi)壓增高向髓腔內(nèi)插入假體，髓腔銼及定位桿時(shí)，可形成“活塞效應(yīng)”，導(dǎo)致股骨和脛骨髓內(nèi)壓升高。9編輯版pptC. 髓內(nèi)壓增高向髓腔內(nèi)插入假體，髓腔銼及定位桿時(shí)，可形成Kallos：1974年證實(shí)，向股骨髓腔內(nèi)填骨水泥時(shí)，髓腔內(nèi)壓力為290-900mmhg。病理證實(shí)脂肪栓塞發(fā)生。 10編輯版pptKallos：1974年證實(shí)，向股骨髓腔內(nèi)填骨水泥時(shí)，髓腔內(nèi)Tro

4、nzo：也證實(shí)在此操作時(shí)髓內(nèi)壓經(jīng)常300mmhg，并有脂肪栓塞現(xiàn)象，在植入假體過(guò)程中，經(jīng)食道心臟超聲（TEE）可以探測(cè)到右心房?jī)?nèi)明顯的栓塞現(xiàn)象。11編輯版pptTronzo：也證實(shí)在此操作時(shí)髓內(nèi)壓經(jīng)常300mmhg，Kerstell證實(shí)：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸組成一致，說(shuō)明肺部脂肪栓子可能來(lái)自髓腔內(nèi)脂肪。12編輯版pptKerstell證實(shí)：肺部脂肪栓和股骨骨髓的甘油三脂中脂肪酸1.化學(xué)學(xué)說(shuō)： Lehman 和 Meore提出認(rèn)為：血液中脂質(zhì)物理狀態(tài)的改變導(dǎo)致了脂肪栓塞的形成。在正常情況下，血液中脂質(zhì)與一種或多種蛋白成分結(jié)合形成脂蛋白，由于某種原因，降低了血管內(nèi)脂肪的穩(wěn)定性，血

5、漿內(nèi)乳糜微粒聚集導(dǎo)致脂肪栓塞 13編輯版ppt1.化學(xué)學(xué)說(shuō)： Lehman 和 Meore提出認(rèn)為：支持化學(xué)學(xué)說(shuō)的一些現(xiàn)象：(1) 創(chuàng)傷使釋放的兒茶酚胺促使脂肪動(dòng)員，血中的甘油三脂和游離脂肪酸增高(2) 非創(chuàng)傷性炎癥：如胰腺炎，骨髓炎，脂肪肝條件下也在血漿反應(yīng)蛋白水平增高條件下，可以導(dǎo)致乳糜微粒和極低密度脂蛋白的聚集。 14編輯版ppt支持化學(xué)學(xué)說(shuō)的一些現(xiàn)象：(1) 創(chuàng)傷使釋放的兒茶酚胺促使脂 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)甲基丙烯酸甲酯（）單體釋放進(jìn)入循環(huán)能促進(jìn)脂肪的聚集和栓塞形成，導(dǎo)致脂肪栓塞嗎？ 靜脈內(nèi)可以測(cè)得單位，卻沒(méi)有甘油三脂和膽固醇水平的變化，因此，目前對(duì)上述理論值得懷疑 同時(shí)，循環(huán)中的脂肪不能作

6、為脂肪栓子的來(lái)源，因?yàn)楦哐Y并不增加脂肪栓塞的幾率。15編輯版ppt 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)甲基丙烯酸甲酯（）單體病理生理學(xué)改變?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)可以造成如下血流動(dòng)力學(xué)改變：1. 血壓降壓2. 心輸出量下降3. 肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力增高4. 肺分流量增加5. 肺泡死腔增大6. 血氧分壓降低16編輯版ppt病理生理學(xué)改變?nèi)斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)可以造成如下血流動(dòng)力學(xué)改變：這些變化的解釋：1. 脂肪栓塞的機(jī)械作用：在作時(shí)，插入股骨假體時(shí)，經(jīng)食道心臟超聲（）可以發(fā)現(xiàn)明顯的“陣雨”樣栓塞流，植入骨水泥股骨假體后分鐘即可觀察到肺內(nèi)分流量的增加，這種栓塞現(xiàn)象和立即發(fā)生的肺功能異常即是骨髓成分機(jī)械堵塞的直接效應(yīng)17編輯版ppt

7、這些變化的解釋：1. 脂肪栓塞的機(jī)械作用：在作時(shí)作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的面積非沖洗組作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的心輸出量不變 非沖洗組心輸出量和血壓下降說(shuō)明：脂肪栓塞才是造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)改變的原因 18編輯版ppt作高壓脈沖沖洗后肺栓塞的面積非沖洗組作高壓脈沖沖洗后肺栓1. 前列腺素類物質(zhì)的作用大約的肺血管被堵塞時(shí)，才可能導(dǎo)致持續(xù)的肺動(dòng)脈壓升高，實(shí)際上，推測(cè)大約的肺毛細(xì)血管被脂肪微粒堵塞，因此有兩種可能：(1) 被激活的促進(jìn)血管收縮的因素加劇脂肪栓塞的堵塞作用(2) 肺的營(yíng)養(yǎng)血管被堵塞，所以實(shí)際被堵塞的肺血管比形態(tài)計(jì)量學(xué)觀察到的結(jié)果要多。19編輯版ppt1. 前列腺素類物質(zhì)的作用大約的肺血管被堵塞

8、時(shí)，才可Byrick 等研究了在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，前列腺素類物質(zhì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變作用。發(fā)現(xiàn)：骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)急性肺脂肪栓塞發(fā)生的同時(shí)，伴隨發(fā)生四烯酸代謝產(chǎn)物。（肺血管收縮劑，穩(wěn)定的血栓塞A2代謝產(chǎn)物）和Ket. 20編輯版pptByrick 等研究了在關(guān)節(jié)置換術(shù)中，前列腺素類物質(zhì)對(duì)血流動(dòng) PGFL（體循環(huán)擴(kuò)張劑，穩(wěn)定的前列環(huán)素代謝產(chǎn)物）水平增高。 高壓脈沖沖洗后肺組織內(nèi)栓塞減輕，-Keto PGFL也減少。21編輯版ppt PGFL（體循環(huán)擴(kuò)張劑，穩(wěn)定的前列環(huán)素代謝3.骨水泥單體：Mir等認(rèn)為聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMA）誘導(dǎo)的心肌抑制；Peebles和Kim等提出是骨水泥誘導(dǎo)的血管擴(kuò)張22編輯版p

9、pt3.骨水泥單體：Mir等認(rèn)為聚甲酯丙烯酸甲酯（PMMA）誘以下資料并不支持使用骨水泥含導(dǎo)致上述血流動(dòng)力學(xué)改變：1. 在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)造成血管擴(kuò)張所需的PMMA單體劑量明顯超過(guò)臨床骨水泥人工關(guān)節(jié)術(shù)中釋放出的單體劑量。2. Elmaraghy等實(shí)驗(yàn)提出：無(wú)論是否存在MMA單體，在髓和髓腔準(zhǔn)備中都可以觀察到肺脂肪栓塞引起的血流動(dòng)力學(xué)變化；23編輯版ppt以下資料并不支持使用骨水泥含導(dǎo)致上述血流動(dòng)力學(xué)改變：1. 3. 用骨臘代替骨水泥固定假體， 并沒(méi)有觀察到脂肪栓塞的減輕4. 非骨水泥THA和骨水泥THA 的實(shí)驗(yàn)，都有脂肪栓塞發(fā)生5. .24編輯版ppt3. 用骨臘代替骨水泥固定假體， 并沒(méi)有觀察到脂肪

10、栓3. 反常栓塞 在心臟沒(méi)有異常分流的情況下，如果肺部脂肪栓子來(lái)自髓腔內(nèi)脂肪就不會(huì)在心臟、腎臟、腦等血管發(fā)生體循環(huán)栓塞 但實(shí)際情況是：還在腦、心臟、腎都存在脂肪栓塞，稱之為：反常栓塞 25編輯版ppt3. 反常栓塞 在心臟沒(méi)有異常分流的情況下， 什么原因造成反常栓塞？有變形能力的脂肪球能穿透過(guò)肺循環(huán)，從而引發(fā)體循環(huán)栓塞的癥狀，形成反常栓塞。26編輯版ppt 什么原因造成反常栓塞？有變形能力的脂肪球能穿透臨床表現(xiàn)27編輯版ppt臨床表現(xiàn)27編輯版ppt1. 脂肪栓塞綜合征的典型表現(xiàn)：1962年Sevitt分類：(1) 亞臨床型：創(chuàng)傷后三天左右發(fā)生，以低氧血癥和輕度血液學(xué)改變?yōu)樘卣?2) 非暴發(fā)型

11、：傷后六天后發(fā)生，表現(xiàn)為：發(fā)燒，皮膚出血點(diǎn)，心動(dòng)過(guò)速、呼吸衰竭，中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀，血小板下降，貧血，凝血異常。胸片：肺部密度增加(3) 暴發(fā)型：創(chuàng)傷后突然發(fā)生，進(jìn)展迅速，經(jīng)常在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。主要特點(diǎn)是：急性呼吸衰竭，急性神經(jīng)系統(tǒng)栓塞癥狀。28編輯版ppt1. 脂肪栓塞綜合征的典型表現(xiàn)：1962年Sevitt分呼吸系統(tǒng)經(jīng)常首先出現(xiàn)癥狀：呼吸急促、呼吸困難、紫紺等。心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱。肺部羅音、胸膜摩擦音NS：頭痛、煩燥不安、興奮異常、驚厥、腦水腫第二、三天，50%病人出現(xiàn)胸部、腋前臂、結(jié)膜出血點(diǎn)（常被忽視）視網(wǎng)膜檢查可以發(fā)現(xiàn)滲出、水腫斑、血管周?chē)鲅袝r(shí)甚至看到栓塞的脂滴29編輯版ppt呼

12、吸系統(tǒng)經(jīng)常首先出現(xiàn)癥狀：呼吸急促、呼吸困難、紫紺等。292.關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)常常屬亞臨床型損害術(shù)前病人存在心肺疾患脂肪栓塞可以導(dǎo)致手術(shù)后心肺疾病加重 ,要較長(zhǎng)時(shí)間的重癥監(jiān)護(hù)，甚至死亡。 30編輯版ppt2.關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)常常屬亞臨床型損害術(shù)在植入骨水泥股骨假體5分鐘，即可觀察到肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致死亡和危及生命的心肺功能異常大多發(fā)生在手術(shù)中術(shù)后很短時(shí)間內(nèi)手術(shù)后前三天，骨水泥和非骨水泥關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例都有：體溫上升，血小板減少。 31編輯版ppt在植入骨水泥股骨假體5分鐘，即可觀察到肺內(nèi)分流量增加導(dǎo)致死3. 其它因素Grossling提出：所有下肢長(zhǎng)骨骨折都有肺部

13、脂肪栓塞病理檢查，脂肪栓塞的發(fā)生率可達(dá)100%但發(fā)生脂肪栓塞綜合者只有5-10%（包括多發(fā)骨折、骨盆骨折） 32編輯版ppt3. 其它因素Grossling提出：所有下肢長(zhǎng)骨骨折都有大部分表現(xiàn)為：亞臨床型胸悶、氣短、等輕微癥狀如果病人心肺功能儲(chǔ)備較差，常?？砂l(fā)展成脂肪栓塞綜合征 33編輯版ppt大部分表現(xiàn)為：亞臨床型胸悶、氣短、等輕微癥狀如果病人心肺臨床診斷34編輯版ppt臨床診斷34編輯版pptGurd診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要指標(biāo)、次要指標(biāo)和參考指標(biāo)：l 主要指標(biāo)：皮下出血、呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線變化、無(wú)顱腦外傷的神經(jīng)體征；l 次要指標(biāo)：動(dòng)脈血氧分壓低于8.0Kpa、血紅蛋白下降。l 參考指標(biāo)：心動(dòng)

14、過(guò)速，脈快，高熱，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快、血清脂肪酶上升、血清內(nèi)游離脂肪滴等35編輯版pptGurd診斷標(biāo)準(zhǔn)包括主要指標(biāo)、次要指標(biāo)和參考指標(biāo)：l 主要 主要指標(biāo) 次要指標(biāo) 參考指標(biāo)確診(1) 2項(xiàng) (2) 1項(xiàng) + 4項(xiàng) 或 4項(xiàng)隱性脂肪栓塞 1 項(xiàng) 4項(xiàng)36編輯版ppt 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)均在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行術(shù)中通過(guò)特殊監(jiān)測(cè)早期發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞并可以作有關(guān)的研究 37編輯版ppt 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)均在麻醉監(jiān)護(hù)下進(jìn)行術(shù)中通過(guò)特殊1.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋舅ㄈ麑?dǎo)致肺的通氣血流比率失調(diào)動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)血氧分壓的降低有利于脂肪栓塞的早期發(fā)現(xiàn)Ohnson認(rèn)為：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪亲钣性\斷價(jià)值的

15、檢查方法之一 38編輯版ppt1.動(dòng)脈血?dú)夥治鲋舅ㄈ麑?dǎo)致肺的通氣血流比率失調(diào)動(dòng)態(tài)的動(dòng)2.術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲（TEE）監(jiān)測(cè)：將探頭置于食管和胃腔內(nèi)直接對(duì)心臟及其周周血管進(jìn)行掃描（無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)）特點(diǎn)：探測(cè)距離近，避開(kāi)了肺部氣體的影響探頭分辯高，圖象分辯率明顯改進(jìn)對(duì)病人可以在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè) 39編輯版ppt2.術(shù)中經(jīng)食道心臟超聲（TEE）監(jiān)測(cè)：將探頭置于食管和胃腔1985年， 在植入骨水泥髖關(guān)節(jié)假體時(shí)第一次通過(guò)TEE在右心房?jī)?nèi)探到了被釋放到循環(huán)中的脂肪顆粒。 40編輯版ppt1985年， 在植入骨水泥髖關(guān)節(jié)假體時(shí)第一次通過(guò)TEE在右心TEE觀察到的影像學(xué)變化與血流動(dòng)力學(xué)變化、氧飽和度呼氣末CO2分壓，肺

16、內(nèi)動(dòng)靜脈分流這些變化，以及肺組織內(nèi)栓塞的嚴(yán)重程度是一致的 41編輯版pptTEE觀察到的影像學(xué)變化與血流動(dòng)力學(xué)變化、氧飽和度呼氣末C當(dāng)TEE(-)或僅有1級(jí)栓塞時(shí)，監(jiān)測(cè)為正常當(dāng)插入股骨假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)，TEE觀察到2-3級(jí)的栓塞流及時(shí)地記錄到血流動(dòng)力學(xué)和心肺功能的參數(shù)變化TEG監(jiān)測(cè)可以反映出（2-3級(jí)）栓塞和心肺功能變化之間的因果關(guān)系 42編輯版ppt當(dāng)TEE(-)或僅有1級(jí)栓塞時(shí)，監(jiān)測(cè)為正常當(dāng)插入股骨假體，3. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，通過(guò)Swan-Ganz 導(dǎo)管針?biāo)愠龈鞣N數(shù)據(jù)4. 呼氣本二氧化碳分壓（ET-CO2）監(jiān)測(cè)： 目前所知，當(dāng)空氣栓塞時(shí)ET-CO2降低43編輯版ppt3. 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

17、，通過(guò)Swan-Ganz 導(dǎo)管針脂肪栓塞綜合征的預(yù) 防 44編輯版ppt脂肪栓塞綜合征的預(yù) 防 44編輯版ppt危險(xiǎn)因素： l股骨轉(zhuǎn)移瘤 l心儲(chǔ)備降低 l創(chuàng)傷后的低血容量 l合并肺損傷 l股骨骨折（包括股骨頸骨折） l植入假體體積較大 l雙側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù) l 卵園孔未閉 l合并骨質(zhì)疏松 45編輯版ppt危險(xiǎn)因素： l股骨轉(zhuǎn)移瘤 l心儲(chǔ)備降低 髓內(nèi)壓增加導(dǎo)致髓腔內(nèi)產(chǎn)生的游離脂肪進(jìn)入循環(huán)，從而造成肺脂肪栓塞46編輯版ppt 髓內(nèi)壓增加導(dǎo)致髓腔內(nèi)產(chǎn)生的游離脂肪進(jìn)入循環(huán)，從而造成預(yù)防措施 減少髓內(nèi)壓的增加減少髓腔內(nèi)游離脂肪滴入血 47編輯版ppt預(yù)防措施 減少髓內(nèi)壓的增加減少髓腔內(nèi)游離脂肪滴入血 47一

18、、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪塞的預(yù)防1. 髓外定位：避免了對(duì)髓內(nèi)脂肪的干擾，從而有預(yù)防作用；1989年，Dor及 1999年 David等做這方面研究，2.擴(kuò)孔減壓：擴(kuò)大股骨髁間鉆孔，使其直徑大于髓內(nèi)定位桿的直徑可以允許髓內(nèi)成分溢出髓腔，從而減少髓內(nèi)壓力，減少脂肪栓塞的發(fā)生 48編輯版ppt一、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪塞的預(yù)防1. 髓外定位：避免了對(duì)髓3定位桿的溝槽設(shè)計(jì)：定位桿在通過(guò)股骨干狹窄部位時(shí)，髓內(nèi)壓力增大如果定位桿上開(kāi)若干縱形槽，髓內(nèi)成分可以順著槽向外溢出而減壓，近年有人提出，在定位桿的中心軸開(kāi)孔，對(duì)減壓更有利。4高壓脈沖沖洗：可以減少髓內(nèi)栓塞顆粒的數(shù)量減少閉塞血管的數(shù)量到非沖洗組的1/10減少花生

19、四烯酸代謝產(chǎn)物（特別是前列腺素），可以減緩血壓下降和肺動(dòng)脈壓增高等血流動(dòng)力學(xué)改變49編輯版ppt3定位桿的溝槽設(shè)計(jì)：定位桿在通過(guò)股骨干狹窄部位時(shí)，髓內(nèi)壓二、骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的預(yù)防脂肪栓塞多發(fā)生在插入骨水泥股骨假體和髖關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)而并非發(fā)生在安裝髖臼假體的時(shí)候骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的發(fā)生率比非骨水泥的THR要高 50編輯版ppt二、骨水泥髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中脂肪栓塞的預(yù)防脂肪栓塞多發(fā)生在插入股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓但今造成骨水泥溢出的危險(xiǎn)1.假體縱軸鉆孔減壓形成一個(gè)中央的引流管道，當(dāng)插入假體時(shí)可能允許髓腔內(nèi)脂肪溢出，但孔道易被骨水泥堵塞2. 高壓脈沖沖洗減少手術(shù)區(qū)域游離的脂肪粒及其他骨髓成分等，從而減少栓塞機(jī)會(huì)但是，當(dāng)使用骨水泥固定股骨假體時(shí)，它并不能完全阻止肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流的增加51編輯版ppt股骨遠(yuǎn)端鉆孔減壓但今造成骨水泥溢出的危險(xiǎn)1.假體縱軸鉆4髓內(nèi)真空技術(shù)：通過(guò)股骨近端沿股骨粗線安放一根引流管，假體尖端稍遠(yuǎn)外股骨外側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔安放另外一根引流管，連接負(fù)壓吸引后可形成髓內(nèi)真空，可以顯著降低注入骨水泥的髓腔內(nèi)壓力骨水泥髖關(guān)節(jié)翻修技術(shù)的改進(jìn)使骨超聲工具清除骨水泥比用骨刀，高速鉆更容易誘發(fā)脂及栓塞有進(jìn)一步證實(shí)