1、主要內容無創機械通氣概念1機械通氣目的2基本工作程序3無創機械通氣護理及觀察4主要內容無創機械通氣概念1機械通氣目的2基本工作程序3無創機一、無創機械通氣概念無創機械通氣：是指通過口/鼻面罩將呼吸機與病人相連，由呼吸機提供壓力支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。雖然無創機械通氣可以增加病人的氧供、幫助通氣及減少病人的呼吸功，但亦可以引起與之相關的并發癥，包括胃腸脹氣、干眼癥等。在確保病人獲得通氣幫助的同時，應減低其對病人可能產生的生理及心理的影響。從某種意義上說，護理質量是決定機械通氣治療成敗的關鍵。一、無創機械通氣概念* 維持合適的通氣（排出CO2）* 減輕呼吸肌負荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧

2、合 * 維持血流動力學的穩定二、機械通氣的目的（為基礎疾病和誘發因素的治療提供時間）* 維持合適的通氣（排出CO2）二、機械通氣的目的（為基礎三、NIPPV的基本工作程序1、合適的工作/監護條件2、掌握適應癥和禁忌癥3、病人的教育4、體位(頭高30度以上）5、選擇和試配帶合適的連接器6、選擇呼吸機7、開動和連接呼吸機，參數的初始化。8、逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應過程）。9、嚴密的監護。10、療效判斷11、 防治并發癥和不良反應12、輔助治療（濕化，排痰等）（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）三、NIPPV的基本工作程序1、合適的工作/監護條件7、開無創通氣用于

3、哪些病人？無創通氣的應用指征臨床表現呼吸困難動用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運動血氣表現PH7.35PaCO245mmHg 或SpO290%PaO2 60mmHg無創通氣用于哪些病人？無創通氣的應用指征臨床表現血氣表現無創通氣用于哪些病人？無創通氣的適應癥呼吸衰竭心源性肺水腫拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗支氣管哮喘急性發作器官移植術后的通氣支持無創通氣用于哪些病人？無創通氣的適應癥限制性胸腔疾病COPD急性加重期和穩定期睡眠呼吸暫停綜合癥（OSA)夜間低通氣高齡患者圍手術期的通氣支持神經肌肉疾病導致的呼吸衰竭宮內窘迫肺間質纖維化矽肺無創通氣用于哪些病人？無創通氣的適應癥 限制性胸腔疾病無創通氣用于哪

4、些病人？無創通氣的適應癥 無創通氣的禁忌癥心跳呼吸停止不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）上氣道阻塞近期上腹部手術后；誤吸可能性高；面部創傷/術后/畸形無創通氣的禁忌癥心跳呼吸停止指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭 1. 有急性呼吸窘迫的癥狀和體征 (1)中重度氣促或氣促比平時明顯加重。 (2)呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2. 氣體交換的異常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FIO245mmHg 或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO25分鐘或超過10%的總睡眠時間）;4其它的指征：（1）

5、急性呼吸衰竭的恢復期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復住院；（3）睡眠呼吸暫停綜合征經單純CPAP治療無效。指征（2）：限制性或中樞性的低通氣1癥狀：疲勞，早晨頭痛，指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭 1、 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2、氣體交換的異常：（1）PaCO255mmHg 或PaCO2在5054mmHg之間伴SatO24小時/天）和有效者繼續使用。指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭 1、 癥狀：疲勞，嗜必要性： 消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應急教育的內容： 講述治療的目的（緩解癥狀幫助康復），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的處理，可能的不良反應（漏氣等）

6、等。病人的教育必要性：病人的教育 凱迪泰FLEXO(ST30) 凱迪泰FLEXO(ST30) 凱迪泰FLEXO(ST30) 凱迪泰FLEXO(ST30) 凱迪泰 凱迪泰偉 康BiPAP偉 康BiPAP偉康 連接管路偉康 連接管路友情提示連接電源SETUP 1: 沒有濕化器至機器至電源至墻上的插座變壓器1.2.3.友情提示連接電源SETUP 1: 沒有濕化器至機器至電源至友情提示使用延伸線連接至濕化器SETUP 2: 有濕化器6 延伸線使變壓器在使用濕化器時能放置在地板上沒有延伸線，變壓器也可直接連接在濕化器上連接呼吸機To Power Supply至交流電源External Power Sup

7、ply6 Extension CordTo Pigtail (On Humidifier)連接濕化器1.2.3.4.5.友情提示使用延伸線連接至濕化器SETUP 2: 有濕化器連進行無創通氣之前的準備工作為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及其他附件鼻/面罩的選擇直接決定無創通氣的成功與否進行無創通氣前選擇最合適病人的鼻/面罩大小、種類、材料進行無創通氣時根據情況及時調整鼻/面罩的大小、種類、材料松緊度使用時間進行無創通氣之前的準備工作為病人選擇最合適的鼻/面罩、頭帶及舒適系列鼻罩舒適系列鼻罩舒適系列面罩舒適系列面罩頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭帶頭帶、頭帽多次性頭帶藍帽八角頭帶一次性頭

8、帶漏氣接頭一次性漏氣接頭Whisper Swivel II靜音漏氣接頭PEV平臺漏氣閥漏氣接頭一次性漏氣接頭Whisper Swivel II靜音濾膜一次性濾膜多次性濾膜每次開機前均應檢查如病人長期使用呼吸機，則每3-5天即檢查一次一次性濾膜完全變色，即需更換多次性濾膜表面覆蓋較多灰塵，可用熱肥皂水清洗后晾干待用濾膜一次性濾膜多次性濾膜每次開機前均應檢查細菌過濾器為一次性，表面完全變色，即應更換更換病人即應更換一個也可防止水蒸氣進入呼吸機內引起故障細菌過濾器為一次性，表面完全變色，即應更換BiPAP呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：

9、持續氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式BiPAP呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即Bi

10、PAP 呼吸機可以在一定條件下用于有創通氣什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP 呼吸機可以在一定條件下用于有創通氣什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持續氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主

11、要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous PBiPAP呼吸機的常用參數IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時間Rise Time壓力上升時間RAMP壓力延遲上升功能吸氣靈敏度（ISNS）呼氣靈敏度(ESNS)氧濃度（FiO2）BiPAP呼吸機的常用參數IPAP吸氣相高壓無創通氣個體化參數調節-吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關，合適潮氣量（6-12ml/kg)的最小壓力為了更好的使病人適應，初始值6-8cmH2O經過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜

12、超過25cmH2O無創通氣個體化參數調節-吸氣相氣道正壓（IPAP）大小無創通氣個體化參數調節-呼氣相氣道正壓（EPAP）PEEP效應-打開氣道型呼衰時可適當上調至 6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調無創通氣個體化參數調節-呼氣相氣道正壓（EPAP）PE觸發吸氣后壓力達到目標壓力的速度 壓力上升的時間 通常為0.1stRise Time無創通氣個體化參數調節-壓力上升時間Rise Time觸發吸氣后壓力達到目標壓力的速度 tRise Time無創通無創通氣個體化參數調節-壓力上升時間Rise Time36正常壓力-時間曲線a、觸發吸氣后壓力達到目標壓力的時間,范圍25600msb、

13、常規設定50-150ms一般以1-2檔較合適，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功無創通氣個體化參數調節-壓力上升時間Rise Time無創通氣個體化參數調節吸氣靈敏度（ISNS）（1）定義: 指呼吸機對病人吸氣時的觸發感應程度，共有6檔，第1檔觸發量為2ml，第2檔為4ml，以此遞增類推到第6檔為12ml;（2）臨床意義： a 、呼吸機通過對病人自發吸氣的最初感應，自動判判斷病人開始吸氣時的觸發程度，如在感應到最低觸發量為4ml時，呼吸機開始送氣，幫助病人吸氣; b、 重癥呼衰患者吸氣能力弱，需要使用較靈敏的吸氣觸發; C、定期可以使用稍大的吸氣觸發量使患者得到吸氣鍛煉。無創通氣個體

14、化參數調節吸氣靈敏度（ISNS）（1）定義:(1)概念：吸氣與呼氣的轉換，壓力支持通氣時，呼吸機需保持吸氣壓力恒定，當吸氣流速減少到最高峰流速的某一百分比時呼氣轉換，呼吸機多以25%峰流速進行呼氣轉換，防止出現內源性PEEP 。(2)呼氣靈敏度6檔峰流速值為 140%,230% 325% , 420% , 515%, 610%(3)呼氣靈敏度設置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內源性PEEP無創通氣個體化參數調節呼氣靈敏度(ESNS)(1)概念：吸氣與呼氣的轉換，壓力支持通氣時，呼吸機需保持吸NPPV治療AECOPD/穩定期COPDST模式IPAP:12

15、-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1檔呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8-1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分NPPV治療AECOPD/穩定期COPDST模式無創機械通氣過程中的護理要點一、維持有效及安全的通氣治療施行正壓通氣的基本原則是確保其有效安全性。1.有效性：即指要維持連續性及密切性的檢測，以確保呼吸機的正常運作，以及確保患者能獲得足夠的氧供和通氣。2.安全性：即指為要確保患者在突發事故時（例如痰堵），能及早獲救，呼吸機的報警系統應保持開放，任何時間都應有護士在床邊進行監測，以防任何事故發生；并且觀察患者有否因病情惡化或機械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁

16、應常規備有簡易呼吸器、氧氣裝置及負壓吸引裝置，以便急救時應用。無創機械通氣過程中的護理要點一、維持有效及安全的通氣治療無創機械通氣過程中的護理要點3. 優勢與不足經鼻/面罩通氣的優點：無人工氣道及其相關合并癥、VIP發生率低，保證正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能，保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能，不需鎮靜劑，病人從生理和心理上均較易撤機，可以間斷、長期或家庭應用。經鼻/面罩通氣的不足：不能有效引流痰液，通氣效果不穩定，氧濃度難于控制，胃腸脹氣等。無創機械通氣過程中的護理要點3. 優勢與不足無創機械通氣過程中的護理要點二、維持足夠的供氧和通氣呼吸機模式和參數的設定須按照醫囑、患者的病情、血氣

17、檢查等做出調節。呼吸模式有持續氣道正壓（CPAP）、雙水平氣道正壓（BIPAP）等。參數調節要由低到高，考慮到患者的耐受性，起始壓力水平不宜過高，初始壓力EPAP4cmH2o、IPAP8-12cmH2o，經過5-20分鐘逐步增加至合適的水平。同時觀察患者的耐受情況，詢問有否呼吸困難，注意輔助呼吸肌的活動，是否出現“三凹征”或主動呼氣，監測呼吸形式、人機配合是否同步、漏氣量、經皮血氧飽和度及心率，逐漸增加壓力，并根據血氣分析結果調整呼吸機參數。護理人員應定時檢查呼吸機的設定，以確保呼吸機設定沒有被意外的改動。無創機械通氣過程中的護理要點二、維持足夠的供氧和通氣無創機械通氣過程中的護理要點三、行無

18、創通氣的基本條件患者神志清楚，合作治療無需人工氣道保護（氣道分泌物、誤吸）。血流動力學穩定。無影響使用鼻/面罩的面部損傷。四、不易行無創通氣的條件神志障礙或不能合作的病人：氣道分泌物多，自主排痰障礙：存在急性面頜或上呼吸道損傷以及副鼻竇炎和中耳炎等 無創機械通氣過程中的護理要點三、行無創通氣的基本條件無創機械通氣過程中的護理要點五、無創通氣的操作成功操作的原則：循序漸進、床旁監測、充分交流1.行無創通氣前的準備工作維護保養好呼吸機，保證其處于備用狀態。定期清洗、更換呼吸機濾網。呼吸機、管路、鼻/面罩要配套使用。人員培訓：在使用呼吸機以前，必須對醫護人員進行培訓。2.適應性連接準備工作：患者半臥

19、位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機三個步驟1）將面罩正確置于患者面部2）連接、開動呼吸機3）正確地用固定帶固定鼻/面罩漏氣。無創機械通氣過程中的護理要點五、無創通氣的操作無創機械通氣過程中的護理要點五、經鼻/面罩通氣時病人的心理和配合告知患者接受無創通氣的必要性。首先應做好對接受患者的解釋和說明工作，取得患者的積極配合。告知患者行無創通氣后可能出現的問題及相應措施。強調：盡可能嘗試將行無創通氣，但不能因無創通氣而影響排痰。教會患者及家屬如何迅速摘下面罩。對無創通氣患者的飲水、吃飯和咳痰等問題要具體指導。在無創通氣期間應保證飲食量。無創機械通氣過程中的護理要點五、經鼻/面罩通氣時病人的心理和無創機械

20、通氣過程中的護理要點六、通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解。輔助呼吸肌動用消失/減少可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰。呼吸頻率及心率減慢。SpO2及血氣指標改善。無創機械通氣過程中的護理要點六、通氣效果判斷無創機械通氣過程中的護理要點七、床旁監測1.同步性：呼吸時胸廓的運動與呼吸機送氣相一致，觀察呼氣閥氣流量隨呼吸周期的變化和呼吸機送氣的聲音。如果發現人機不同步，應注意是否存在嚴重的漏氣以致不能達到預置壓力水平，患者吸氣時是否存在觸發困難，以及呼吸機相應時間過長，不能及時送氣。2.觀察面罩與面頰接觸部是否漏氣。漏氣的危害 :影響人-及協調性。人-機協調性判斷：就是指患者呼-吸氣時相與呼吸機高-低壓力

21、轉換是否一致。無創機械通氣過程中的護理要點七、床旁監測無創機械通氣過程中的護理要點若發生顯著漏氣，可采取以下方法：（1）檢查呼出氣潮氣量是否顯著減少。（2）重新安置面罩和固定頭戴。（3）應用紗布和泡沫塑料墊封閉漏氣部位。（4）降低CPAP水平以便于病人耐受。（5）降低PSV水平以便于病人耐受。（6）試用氣墊面罩或多點固定帶重新固定。無創機械通氣過程中的護理要點若發生顯著漏氣，可采取以下方法：無創通氣個體化參數調節-壓力上升時間Rise Time6 Extension Cord最大值不宜超過25cmH2O無創機械通氣過程中的護理要點* 維持合適的通氣（排出CO2）（3）應用紗布和泡沫塑料墊封閉漏

22、氣部位。床旁應常規備有簡易呼吸器、氧氣裝置及負壓吸引裝置，以便急救時應用。5、治療2個月后再評價；Continueous Positive Airway Pressure無創機械通氣過程中的護理要點無創機械通氣過程中的護理要點指征（2）：限制性或中樞性的低通氣經鼻/面罩通氣的優點：無人工氣道及其相關合并癥、VIP發生率低，保證正常的吞咽、進食、咳嗽、說話功能，保留上氣道的生理溫化、濕化和免疫功能，不需鎮靜劑，病人從生理和心理上均較易撤機，可以間斷、長期或家庭應用。無創通氣個體化參數調節-呼氣相氣道正壓（EPAP）氣體交換的指標：（1）白天PaCO245mmHg 或（2）夜間血氧飽和度下降（Sa

23、tO25分鐘或超過10%的總睡眠時間）;二、維持足夠的供氧和通氣4、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經單純CPAP治療無效。無創機械通氣過程中的護理要點無創機械通氣過程中的護理要點3.量的估計：經鼻/面罩通氣時，由于存在漏氣，患者的通氣量和呼吸機通氣量是不同的。有些呼吸機能監測并顯示意外漏氣量，呼吸潮氣量和呼吸平率。另外可以根據臨床情況加以判斷。4.感受到評價：觀察患者的耐受性、呼吸困難的程度，在床旁持續監測呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活動。5.血氣：最為準確的定量監測方式。無創通氣個體化參數調節-壓力上升時間Rise Time無創機械通氣過程中的護理要點八、終止無創通氣的標準出現如下情況需加用有創人工氣

24、道的保護和支持：1.行無創通氣后2小時內呼吸困難癥狀無緩解，指標無改善。2.出現嘔吐、嚴重上消化道出血。3.氣道分泌物增多，排痰困難。4.出現低血壓、嚴重心律失常等循環系統異常表現。5.因為不舒適或疼痛不能耐受面罩。無創機械通氣過程中的護理要點八、終止無創通氣的標準無創機械通氣過程中的護理要點九、并發癥的護理：1.局部皮膚壓傷或破損，在面罩使用中，由于系帶牽拉過緊，持續使用時間過長，易造成鼻面部壓迫性損傷。可每隔六h取下面罩按摩其鼻部及兩顴骨部，也可在面部與面罩接觸處用紗布或海綿襯墊以減輕局部壓力，但要注意防止漏氣。2.胃腸脹氣，患者由于張口呼吸，反復吞氣使大量氣體吞入呼吸道，因此機械通氣治療

25、過程中根據病情協助患者取半臥位，囑其閉口用鼻呼吸，減少吞咽動作可預防胃腸脹氣的發生，若胃脹氣明顯，應及時行胃腸減壓，以免膈肌上移影響肺通氣。3.刺激性角膜炎，嚴防鼻梁不漏氣時預防刺激性角膜炎的關鍵，一旦出現可用抗生素眼藥水滴眼無創機械通氣過程中的護理要點九、并發癥的護理：常見問題同步不良，病人不耐受呼吸機頻煩報警PaCO2下降不明顯或持續增高PaO2持續不升常見問題同步不良，病人不耐受呼吸機頻煩報警漏氣量太大壓力監測管堵塞參數設置是否合適呼吸機頻煩報警漏氣量太大PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調節psv水平嚴重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接，排氣通道是否暢通檢查重復呼吸

26、死腔過大更換鼻罩、呼氣閥PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調節PaO2持續不升的原因及處理氧合不足適當提高EPAP給氧方法不當一般選擇在送氣管路開口處供氧分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強濕化保持氣道濕潤無創通氣適應癥選擇不當及時更換為有創通氣面罩或管路存在嚴重漏氣檢查PaO2持續不升的原因及處理氧合不足適當提高EPAP給氧方法如果發現人機不同步，應注意是否存在嚴重的漏氣以致不能達到預置壓力水平，患者吸氣時是否存在觸發困難，以及呼吸機相應時間過長，不能及時送氣。(1) PaCO245mmHg,pH7.主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人8、逐漸增加輔助通氣的壓力和容

27、量(適應過程）。（1）檢查呼出氣潮氣量是否顯著減少。呼吸模式有持續氣道正壓（CPAP）、雙水平氣道正壓（BIPAP）等。護士要重視呼吸機報警并及時處理 在機械通氣的臨床應用中，由于病人或者機械的原因，常常會聽到或看到聲或光的報警，這些信號是提醒在場的醫務人員必須對病人或機器進行檢查和處理，若處理不當，可導致病人呼吸困難加重，病情惡化，甚至死亡。因此，正確處理好呼吸機報警，是呼吸機使用中不可缺少的環節。 如果發現人機不同步，應注意是否存在嚴重的漏氣以致不能達到預置復 習 題一、填空 吸氣相高壓多次性濾膜表面覆蓋較多灰塵，可用 清洗后晾干待用Spontaneous自主呼吸模式常用于 病人自主呼吸/時間控制自動切換模式的英文縮寫 。無創通氣成功操作的原則： 、 、 。熱肥皂水IPAP自主呼吸良好S/T循序漸進、床旁監測、充分交流復 習 題一、填空熱肥皂水IPAP自主呼吸良好S/T循序漸進復 習 題無創通氣的目的？無創通氣的適應癥和禁忌癥？常用無創呼吸機模式有那些？無創通氣常見并發癥有那些、如何護理？復 習 題無創通氣的目的？謝謝聆聽謝謝聆聽主要內容無創機械通氣概念1機械通氣目的2基本工作程序3無創機械通氣護理及觀察4主要內容無創機械通氣概念1機械通氣目的2基本工作程序3無創機偉 康BiPAP偉 康BiPAP進行無創通氣之前的準備工作為病人