1、昏迷的診斷與鑒別診斷1昏迷的診斷與鑒別診斷1內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則2內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級2內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則3內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級3昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷是各種病因導致腦功能嚴重受損而引起的意識障礙，是一種臨床癥狀。昏迷是指高級神經活動對內、外環境的刺激處于抑制狀態，是最嚴重的意識障礙，意識完全喪失，對外界刺激無反應，隨意運動

2、消失。按照意識障礙嚴重程度分為：嗜睡、昏睡、昏迷。昏迷是最嚴重的意識障礙4昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷是各種病因導致腦功能嚴重受損昏迷的定義與意識障礙的分級廣義的昏迷包括4種不同程度的意識障礙，即嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。狹義的昏迷只包括淺昏迷和深昏迷。（1）嗜睡 持續處于睡眠狀態，能被喚醒，停止刺激即又入睡，能簡單對話及勉強執行指令。（2）昏睡 用較強的刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發肢體活動，基本不能執行指令。（3）淺昏迷： 不能喚醒，對疼痛刺激有痛苦表情及回避動作，可有較少的無意識活動，不能執行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔對光反射等存在或減弱，生命體征較平穩。5昏

3、迷的定義與意識障礙的分級廣義的昏迷包括4種不同程度的意識障昏迷的定義與意識障礙的分級（4）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激偶爾可以作出防御反射，各種生理反射均減弱，大小便失禁或潴留。（5）深昏迷 對外界一切刺激均無反應，全身肌肉松弛，自發性運動完全喪失，各種反射均消失，生命體征也發生障礙。 （6）過度昏迷：也稱“腦死亡”或“不可逆昏迷”，為昏迷進一步發展所致。病人自主呼吸消失，腦電圖成電靜息，腦干誘發電位消失，腦血管造影不顯示腦血流，ECT檢測腦血流小于10ml/100g腦組織，病程超過12小時。6昏迷的定義與意識障礙的分級6昏迷的定義與意識障礙的分級使用昏迷量表評估意識狀態

4、比較簡便易行，其中格拉斯格昏迷分級（Glasgow coma scale, GCS）（見下表）（1974年）被世界許多國家采用。該方法是根據患者的睜眼反應、語言反應和運動反應三方面對患者的意識狀態進行評分，并以三者的積分表示意識障礙程度。滿分15分為正常，1412分為淺昏迷，119分為中昏迷，8分以下為深昏迷，74分預后差， 3分以下幾乎難以存活。2022/10/47昏迷的定義與意識障礙的分級2022/10/27昏迷的定義與意識障礙的分級Glasgow昏迷評分表 眼（4）語（5）運（6） 13-15分：輕度；9-12分：中度；低于8分為重度；8昏迷的定義與意識障礙的分級Glasgow昏迷評分表

5、 眼（昏迷的定義與意識障礙的分級1978年修訂后的GlasgowPittsburgh昏迷評分表眼（4）語呼瞳干抽（5）運（6）9昏迷的定義與意識障礙的分級1978年修訂后的Glasgow昏迷的定義與意識障礙的分級格拉斯高列日量表（GlasgowLeigescale，GLS）。 增加了腦干反射的評定 包括眼前額反射（5分）、垂直眼前庭反射（4分）、瞳孔對光反射（3分）、水平眼前庭反射（2分）、眼心反射（1分）、無任何反射（0分）。 垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需進一步以冷熱水注入外耳道誘發。如果評分為0分相當于腦死亡。10昏迷的定義與意識障礙的分級格拉斯高列日量表（Glasgow昏迷

6、的定義與意識障礙的分級Reactionlevelscale(RLS85)： 于1985年由瑞典人Starmark設計， 清醒為8分，昏迷對疼痛刺激無反應為0分。 較之GCS，RLS85具有更高的精確度、不同觀察者之間的一致性。尤其適用于插管或眼球腫脹患者。瑞典重癥、麻醉、神經外科學會推薦以之替代GCS。11昏迷的定義與意識障礙的分級Reactionlevelsc昏迷的定義與意識障礙的分級2005年由明尼蘇達羅徹斯特Mayo臨床醫學院的Wijdicks等制定的作為GCS的候選量表。FOUR來源于評估的四個項目（睜眼、運動、腦干反射、呼吸功能）以及每個項目最大評分為4分。與GCS不同，FOUR增加

7、了腦干反射、呼吸狀態的評估，能夠對患者的腦干功能損害情況進一步了解。當總分為0時基本可以判定患者腦死亡。 Full outline of unresponsiveness(FOUR)12昏迷的定義與意識障礙的分級2005年由明尼蘇達羅徹斯特May內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則13內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級13昏迷的解剖生理學基礎意識系統的結構包括： 1.腦干網狀結構 2.上行投射系統 3.丘腦非特異性核團 4.丘腦非特異性核團到大腦皮層的彌漫性丘腦皮層反射 5.廣泛的大腦皮層14

8、統稱為上行性網狀激活系統14昏迷的解剖生理學基礎14內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則15內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級15昏迷的常見病因國內外有多種，如 Plum分類法、Adams分類法等 。總結：腦間解毒尿，滴滴心肝肺。 腦部疾病，癲癇，電解質紊亂，各種中毒，尿毒癥， 低（高）血糖，低血壓，心臟病，肝性腦病，肺性腦病16昏迷的常見病因16昏迷的常見病因1. 神經系統疾病 （1）顱內疾病：如腦出血、腦梗塞、蛛網膜下腔出血、顱內靜脈血栓形成、腦膿腫、各種腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲、癲癇等。

9、 （2）顱腦損傷：如腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等 。 （3）脫髓鞘疾病：多發性硬化等。 （4）顱腔狹小：畸形、骨折等。17昏迷的常見病因1. 神經系統疾病17昏迷的常見病因2. 全身性疾病（1）全身感染性疾病：病毒感染：流腦、流行性出血熱立克次氏體感染：斑疹傷寒、恙蟲病細菌性感染：感染性休克、敗血癥中毒性肺炎、菌痢、傷寒、膽系感染 、亞心、結腦寄生蟲感染：腦型瘧疾等。（2）呼吸及循環系統疾病：呼吸衰竭、心力衰竭、嚴重的心律失常等。18昏迷的常見病因2. 全身性疾病18昏迷的常見病因（3）內分泌及代謝性疾病：肝性腦病、尿毒癥性腦病、甲狀腺危象、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷、阿迪森危象等。

10、（4）水、電解質平衡紊亂：各種原因引起的酸中毒、堿中毒。 （5）中毒：工業毒物中毒、農藥中毒、藥物中毒、食物中毒等。 （6）其他：如淹溺、中暑、電擊、減壓病等。19昏迷的常見病因（3）內分泌及代謝性疾病：肝性腦病、尿毒癥性腦昏迷的發病機制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制1.鈣超載與腦損害 神經細胞胞內和線粒體內鈣超載是腦細胞損害，死亡的關鍵因素 2.氧自由基與腦損害 氧自由基大量產生易損害生物膜，產生大量過氧化脂質；自由基可通過促進興奮性氨基酸的釋放和抑制Ca2+，Mg 2+ATP酶的活性,促使Ca2+入侵細胞內 3.膜磷脂代謝障礙 花生四烯酸在5-脂氧合酶的作用下形成5一羥過氧花生四烯酸，產

11、生一種重要的致水腫因子和白細胞趨化因子 4.興奮性氨基酸 谷氨酸和天冬氨酸是中摳神經中的主要興奮性氨基酸，損害時谷氨酸增多，引起神經毒性作用時20昏迷的發病機制（一）腦損害昏迷的腦代謝障礙機制20昏迷的發病機制5.Na+系機制 線粒體受累致ATP產生不足，細胞膜Na+K+ATP酶活性下障，細胞內Na+積聚，腦細胞內水腫。 6.內皮素 在病理條件下，內皮素產生增加，遂產生腦血管痙攣，尤其在SAH中起重要作用。 7.一氧化氮 腦缺血后局部大益增加約興奮性氨基酸，激活甲基D一天冬氨酸鹽 受 體，使NO過量產生，導致神經元損害。 8.腦缺血后腦細胞線粒體Ca2+ 和Mg2+變化 Mg2+/Ca2+比值

12、的下降較單純的Ca2+升高更為重要，它反映了腦缺血后腦細胞的損害程度 。 21昏迷的發病機制5.Na+系機制21昏迷的發病機制 9.內源性嗎啡與腦損害 在應激狀態下，如急性腦缺血，腦外傷等，內源性內啡肽和強啡肽釋量劇增，對腦水腫造成有害的影響。 10.熱休克蛋白與腦損害 誘生型熱休克蛋白產生對腦缺血，缺氧起一定的保護作用，可通過監測來研究和判斷腦細胞的損傷程度與恢度狀態。 11.乳酸性酸中毒 腦缺氧缺血時引起乳酸性酸中毒，細胞內外H+Na+交換，Na+進入細胞內繼發腦細胞水腫。此時補高滲糖會加劇無氧糖酵解，加重乳酸性酸中毒。 12.激肽釋放酶激肽系統 血腦屏障被破壞后，激肽原隨血漿成分逸出至血

13、管外，轉化為緩激肽，可促使細胞外腦水腫加劇。 22昏迷的發病機制 9.內源性嗎啡與腦損害22內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則23內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級23昏迷患者的病情評估與預判對昏迷病人應盡快知情人詳細詢問病史，了解發病經過，記錄病人相關信息資料，查體及相關檢查，并觀察昏迷程度、呼吸障礙程度，記錄T 、R、BP、SaO2、P。24昏迷患者的病情評估與預判對昏迷病人應盡快知情人詳細詢問病史，昏迷患者的病情評估與預判病史的采集對疾病的診斷十分重要。 1.發病方式：詢問昏迷的發病過

14、程、時間、起病的急緩。 急性起病多見于急性腦血管病、急性感染、顱腦外傷、中毒。 亞急性起病以代謝性腦病、化學傷、放射傷、烈性傳染病多見。 起病緩慢見于尿毒癥、肝昏迷、肺性腦病、顱內占位。 短暫性昏迷見于T I A、癲癇發作。25昏迷患者的病情評估與預判病史的采集對疾病的診斷十分重要。25昏迷患者的病情評估與預判 2.首發癥狀：了解昏迷是首發癥狀，還是某些疾病發展過程中逐漸發生的癥狀（如肺腦）。若逐漸發病則昏迷前有其他癥狀，可提供病因診斷 3.伴隨癥狀：許多癥狀和體征能提示腦損害的部位或性質，有助于診斷。 （1）. 發熱、劇烈頭痛、昏迷伴腦膜刺激征，可見于腦膜炎、乙型腦炎、中暑等。 （2）. 頭

15、痛、嘔吐、昏迷伴偏癱，可見于腦出血、蛛網膜下腔出血、腦瘤等。 （3）. 體溫過低伴昏迷，可見于藥物中毒、休克、周圍循環衰竭、凍傷等。 （4）. 昏迷伴抽搐，見于癲癇、先兆子癇等。26昏迷患者的病情評估與預判 2.首發癥狀：了解昏迷是首發癥昏迷患者的病情評估與預判4.發病的年齡和季節：年幼春季發病流腦多見，夏秋季乙腦多見，青壯年腦血管畸形多見。5.發病現場：詢問現場環境（高壓線 農藥 藥瓶氣味 放射源）。6.了解病人生活思想情況，有無精神刺激因素，服藥習慣，主要家屬服藥習慣。7.既往史：有無癲癇、高血壓、糖尿病、心肺肝腎疾病史。27昏迷患者的病情評估與預判4.發病的年齡和季節：年幼春季發病流內容

16、提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則28內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級28昏迷的鑒別診斷線索摘自急診醫學，羅學宏.高等教育出版社29昏迷的鑒別診斷線索摘自急診醫學，羅學宏.高等教育出版社2昏迷的鑒別診斷線索生命體征觀察 1.體溫：升高見于感染，急驟高熱腦干出血、中署、抗膽堿能藥物中毒；過低見于休克、低血糖、巴比妥藥物中毒。 2.脈搏：快見于高熱、心律失常，慢見于顱內壓高、心律失常。 3.呼吸：深大酸中毒，淺慢見于肺功能不全、鎮靜劑中毒，氣味異常見于糖尿病酮癥酸中毒、肝昏迷、尿毒癥腦病等。 4.

17、血壓：升高見于高血壓病、顱內壓增高、子癇，降低見于休克、心梗、安眠藥中毒。 5.氧飽和度30昏迷的鑒別診斷線索生命體征觀察30昏迷的鑒別診斷線索5.神經系統的檢查： 1）瞳孔： 雙側瞳孔的直徑小于0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠藥中毒的情況下提示腦干、小腦梗死或出血的可能； 雙側瞳孔直徑等大、同圓直徑2mm3mm，對光反射遲鈍，提示代謝性腦病； 如果雙側瞳孔直徑2mm，對光無反射，提示病變累及丘腦水平； 如果直徑4mm5mm，呈對光無反射的固定瞳孔提示病變累及中腦水平； 如果一側散大，提示同側發生了顳葉溝回疝；如果雙側散大，提示已發生了小腦扁桃體疝； 糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒

18、時也可出現雙側瞳孔散大，對光反射消失。31昏迷的鑒別診斷線索5.神經系統的檢查：31昏迷的鑒別診斷線索2）眼球運動的變化： 雙側眼球向一側凝視，提示出現了凝視障礙，應同時檢查肢體活動情況。 如果雙眼向偏癱肢體的對側注視，表明該側大腦半球發生了大面積的梗死或出血。 如果雙眼向偏癱側肢體注視，表明對側腦干發生梗死或出血。 如果雙眼球不同軸，一側眼球偏向內側或外方，提示發生了核間性眼肌麻痹，有丘腦或腦干受損的病灶。 如果眼球雙側或上下浮動，提示腦干功能還相對保留。 如果雙眼球向上或向下注視不動，稱動眼危象，病變多在中腦頂蓋水平。32昏迷的鑒別診斷線索2）眼球運動的變化：32昏迷的鑒別診斷線索3）呼吸

19、節律的變化： 潮式呼吸提示為大腦半球、下丘腦或腦干受損的廣泛病變，使得呼吸節律僅依賴血中的化學調節。 過度呼吸提示為中腦蓋部損害。 長吸氣式呼吸可見于橋腦上端損害和顱壓增高。 叢集式呼吸為橋腦下端損害。 共濟失調式呼吸為延髓損害。33昏迷的鑒別診斷線索3）呼吸節律的變化：33昏迷的鑒別診斷線索 4）腦神經損害的定位體征： 如果雙側眼底檢查發現視乳頭水腫，提示為顱內高壓或占位性病變。 如果眼底出血提示蛛網膜下腔出血的可能。 如果雙側眼瞼松弛，不能閉合，提示有雙側面神經周圍癱，病變已累及到橋腦水平。34昏迷的鑒別診斷線索 4）腦神經損害的定位體征：34昏迷的鑒別診斷線索 5）運動系統損害的定位體征

20、： 觀察患者是否有肢體的自主活動，活動減少的一側肢體或下肢外旋位提示有該側肢體偏癱，被動活動患者肢體，觀察是否有肌張力的變化，能否維持功能姿勢，肌張力低下和無法維持功能姿勢的一側肢體有偏癱，疼痛刺激四肢，觀察是否有逃避動作，判斷患者肢體是否癱瘓以及嚴重程度。35昏迷的鑒別診斷線索 5）運動系統損害的定位體征：35昏迷的鑒別診斷線索1、暈厥： 一過性全腦缺血所致的短暫性意識喪失。 2、休克： 有效循環血量減少導致組織和器官灌注不足而引起的臨床綜合征。休克早期表現為躁動不安、淡漠，嚴重者進入昏迷狀態。 3、癔病： 一種神經功能性疾病。并無實際意義上的意識喪失。暗示治療通常有效。患者對外界刺激無反應

21、；呼吸急促或屏氣；瞳孔對光反射存在；神經系統無陽性體征。 36昏迷的鑒別診斷線索1、暈厥：36昏迷的鑒別診斷線索4、閉鎖綜合征： 運動功能基本喪失，僅能睜眼、閉眼或有限的眼球活動，感覺及運動功能完全正常。 5、植物狀態： 生命體征穩定，對自身及外界缺乏認知，不能執行指令。病情遷延長達3個月以上者稱為持續性植物狀態，又稱“植物人狀態”6、腦死亡： 深度不可逆昏迷。為生物學死亡。37昏迷的鑒別診斷線索4、閉鎖綜合征：37昏迷的鑒別診斷線索7.去皮質綜合征: 由于雙側大腦皮質的廣泛性損害,皮質功能受抑制,引起意識喪失,但同時皮質下功能保持,特別是皮質下網狀結構上行激動系統未受損害,雙側肢體出現肌強直

22、或痙攣，也稱去皮層狀態。 臨床表現：睜眼若視，可有吞咽、瞬目、咀嚼等動作，對外界刺激不產生意識反應。少數可部分或完全恢復。38昏迷的鑒別診斷線索7.去皮質綜合征:38昏迷的鑒別診斷線索 8.無動性緘默癥： 由于腦干上部網狀結構上行激動系統部分損害所致。患者不語，四肢不能運動，但能注視周圍的人，貌似清醒，刺激不能覺醒，存在覺醒睡眠周期。 9.發作性睡病： 白天嗜睡、猝倒發作、睡眠麻痹、入睡前幻覺。10.木僵： 見于精神分裂患者。患者不動、不言、不食；對強烈刺激無反應；伴自主神經功能紊亂緩解后有記憶。39昏迷的鑒別診斷線索 8.無動性緘默癥：39內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基

23、礎昏迷的常見病因昏迷患者的病情評估昏迷的鑒別診斷昏迷的急診處理原則40內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級40昏迷的急診處理原則1.現場救治原則： 1）詳細觀察記錄昏迷患者體征及周圍環境； 2）維持患者生命體征； 3）供氧； 4）迅速轉至醫療機構。41昏迷的急診處理原則1.現場救治原則：41昏迷的急診處理原則2.昏迷救治基本方案： 1）呼吸支持治療：開放氣道、人工呼吸、機械通氣； 2） 循環支持治療：維持有效循環，血管活性藥物應用，處理心律失常，人工循環； 3） 腦復蘇：人工亞低溫術，降顱壓，高壓氧。鈣拮抗劑，腦代謝營養劑。42昏迷的急診處理原則2.昏迷救治基本方案：42昏迷的處理原則1病因治療

24、 顱內疾病： 外傷和顱內占位病變。 外傷時血腫：手術清除。 顱內占位病變：條件許可，盡快手術治療，后期放、化療，免疫治療，基因治療。 腦血管疾病： 腦梗死：溶栓，抗凝 ，降纖 ，顱內壓過高可開顱減壓 腦出血：手術或保守治療。 感染性疾病： 針對不同病因，選擇適當治療。43昏迷的處理原則1病因治療43昏迷的處理原則顱外疾病 系統性疾病 肝性腦病：消除誘因，降血氨，糾正氨基酸比例失調等 肺性腦病：糾正缺氧，呼吸道通暢，控制感染 腎性腦病：透析、腎移植 胰性腦病：禁食，抑制胰酶，糾正水、電解質和酸堿平衡失調 低血糖昏迷:糾正低血糖 高滲性昏迷：胰島素，低滲補液44昏迷的處理原則顱外疾病44昏迷的處理原則 顱外疾病 系統性疾病 CO中毒：高壓氧 藥物中毒：催吐、洗胃、導瀉、促醒 蛇毒中毒：排毒，應用抗蛇毒血清 有機磷農藥中毒：清洗、催吐、洗胃、導 瀉、解磷注射液 重金屬中毒：建議解毒劑，對癥治療 。45昏迷的處理原則 顱外疾病45昏迷的處理原則 2.非病因治療 維持呼吸道通暢 腦水腫防治 亞低溫治療 巴比妥類藥物：苯巴比妥鈉 腦保護：電子冰帽 自由基清除劑：依達拉奉 鈣通道阻滯劑：尼莫地平 神經節苷酯 神經生長因子 缺血缺氧腦損害：銀杏葉制劑 腦細胞活化劑：胞磷膽堿、甲氯芬酯、納洛酮、醒腦靜 高壓氧治療46昏迷的處理原則 2.非病因治療46昏迷并發癥的處理1.肺部感染 保持口