1、彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫治療彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫治療彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫治療 王玲，女，醫學碩士，教授，主任醫師，碩士生導師。現任新疆維吾爾自治區中醫院藥物臨床試驗機構辦公室主任及呼吸三科副主任。中國醫師協會呼吸醫師分會中青年工作委員會常務委員。多年來堅持在臨床、科研、教學第一線，致力于對間質性肺病、哮喘及慢性阻塞性肺疾病的中西醫結合臨床及基礎研究彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫治療彌漫性肺實質疾病診斷思路及 王玲，女，醫學碩士，教授，主任醫師，碩士生導師。現任新疆維吾爾自治區中醫院藥物臨床試驗機構辦公室主任及呼吸三科副主任。中國醫師協會呼吸醫師分會中青年工作委員會常務

2、委員。多年來堅持在臨床、科研、教學第一線，致力于對間質性肺病、哮喘及慢性阻塞性肺疾病的中西醫結合臨床及基礎研究 王玲，女，醫學碩士，教授，主任醫師，碩士生導師。現任需要討論的問題間質性肺病的概念雙肺彌漫性病變 肺纖維化間質性肺病的分類有間質性改變 特發性肺纖維化診斷思路IIP的治療進展IPF的新進展需要討論的問題間質性肺病的概念一、間質性肺疾病的定義間質性肺疾病（ intersticial lung disease ILD)是一組主要累及肺間質、肺泡和（或）細支氣管的彌漫性肺部疾病,以慢性炎癥和間質纖維化為主要病理特征, 最終可導致呼吸衰竭而死亡。有200多種不同疾患，大多數病因不明，發病機制

3、不清，發病隱襲，呈慢性過程，偶可見急性發病。一、間質性肺疾病的定義間質性肺疾病（ intersticia基本概念肺實質（Lung parenchyma）：指肺內各級支氣管及其終端的肺泡結構，即與肺內空氣接觸的腔隙和管壁。由氣管、主支氣管、段支氣管、小支氣管、細支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡等23級組成。肺間質（ Lung interstitium):指肺泡間隔、空氣腔隙周圍及支氣管血管周圍的間質，由結締組織及其中的血管、淋巴管、神經組成。基本概念肺實質（Lung parenchyma）：指肺內各級基本概念Diffuse parenchymal lung diseas

4、e (DPLD)Interstitial lung disease (ILD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)基本概念Diffuse parenchymal lung dILD的原因-已知原因環境職業相關的ILD無機粉塵(矽肺、石棉肺等)有機粉塵(外源性過敏性肺泡炎)氣體煙霧(二氧化硫等)藥物治療相關的ILD抗生素及化學藥物(呋喃妥因等)非甾體類抗炎制劑心血管藥物(胺碘酮等)抗腫瘤藥物(博萊霉素等)違禁藥

5、物(海格因等)肺感染相關的ILD血型播散性肺結核病毒性肺炎肺孢子菌感染慢性心臟疾病相關的ILD 左心室衰竭 左至右分流ARDS恢復期癌性淋巴管炎慢性腎功能不全相關的ILD移植物排宿主反應相關的ILDILD的原因-已知原因環境職業相關的ILD肺感染相關的DPLD/ILD肉芽腫疾病結節病、LCH膠原血管疾病肺腎綜合征吸入因素職業（有機無機）環境（包括家居）氣體蒸汽氣溶膠愛好鳥寵物遺傳因素家族性IPF結節性硬化神經纖維瘤病代謝儲存病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM / IPH肺靜脈阻塞性疾病醫源性（藥物放射）特發性間質性肺炎（IIP）感染病毒非典型病原體PCP繼發于其他系統疾病：消化、腎臟、血

6、液等DPLD/ILD肉芽腫疾病膠原血管疾病吸入因素遺傳因素某些特已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發性間質性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD， 如結節病其他類型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細胞增生癥特發性肺纖維化（IPF/UIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RBILD）隱原性機化性肺炎（COP）脫屑型間質性肺炎（DIP）急性間質性肺炎（AIP）非特異性間質性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質性肺炎（LIP）彌漫性肺實質疾病（DPLD） 間質性肺病的分類ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277 已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病特發

7、性間質性肺炎特發性間質性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP COP AIP吸煙相關性IIP DIP RBILD特發性間質性肺炎的分類(2012年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IIP IPF NSIP特發性淋巴細胞間質性肺炎特發性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據不夠下列二個病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機化性肺炎氣道中心性間質性肺炎家族性 2-20%, 非家族性 80%特發性間質性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP吸煙相關性IIP胸膜肺彈力纖維增生癥Pleuroparenchymal Fibroelastosis (PPFE）成年人（中位年齡57歲），無性別偏向。

8、約 50%出現反復感染。 有家族ILD和非特異性自身抗 體。60%患者疾病進行性進展，40%患者死亡。HRCT：胸膜增厚合并牽拉性支氣管擴張，結構扭曲和上肺葉容積縮小。病理：胸膜和胸膜下肺實質纖維化。胸膜肺彈力纖維增生癥Pleuroparenchymal FiAcute Fibrinous and Organizing Pneumonia （AFOP）病理： 肺泡腔內球形纖維素沉積同時伴有機化性肺炎，代表DAD和OP。HRCT：雙肺基底部斑片磨玻璃和實變影。臨床：可以特發性，也可以繼發于CVD、HP、藥物性反應。Acute Fibrinous and Organizing氣道中心性纖維化病理：

9、 病變以小氣道周圍為主。HRCT：雙肺中心性間質性改變（網格影及索條影）。臨床：無性別和年齡差異氣道中心性纖維化病理： 病變以小氣道周圍為主。特發性間質性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP COP AIP吸煙相關性IIP DIP RBILD特發性間質性肺炎的分類(2012年)主要的IIP少見的IIP不能分類的IIP慢性致纖維化性IIP IPF NSIP特發性淋巴細胞間質性肺炎特發性胸膜肺纖維彈性組織增生癥由于證據不夠下列二個病理類型未被列入疾病分類:急性纖維素性機化性肺炎氣道中心性間質性肺炎家族性 2-20%, 非家族性 80%特發性間質性肺炎（IIP）急性/亞急性IIP吸煙相關性IIP不能分類

10、IIP的原因 1. 臨床、放射或病理學資料不充分；2. 臨床、放射或病理學發現存在顯著不一致：先前的治療導致放射或病理學表現出現重要改變 , (如，病理證實的 DIP 隨著激素治療后表現為殘留NSIP表現)出現不認識的表現或已認識的表現出現了不尋常的變異，而不能放在目前ATS/ERS分類中 , (如. OP表現同時伴有顯著的纖維化)同一個患者出現多種 HRCT和 / 或病理學類型.“Unclassifiable disease” 10% of IIPs不能分類IIP的原因 1. 臨床、放射或病理學資料不充分；“間質性肺疾病的共同特點 臨床癥狀、胸部影像學、肺功能和肺部病理生理改變非常類似： 運

11、動性呼吸困難； 吸氣末velcro羅音 胸相呈雙側彌漫性間質性浸潤； 限制性通氣功能障礙和彌散功能下降，休息或運動時PaO2異常； 組織病理特征為肺間質炎癥和纖維化改變。 間質性肺疾病的共同特點DPLD的主要癥狀隱匿性、進行性呼吸困難：最具特征性（一般無端坐呼吸）干咳咯血：主要見于彌漫性肺泡出血綜合征和LAM胸痛：不常見DPLD的主要癥狀隱匿性、進行性呼吸困難：最具特征性（一般無DPLD的體征吸氣末velcro羅音杵狀指紫紺肺動脈高壓右心衰竭的體征DPLD的體征吸氣末velcro羅音DPLD的肺功能限制性通氣功能障礙：VC、TLC、RV、FRC均降低，FEV1/FVC升高彌散功能降低：DLco

12、降低血氣：PaO2降低伴氣道阻塞表現的間質性肺病：結節病LCH朗格罕氏細胞組織細胞增多癥LAM淋巴管平滑肌瘤病DPLD的肺功能限制性通氣功能障礙：VC、TLC、RV、FRDPLD的影像學胸片：肺容積降低（LAM、PLCH、3期結節病肺容積增加）磨玻璃樣改變細網狀陰影彌漫性結節影（1-5mm）蜂窩肺縱膈肺門淋巴結增大DPLD的影像學胸片：DPLD的影像學HRCT胸膜下弧線狀影 小結節影不規則線狀影 囊狀影不規則線網狀影 蜂窩肺磨玻璃樣改變 支氣管擴張實變影DPLD的影像學HRCT診 斷 思 路診 斷 思 路診斷思路病史：包括環境接觸史、職業史、個人史、治療史、用藥史、家族史及基礎疾病情況。癥狀：

13、進行性呼吸困難干咳咯血胸痛肺外表現：肌痛、疲乏、發熱、關節疼痛或腫脹、光過敏、雷諾氏現象、眼干、口干等診斷思路病史：體格檢查：爆裂音（Velcro音，似尼龍帶拉開）：表淺、細小、高調的吸氣相羅音。杵狀指：在IPF時發生率尤為頻，4080有杵狀指。紫紺：2353 ILD病人有紫紺，表明疾病已進入晚期。肺動脈高壓征象：晚期有明顯的肺動脈高壓，肺動脈聽診區，第二心音亢進。診斷思路體格檢查：診斷思路實驗室檢查嗜酸細胞增多癥：見于嗜酸性肺炎；血管緊張素轉化酶（sACE)增加：結節病特異性自身抗體(RF,ANA,ENA) ：結締組織疾病抗中性粒細胞胞漿抗體: 系統性血管炎特發性肺纖維化可有免疫系統檢查異常

14、： 血沉增快：8094； 球蛋白水平升高 見于1744%； 低度ANA陽性診斷思路實驗室檢查診斷思路肺功能檢查ILD 肺功能特征：限制型通氣障礙氣體交換( 彌散 )功能障礙肺功能正常或阻塞性通氣功能障礙不能作為排除間質性肺疾病的依據，如結節病、朗格罕組織細胞增多癥及淋巴管肌瘤病。 疾病早期，肺功能可無異常；吸煙者，肺容積可保持正常，這是由于同時合并肺氣腫所致。診斷思路肺功能檢查診斷思路支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)1. 細胞分類：各種間質性肺病中，支氣管肺泡灌洗液細胞的計數有如下改變： IPF和膠原血管性疾病伴肺間質纖維化中性粒細胞增多。 外源性過敏性肺泡炎、結節病：淋巴細胞增多。 嗜酸粒細

15、胞性肺炎：嗜酸粒細胞增加。 2. CD4/CD8比值：外源性過敏性肺泡炎：TLC ，CD4/CD8 結節病： TLC ，CD4/CD8 診斷思路支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)診斷思路支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)3. 灌洗液顏色： 鐵銹色或血性：肺泡出血 米湯或牛奶狀：肺泡蛋白沉著癥診斷思路支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)診斷思路診斷思路支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)對IPF沒有確診作用一些疾病如感染、肺出血、肺泡蛋白沉積癥、朗罕細胞性組織細胞增多癥及一些職業性肺病易診斷BAL對結節病和外原性過敏性肺泡炎有提示診斷的作用BALF中以淋巴細胞增多為主者對糖皮質激素反應較好，預后相應較好。嗜

16、中性細胞和嗜酸細胞增多為主者，糖皮質激素效果不如細胞毒性藥物，這些病人預后較差。診斷思路支氣管肺泡灌洗液檢查(BALF)肺組織活檢經支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經胸腔鏡肺活檢小開胸肺活檢經皮肺穿刺診斷思路肺組織活檢診斷思路TBLB的診斷價值受取材部位和標本量的限制，僅對部分彌漫性肺疾病的診斷有價值。肉芽腫性疾病：結節病、BOOP、過敏性肺泡炎腫瘤：肺泡癌、淋巴管炎樣癌等感染：結核、霉菌等特殊：PAP、LAM、肺泡出血等對IIP病例，因病變可能呈灶性分布，標本過小則根本不能反映病理學改變全貌，TBLB所取少量組織無論反映是炎癥還是纖維化，均只能作為非特異性病變，不能據此診斷或

17、排除IPF診斷思路TBLB的診斷價值診斷思路開胸肺活檢的診斷價值診斷IIP的最可靠標準可使9095%病例確診肺活檢標本不僅要有足夠的量，還應具有足夠代表性，故對活檢部位也有要求取2塊肺組織，一塊緊鄰明顯病變部位，另一塊則遠離病變部位沒有明顯病變或以終末期病變為主的標本均屬非特異性，沒有診斷價值診斷思路開胸肺活檢的診斷價值診斷思路普通CT vs HRCT普通CT vs HRCT顯示為間質性網結影，分布于中軸支氣管血管束、小葉核心和周圍間質，肺血管影模糊或不規則。 結節病顯示為間質性網結影，分布于中軸支氣管血管束、小葉核心和周圍間PAPPAP2022/10/436Guanshan2022/10/2

18、36Guanshan血管炎合并肺間質纖維化血管炎合并肺間質纖維化WGWGPCPPCPCMVCMVLAMLAMIPFUIPIPFUIP彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫治療課件DIPDIPDIPDIPNSIP細胞型混合型纖維化型NSIP細胞型混合型纖維化型COPCOPCOPCOPAIPAIP關于彌漫性間質性肺疾病的診斷，需依靠病史、體格檢查、胸部 X 線檢查 （特別是HRCT）、支氣管鏡和肺功能檢查來進行綜合分析。診斷步驟包括下列三點：明確是否是彌漫性間質性肺病(ILDDPLD) ？ 明確屬于哪一類ILDDPLD? 對特發性間質性肺炎(IIP)進行鑒別診斷？診斷思路關于彌漫性間質性肺疾病的診斷，需依

19、靠病史、體格檢查、胸部 X病史、體格檢查、胸部 X 線檢查和肺功能測定不是 IIP如：可能與膠原血管疾病、環境、應用藥物有關可能是IIPHRCT 能明確診斷 IPF ，并且有典型的臨床表現臨床上無典型的IPF表現或HRCT不典型具有診斷另一種DPLD 的特征，如 PLCH懷疑其他TBLB或BALF ？如果無診斷意義TBLB, BALF或其它相關檢查外科肺活檢不能明確診斷的IIPHRCTUIP NSIP OP DAD DIP RB LIP 病史、體格檢查、胸部 X 線檢查和肺功能測定不是 IIP可能IPF診斷與治療特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF

20、）： IPF是一種原因不明的，局限于肺部的，慢性進展性纖維化型間質性肺炎的一種特殊類型。其病因不明，主要發生于老年人，組織病理學和/或影像學表現具有UIP特征( usual interstitial pneumonia,UIP)。IPF診斷與治療特發性肺纖維化（idiopathic pulIPF高危因素吸煙：每年超過20包危險性明顯增加環境暴露：包括金屬粉塵，木屑、務農、養鳥、護發劑、石粉接觸、牲畜接觸、植物和礦物粉塵接觸等微生物因素：包括病毒感染，其中以EB病毒和肝炎病毒研究報道較多。其他還有巨細胞病毒，人類皰疹病毒等胃-食道返流：多數IPF患者缺乏胃-食道返流癥狀，因此容易被忽視IPF高危

21、因素吸煙：每年超過20包危險性明顯增加54IPF臨床表現54IPF臨床表現關于診斷UIP以往指IPF病理組織學的特征性變化新指南首次提出根據UIP的HRCT特點可作為獨立的IPF診斷手段使新的診斷標準大大簡化許多研究證實HRCT診斷UIP準確性可達到90-100%新指南提出具備UIP典型HRCT表現者不必行病理活檢廢除了2000年ATS/ERS共識中提出的主要和次要診斷標準關于診斷UIP以往指IPF病理組織學的特征性變化關于診斷與2000年IPF共識提出的臨床診斷標準不同的是，2011指南中IPF的診斷不再需要經支氣管鏡肺活檢或支氣管肺泡灌洗細胞分析。由于IPF患者肺功能檢測也可能是正常，20

22、11指南診斷標準并沒有列入肺功能，但建議在IPF診斷中進行結締組織病的血清學檢測。關于診斷與2000年IPF共識提出的臨床診斷標準不同的是，2診斷條件年輕患者，尤其女性，結締組織病相關的臨床和血清學陽性表現會隨著病情發展逐漸顯現，而在起病初可能尚未出現，這些患者（50歲以下）應高度懷疑結締組織病即便患者缺乏相關臨床表現，也應常規進行結締組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中經常復查，一旦發現異常則應更改診斷。診斷條件年輕患者，尤其女性，結締組織病相關的臨床和血清學陽性診斷標準排除其他已知病因的ILD(如家庭環境、職業環境暴露、結締組織病、藥物肺毒性損害);未行外科肺活檢的患者，HRCT呈現UI

23、P型表現；接受外科肺活檢的患者，HRCT和肺活檢組織病理類型符合特定的組合。診斷標準排除其他已知病因的ILD(如家庭環境、職業環境暴露、彌漫性肺實質疾病診斷思路及中醫治療課件60IPF的診斷路徑示意圖60IPF的診斷路徑示意圖61注意事項年輕的患者，尤其是女性，結締組織病相關的臨床和血清學陽性表現會隨著病情發展逐漸顯現，而在起病初可能尚未出現，這些患者（50歲以下）應高度懷疑結締組織病。即便患者缺乏相關臨床表現，也應常規進行結締組織病血清學檢查，并且應該在隨訪過程中經常復查，一旦發現異常則應更改診斷。61注意事項年輕的患者，尤其是女性，結締組織病相關的臨床和血62 注意事項IPF患者大多數不需

24、要進行TBLB和 BAL檢查，少數不典型的患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對UIP的診斷幫助不大。由于IPF 患者肺功能檢測也可能是正常, 2011 指南診斷標準并沒有列入肺功能；值得注意的是, HRCT 和病理組織學的UIP 型對IPF 診斷的特異性并不是100% 。對可疑IPF 患者的外科肺活檢應多葉、段的取材, 提高組織病理診斷的準確性。62 注意事項IPF患者大多數不需要進行TBLB和 BAL檢63注意事項2011 指南強調由富有ILD 診斷經驗的肺病學專家、放射學專家、病理學專家之間多學科討論（ltidisciplinarydiscussions,MDD) 在IPF 診斷中的重要性, 特別是在HRCT和病理組織學型不一致的病例, MDD 將進一步增加正確診斷IPF 的可能性。63注意事項2011 指南強調