1、 二、乳房的變化 1、泌乳 PRL增加 產(chǎn)后30*開始吸吮 與產(chǎn)婦營養(yǎng)、睡眠、情緒、健康有關(guān) 2 、初乳 7天內(nèi) 蛋黃色 蛋白多 IGA 3、 過渡乳 714天 蛋白減少 脂肪、乳糖增加 4、 成熟乳 14天后 （ 注意：藥物可經(jīng)母血滲入乳汁中，應(yīng)考慮有無影響） 三、 全身的變化 1、各系統(tǒng)均復(fù)原 便秘 尿潴留 10周恢復(fù)排卵 2、腹壁的變化 妊娠紋為白色 3、一般情況 （1）T：不超過38C 24小時(shí)自行恢復(fù) P ： 6070次/分 R：深慢 1416次/分 4、褥汗、宮縮痛 三、 全身的變化第二節(jié) 產(chǎn)褥期處理及保健 一、產(chǎn)褥期處理 1、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)處理 （在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察2小時(shí)） 2、飲食

2、3、大小便 （ 鼓勵(lì)排尿） 4、會(huì)陰處理 5、乳房處理 （提倡母乳喂養(yǎng)） （1）乳汁不足 （2）退奶 （3）皸裂 二、產(chǎn)褥期保健 1、休息與活動(dòng) （24小時(shí)起床活動(dòng)，健身操） 2、計(jì)劃生育指導(dǎo) 3、產(chǎn)后檢查 （1）3天、14天、28天3次訪事 （2）42天全身檢查第二節(jié) 產(chǎn)褥期處理及保健 一、產(chǎn)褥期處理 第十四章 雙胎妊娠一、分類1、雙卵雙胎 占2/3 與種族、遺傳、胎次、年齡及促排卵藥有關(guān)2、單卵雙胎 占1/3 血型、性別相同，容貌相 （1）分裂發(fā)生在桑椹期前：兩個(gè)胎盤 （2）分裂發(fā)生在囊胚期：一個(gè)胎盤兩個(gè)羊膜囊 （3）分裂發(fā)生在1-2周：單羊膜囊、臍帶扭結(jié) （4）分裂發(fā)生在2周后：聯(lián)體畸形

3、第十四章 雙胎妊娠一、分類1、雙卵雙胎（圖）1、雙卵雙胎（圖）2、單卵雙胎（圖）2、單卵雙胎（圖）二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1、妊娠期 （1）早孕反應(yīng)重 （2）10周后子宮增大速度快，24周尤明顯，出現(xiàn)壓迫癥狀 （3）并發(fā)癥：羊水過多，高10倍，PIH高三倍；早產(chǎn)、前置胎盤、貧血嚴(yán)重2、分娩期 宮縮乏力、早破水、早剝、第二胎、雙頭碰撞、雙頭交鎖、產(chǎn)后出血、休克（腹內(nèi)壓驟然下降）二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1、妊娠期 （1）早孕反應(yīng)重 （2）1三、診斷、鑒別和處理1、診斷（1）病史：家族史、促排卵藥（2）腹部檢查：子宮大，三個(gè)胎極，多個(gè)小肢體，兩個(gè)胎心（3）輔助檢查：B超 7-8周兩個(gè)胎囊 13周后兩個(gè)胎兒2

4、、鑒別 葡萄胎、羊水過多、 巨大兒、腫瘤加妊娠3、處理（1）妊娠期：預(yù)防貧血 PIH 防早產(chǎn)（2）分娩期：分娩方式?jīng)Q定第一個(gè)胎兒胎位一程：第一胎兒橫、臀位，剖宮產(chǎn)二程：第一胎兒娩出，立即斷臍，15分鐘后破膜；雙頭碰撞、雙頭交鎖的處理三程：防休克、出血；宮縮劑、沙袋產(chǎn)后注意：檢查胎盤完整，區(qū)分雙卵；體重小于2500克按早產(chǎn)兒處理；抗生素三、診斷、鑒別和處理1、診斷3、處理第十八章 妊娠合并糖尿病一、定義 1、原有糖尿病+妊娠 2、隱性糖尿病發(fā)展為糖尿病 3、妊娠后新發(fā)生的 （注：因體內(nèi)胰島素不足，引起糖、蛋白、脂肪代謝紊亂。）第十八章 妊娠合并糖尿病一、定義二、 妊娠對糖尿病的影響-加重1、各種

5、內(nèi)分泌激素均有增加：抗胰島2、胎盤分解胰島素酶，使胰島素需要量增加一倍 ；脂解作用，脂肪分解成碳水化合物和脂肪酸；妊娠劇吐；分娩宮縮，消耗糖元；臨產(chǎn)后進(jìn)食少；低血糖、休克、酮中毒3、產(chǎn)褥期：胎盤娩出，內(nèi)分泌功能復(fù)原，胰島素用量驟減4、合并癥：心血管病、心梗、PIH、腎病、增殖性視網(wǎng)膜炎二、 妊娠對糖尿病的影響-加重1、各種內(nèi)分泌激素三、 糖尿病對妊娠的影響1、對孕婦： （1）PIH（妊高征）發(fā)生率高4-8倍 （2）羊水過多，8-30%羊水中糖高，刺激羊膜分泌增加 （3）感染率提高，白細(xì)胞多功能缺陷，糖有利于細(xì)菌繁殖 （4）宮縮乏力，產(chǎn)后出血，糖的利用不足2、對胎兒、新生兒的影響： （1）畸形：

6、6-13% 心系、心血管受損 與高糖酮血癥、治療藥物有關(guān) （2）巨大兒發(fā)生率高 15-50% 葡萄糖胎盤 而胰島不能 胎兒處在高血糖狀刺激胰腺B細(xì)胞增生分泌較多胰島素促進(jìn)糖元、蛋白、脂肪合成 抑制脂解作用胎兒全身脂肪堆積、臟器增大 （3）IUGR 死胎、死產(chǎn)率高 宮血不足 （4）新生兒IRDS增高 ：胰島拮抗腎上腺皮質(zhì)激素 （5）新生兒低血糖、低血鈣、低血鎂；心肌病；母體血糖供應(yīng)中斷三、 糖尿病對妊娠的影響1、對孕婦： （1）PIH四、糖尿病的診斷1、病史 臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血糖：兩次以上 空腹 血糖5.8mmol/L （2）糖篩查（GCT） 50克糖 （3）糖耐量：75克糖 空腹

7、、服糖后1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)四個(gè)點(diǎn)五、分期： （white分類法) 四、糖尿病的診斷六、處理1、可否妊娠指標(biāo) 2、孕婦管理（1）妊娠期：A、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查 小于20周的2周一次，大于20周的1周一次（尿糖、酮體、腎功、眼底、畸形）B、飲食管理 碳水（4）：脂肪（4）：蛋白（2） 血糖控制小于8mmol/L(6.117.77mmol/L) C、藥物：個(gè)體差異 按血糖水平調(diào)整 用正規(guī)胰島素 不用口服磺脲類降糖藥（畸形、死胎） D、酸中毒處理：監(jiān)測血糖、電解質(zhì)同時(shí)小劑量胰島0.1IU/kg*h靜滴 每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖（血糖大于13.9mmol/L,胰島素+N、S靜點(diǎn)；小于13.9mmol/L，胰島

8、素+5%N、S，開始靜滴（酮體）-皮下六、處理（2）分娩期A、分娩時(shí)間：35周左右入院，37周分娩B、分娩方式：爭取陰道分娩；有產(chǎn)科指征，剖宮產(chǎn)C、終止分娩注意事項(xiàng)：促胎肺成熟、控制血糖、及時(shí)調(diào)整胰島素用量（3）產(chǎn)褥期（4）新生兒護(hù)理：按早產(chǎn)兒護(hù)理 產(chǎn)后20分鐘開始喂糖水（2）分娩期第十九章 妊娠合并急性闌尾炎病程快 易穿孔 急性腹膜炎一、妊娠期闌尾的特點(diǎn)1、闌尾的部位：隨子宮的增大位置向上外移 孕12周 闌尾基底部 髂嵴下2指 孕20周 闌尾基底部 髂嵴水平 孕32周 闌尾基底部 髂嵴上2指 孕40周 闌尾基底部 可達(dá)膽囊區(qū) 分娩后10天復(fù)位第十九章 妊娠合并急性闌尾炎病程快 易穿孔 急性腹

9、2、妊娠對急性闌尾炎的影響：診斷困難（1）延誤治療：壞疽 穿孔（比非孕高2-3倍） 大子宮將大網(wǎng)向上推開，不能局限（2）盆腔充血：血液、淋巴回流增大擴(kuò)散3、闌尾炎對妊娠的影響（1）波及子宮漿膜層（2）經(jīng)血子宮、胎盤-（手術(shù)）流產(chǎn)、早產(chǎn) 窘迫、死胎2、妊娠對急性闌尾炎的影響：診斷困難二、臨床表現(xiàn)與診斷 中、晚期：腹痛及壓痛點(diǎn)上移1、腳跟實(shí)驗(yàn)2、Bryan實(shí)驗(yàn)3、Alder實(shí)驗(yàn)4、P比T上升明顯5、腹腔穿刺：抽膿6、化驗(yàn)：W、B、C N的增加值二、臨床表現(xiàn)與診斷三、鑒別診斷1、妊娠早期：右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕2、妊娠中期：腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石、膽囊炎3、妊娠晚期：早剝、肌瘤紅色樣變

10、4、分娩期：子宮破裂5、產(chǎn)褥期：產(chǎn)褥感染、宮縮痛四、治療 大劑量抗生素 ， 盡快手術(shù)； 不放引流 ， 術(shù)后保胎； 大子宮暴露闌尾困難，先剖宮，后手術(shù)三、鑒別診斷第十一章 產(chǎn)力異常圖表 協(xié)調(diào)性(低張性) 乏力 不協(xié)調(diào)性(高張性)子宮收縮力異常 - 急產(chǎn) 協(xié)調(diào) 病理縮復(fù)環(huán) 過強(qiáng) 強(qiáng)直性宮縮 不協(xié)調(diào) 痙攣性狹窄環(huán)第十一章 產(chǎn)力異常圖表一、子宮收縮乏力(一）原因：1、頭盆不稱或胎位異常，不能緊貼2、子宮因素：過度膨脹，肌纖維，過度伸展3、精神因素：恐懼 4、藥物：鎮(zhèn)靜（痛）劑5、內(nèi)分泌：P下降，E增加，PG增加6、其他：貧血、膀胱充盈一、子宮收縮乏力(一）原因：臨床表現(xiàn)及診斷：原發(fā)性及繼發(fā)性1、協(xié)調(diào)性

11、（低張性）：有三性，收縮力弱，持續(xù)短，間歇長，宮縮小于2次/10分；極期時(shí)，肌壁凹陷，產(chǎn)程長，疲勞、腸脹氣，尿潴留，多屬繼發(fā)性，中骨盆狹窄，持續(xù)性枕橫位或枕后位。2、不協(xié)調(diào)性（高張性）：失去三性，多點(diǎn)興奮，下段強(qiáng)，間歇期宮壁不完全松弛，煩躁，胎兒窘迫。臨床表現(xiàn)及診斷：原發(fā)性及繼發(fā)性1、協(xié)調(diào)性（低張性）：有三性，3、產(chǎn)程異常：（1）潛伏期延長（2）活躍期延長：大于8h，初產(chǎn)婦小于1.2cm/h,初產(chǎn)婦小于1.5cm/h。（3）活躍期停滯： 2h以上。（4）第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦大于2h，經(jīng)產(chǎn)婦大于1h。（5）第二產(chǎn)程停滯：大于1h（6）胎頭下降延緩：初產(chǎn)小于1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm/h（7）胎

12、頭下降停滯：停留原處大于1h（8）滯產(chǎn)：超過24小時(shí)3、產(chǎn)程異常：（三）對母兒影響：預(yù)防產(chǎn)前宣傳教育，康樂待產(chǎn)室、家庭化病房、休息、營養(yǎng)、注意頭盆不稱、大小便（四）處理：1、協(xié)調(diào)性：先找原因，針對原因處理（1）第一產(chǎn)程：A、一般處理：消除恐懼、增加營養(yǎng)；灌腸、抗生素B、加強(qiáng)宮縮：a、針刺；b、刺激乳房；c、人工破膜；（下列附圖）（三）對母兒影響：預(yù)防產(chǎn)前宣傳教育，康樂待產(chǎn)室、家庭化病房、Bishop宮頸成熟度評分法 分 數(shù) 指標(biāo) - 0 1 2 3 - 宮口開大(cm) 0 12 34 56 宮頸管消退(%) 030 4050 6070 80100 先露位置 -3 -2 -10 +1-+2 宮頸硬度 硬 中 軟 宮口位置 后 中 前- Bishop宮頸成熟度評分法 d、前列腺素應(yīng)用：后穹隆和靜注，地諾前列酮2mg+碳酸鈉1支溶液（溶于10ml生理鹽水）+5%葡萄糖液500ml，滴注1ug/分 e、縮宮素靜注：2.5U+5%G.S.500ml，4-5滴/分，漸調(diào)節(jié)；專人守護(hù)；禁忌癥（2）第二產(chǎn)程：自娩、側(cè)切、手術(shù)助產(chǎn)、或改剖宮產(chǎn)（3）第三產(chǎn)程：防產(chǎn)后出血、抗