1、白血病 白血病 女性，34歲主訴：發熱，皮膚淤斑20余天。 現病史：20天前出現發熱，體溫最高39，伴有雙下肢淤斑、頭昏、乏力。經過5天的青霉素等藥物治療，癥狀無解。體查：皮膚、粘膜蒼白。周身散在片狀淤斑。 頸部淋巴結腫大。胸骨有壓痛。 雙肺底可聞及啰音。 肝肋下3cm，脾肋下4cm可觸及。 血常規: Hb 65g/L WBC 55109 /L PLT 22109 /L 病例一女性，34歲病例一男性，25 歲 主訴：牙齦腫脹出血2周。 現病史: 2周前出現牙齦腫脹，間斷出血，伴有低熱、乏力?？诜头叫轮Z明及甲硝唑治療5天，癥狀無緩解。體查：皮膚、粘膜蒼白；雙下肢散在針尖大小淤點；牙齦廣泛增生、

2、腫脹充血。胸骨有壓痛。肝肋下2cm,脾肋下3cm 血常規: Hb 71g/L WBC 82109/L PLT 27109/L病例二男性，25 歲 病例二講授目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現，實驗室檢查及診斷標準，治療原則2.熟悉急性白血病FAB分型，聯合化療的原則，完全緩解的概念講授目的和要求1.掌握急性白血病的臨床表現，實驗室檢查及診斷白血病第一節 概述白血病第一節 白血病.概述一定義：是一起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病。俗稱血癌。瘤細胞特點：增殖失控、分化障礙、凋亡受阻。白血病細胞大量增生累積，而正常造血受抑制。 白血病.概述一定義：白血病細胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，

3、并浸潤破壞正常的造血功能而致造血功能衰竭。均可出現全血減少（指正常的白細胞），從而表現出不同程度的感染、出血、貧血以及不同程度的全身各個組織器官的浸潤。白血病.概述白血病細胞可在骨髓及其它造血組織中大量增生積聚，并浸潤破壞正二發病情況：我國發病率為2.76/10萬，在惡性腫瘤中居第6位（男）或第8位（女），兒童及35歲以下成人中居第1位。以急非淋最多見，其次為急淋、慢粒,慢淋少見，男女。成人以急粒多見，兒童以急淋多見。慢粒隨年齡增長而增加；慢淋多見于老年，歐美多見。 白血病.概述二發病情況：白血病.概述三病因和發病機制： 1.病毒：成人T細胞白血病病毒、EB病毒， HIV病毒等 2.電離輻射：

4、X-射線、-射線、電離輻射，可引起DNA突變，機體免疫功能下降導致白血病.如核爆炸時以及某些疾病（真紅、強脊炎）放療時。多引起急淋。日本廣島、長崎白血病多30、17倍。白血病.概述三病因和發病機制：白血病.概述3.化學因素：苯及含苯的有機溶劑； 抗腫瘤藥如烷化劑等。 多引起急非淋，在白血病出現之前常表現為全血減少。4.遺傳因素：單卵孿生子； 21三體綜合征；先 天性再障；慢粒ph染色體等。5.其它血液病：MDS、MM（多發性骨髓瘤）、PNH、 MPD(骨髓增生?。?、 HP（淋巴瘤）白血病.概述3.化學因素：苯及含苯的有機溶劑；白血病.概述急性白血病模板課件五白血病的分類與分型 1 .根據外周血

5、象： WBC增多型:可10萬，可見大量白血病細胞 WBC不增多型:可 0.1萬，可無白血病細胞，但BM與上同。2、按病程和臨床特征分類： 急性白血病 慢性白血病白血病.概述五白血病的分類與分型白血病.概述 3、按細胞形態學分類： 急性非淋巴細胞性白血病 急性淋巴細胞性白血病 根據細胞膜表面標志分： T淋巴細胞白血病 B淋巴細胞白血病 4.根據染色體特征分：如慢粒ph染色體 t(9，22)(q34，q11)BCR/ABL 。白血病.概述 3、按細胞形態學分類：白血病.概述5、 特殊類型白血?。旱驮錾园籽?；綠色瘤或粒細胞肉瘤；嗜酸性細胞白血??；嗜堿性細胞白血病；肥大細胞白血??；漿細胞白血??；成

6、人T細胞白血??；非霍奇金淋巴瘤細胞白血?。患毙曰旌霞毎籽?；急性全血細胞白血病。 6. FAB分型（根據細胞形態學特征分）5、 特殊類型白血?。旱驮錾园籽?；綠色瘤或粒細胞肉瘤；嗜.急性白血?。ˋL） .急淋（ALL）： L1型：原始和幼淋巴細胞以小細胞為主 L2型：以大細胞為主 L3型：以大細胞為主,大小 較一致， 細胞內有明顯空泡,胞質嗜 堿性，染色深 .急粒（AML）：共分8型：M0M7.慢性白血?。–L）：以晚幼及成熟階段細胞為主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。白血病.概述FAB分型.急性白血?。ˋL）白血病.概述FAB分型M0：急性髓細胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原粒9

7、0%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒細胞白血病：早幼粒30%M4：急粒-單：原始非紅系30%，單核20%M5：急單：原幼及成熟單核80%M6：急性紅白血?。河准t50%，非紅原始30%M7：急性巨核細胞白血病：原巨核30%白血病.概述急粒（AML）：M0：急性髓細胞白血病微分化型白血病.概述急粒（AML）：血細胞分化、發育、成熟演變規律示意圖血細胞分化、發育、成熟演變規律示意圖 淋系髓 系AMLALLCLLCML白血病.概述 淋系髓 系AMLALLCLLCML白血病.概述Myelogenous versus lymphocytic leukemiaIf the leuke

8、mic cells arise from myeloid pluripotential stem cells:myeloid leukemia If the leukemic cells arise from lymphocytic pluripotential stem cells:lymphocytic leukemia Myelogenous versus 髓系的發育、成熟原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒桿狀核分葉核逐漸成熟白血病.概述髓系的發育、成熟原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒淋系的發育、成熟原始淋巴細胞成熟淋巴細胞白血病.概述淋系的發育、成熟原始淋巴細胞成熟淋巴細胞白血病.概述FAB分型

9、難以完全準確分型，故提出MICM 分型：形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學白血病.概述白血病.概述白血病.概述不是炎癥，亦非單純缺乏某種物質，而是一 種特殊的惡性腫瘤。發病機制與腫瘤基因、造血細胞因子、克隆 性選擇、染色體易位等有關。此外，機體的免疫功能缺陷，癌基因的點突 變、活化表達及抑瘤基因的失活均與白 血病發病有關。白血病.概述 第二節 急性白血病白血病 第二節 白血病急性白血病是BM中異常的原始細胞或 早幼階段細胞大量增殖并浸潤各組 織器官，致正常造血功能抑制。主要表現為貧血、出血、感染及肝脾 淋巴結腫大等。急性白血病急性白血病是BM中異常的原始細胞或急性白血病急性白血病 一分類：

10、 1.FAB分型： AL：可分為ALL（L1-3） ANLL：M0-7 2.MICM分型：形態學、免疫學、細胞遺傳學、 分子生物學。（WHO） 急性白血病 一分類：急性淋巴細胞白血?。ˋLL） L-1 原始和幼淋巴細胞以小細胞（直徑12m）為主。 L-2 原始和幼淋巴細胞以大細胞（直徑12m）為主。 L-3 Burkitt型：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有空泡，胞漿嗜堿性，染色深。急性淋巴細胞白血?。ˋLL） L-1 原始和幼淋巴急非淋白血病M0：急性髓C白血病微分化型M1：急性粒C白血病未分化型：未分化原始C90%M2：急性粒C白血病部分分化型 未分化原始C占骨髓非幼RB

11、C 30%89%M3：急性早幼粒C白血病 骨髓中以多顆粒的早幼粒C為主，此類C在非紅系細胞中30%M4：急性粒一單核C白血病 骨髓中原始C占非紅系C30%以上，各階段粒C占3020%M5：急性單核C白血病 骨髓非紅系C中原單核，幼單核及單核C80%M6：急性紅白血病 骨髓中幼RBC50%，非紅系C中原始C30%M7：急性巨核C白血病 骨髓中原始巨核C30%急非淋白血病Acute leukemiaAMLALLM0: undifferentiated AMLM1: Myeloblastic leukemia (without maturation)M2: Myeloblastic leukemia

12、 (with maturation)M3: promyelocytic leukemia M4: Myelomonocytic leukemiaM5: Monocytic leukemiaM6: ErythroleukemiaM7: Megkaryoblastic leukemiaL1: Mature appearing lymphoblasts L2: Immature and variously shaped lymphoblastsL3: Lymphoblasts are large and uniform. Acute leukemiaAMLALLM0: undiff發病情況在惡性腫瘤

13、所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性），但在兒童及35歲的成人居第一位我國ANLLALLCMLCLL男性稍高于女性（1.81：1）成人以ANLL多見，兒童以ALL多見發病情況在惡性腫瘤所致死亡率中居第六位（男性）和第八位（女性二.臨床表現： 急緩不一。 大多起病急驟，多以發熱、多部位出血 （可有嚴重出血傾向）或骨關節疼痛為首發癥狀。 起病慢者多以蒼白、乏力、虛弱等開 始，進行性加重。 急性白血病 二.臨床表現：急性白血病 急性白血病1.正常造血受抑表現： 貧血：半數就診時已有重度貧血；常為首發 表現，進行性加重。 發熱：半數以發熱為早期表現，可出現在病程的任何時期，熱型不規則，高熱 多為

14、感染。 出血：出血部位以顱內出血最嚴重，皮膚、 黏膜、月經出血最常見，M3型易致DIC引起廣泛嚴重出血。 急性白血病的臨床表現急性白血病1.正常造血受抑表現：急性白血病的臨床表現貧血貧血急性白血病模板課件發熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染發熱主要為成熟粒細胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染Anemia Hemorrhage InfectionAnemia2022/10/437岀血2022/10/237岀血感染返回感染返回感染原因：主要與白細胞的質和量異常有關。感染部位：多為口腔、咽峽部、呼吸道 和皮膚，其次為肛周和泌尿道。感染細菌類型：多為G陰性桿菌，近年 陽性球菌及真菌

15、亦多見。急性白血病感染原因：主要與白細胞的質和量異常有關。急性白血病2.白血病細胞增殖、浸潤的表現： 肝脾淋巴結腫大：所有類型白血病均可導致，不同類型導致腫大的程度不同。 骨關節疼痛：如胸骨壓痛；骨關節疼痛以 兒童多見；骨髓壞死時劇痛；ANLL可導致綠色瘤。 口腔及皮膚：M4或M5時可致牙齦增生腫 脹，呈海綿狀，有出血及明顯牙痛；亦可有皮膚粒細胞浸潤或皮膚潰瘍。急性白血病2.白血病細胞增殖、浸潤的表現：急性白血病肝脾腫大肝脾腫大淋巴結腫大淋巴結腫大綠色瘤 大量白血病細胞主要是原粒細胞浸潤骨組織或骨膜下，并聚集成淡綠色腫塊稱為綠色瘤。綠色瘤幾乎都見于急性粒細胞白血病，少數綠色瘤由粒-單系細胞組成

16、。 偶爾腫瘤不呈綠色，稱之為粒細胞肉瘤。綠色瘤 大量白血病細胞主要是原粒細胞浸潤骨組織或骨膜下，并牙齦增生腫脹牙齦增生腫脹CNS白血病：因為化療藥物難以透過血腦屏障，可發生于各期，緩解期多見，以ALL最常見，兒童尤甚；可有頭痛、嘔吐、頸抗、抽搐及昏迷，腦脊液檢查可確診。 急性白血病CNS白血?。阂驗榛熕幬镫y以透過血腦屏障，可發生于各期，睪丸：僅次于CNSL的髓外復發根源，可出現無痛性腫大，多為一側，男性小兒急淋多見。其它個系統：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及電解質異常。急性白血病睪丸：僅次于CNSL的髓外復發根源，可出現無痛性腫大，多為睪丸無痛性腫大睪丸無痛性腫大急性白血病三實驗室檢

17、查：血象 大多數患者白細胞10109/L 血涂片分類可見數量不等原始和（或）幼稚細胞 不同程度的正常細胞性貧血 約1/2患者血小板60 109/L ，晚期極度減少。 （5）少數可正常或減少，可達1千以下，為非白血性。急性白血病三實驗室檢查：急性白血病血象急性白血病血象急性白血病血象急性白血病血象Auer小體 又稱“棒狀小體”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白細胞中出現紫紅色細桿狀物質，長約16m，1條或數條。對急性白血病的診斷及白血病細胞類型的鑒別有參考價值。急性粒細胞性白血病的幼稚粒細胞胞漿中Auer小體呈短粗棒狀，多為12條；早幼粒細胞性白血病中可見數條或數十條，甚至

18、呈束狀；急性淋巴細胞性白血病中不出現棒狀小體。Auer小體 又稱“棒狀小體”。在Wright或GiemsaAUER體顯微鏡下圖AUER體顯微鏡下圖2.骨髓象 是診斷AL的主要依據和必做檢查 增生極度活躍，主要為白血病細胞，有裂孔 現象，細胞形態有異常； 1.原始細胞占全部骨髓有核細胞 （ANC ) 30為AL診斷標準 2.正常的巨核和幼紅細胞減少 3.Auer小體僅見于ANLL，有獨立診斷意義 4、 低增生性AL：增生低下，但原始細胞30%急性白血病2.骨髓象 是診斷AL的主要依據和必做檢查急性白血病急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象急性白血病 3.細胞化學：是診斷過

19、程中鑒別各類急性白血病的指標。 急粒時MPO（過氧化物酶）及NAP陽性， 急淋時PAS（糖原染色）陽性。 4.免疫學檢查：根據白血病細胞表達的系列相關抗原，確定其系列來源。 為急性白血病的分類提供依據。急淋時CD20陽性。 5.染色體和基因改變：白血病常伴有特異的染色體和基因改變，相關檢測可以作為這些急性白血病進一步診斷的依據。 6.粒-單系祖細胞半固體培養： 7.血液生化改變：尿酸升高、凝血功能異常等； 急性白血病 3.細胞化學：是診斷過程中鑒別各類急2022/10/456細胞化學：2022/10/256細胞化學：免疫組化是應用免疫學基本原理抗原抗體反應，即抗原與抗體特異性結合的原理，通過化

20、學反應使標記抗體的顯色劑（熒光素、酶、金屬離子、同位素）顯色來確定組織細胞內抗原（多肽和蛋白質），對其進行定位、定性及定量的研究，稱為免疫組織化學技術(immunohistochemistry)或免疫細胞化學技術(immunocytochemistry)。免疫組化是應用免疫學基本原理抗原抗體反應，即抗原與抗體特Flow CytometryImmunohistochemistry 急性白血病免疫組織化學檢查Flow CytometryImmunohistochemi免疫表型是通常所說的白細胞分化標志，即CD加上數字，現在已經發現300多種白細胞分化標志了。因為細胞不同，所以每個細胞的標志也會不同

21、，就像不同的人有不同的面孔一樣。 不是所有的細胞都能通過免疫表型來判定，只有有特異表型標志的細胞才能通過表型來判斷。比如，CD3+我們說這是T細胞。 免疫表型是通常所說的白細胞分化標志，即CD加上數字，現在已經 Immnuophenotyping panel used in St. Jude Childrens research hospital U.S.A. CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML - - - -B-ALL - - - -T-ALL - - - -By using this method of analysis, one can ma

22、ke a firm diagnosis in 99% of cases. Immnuophenotyping panel u免疫表型分型方案T 細胞B 細胞（4%）B 細胞前體 CD7（敏感），cCD3 （特異） CD19 (敏感), cCD79a (特異)成熟T 細胞 （18%）前 T 細胞（6%）前 B-細胞 （9%）早期前-B 細胞 （52%）前-前- B 細胞 （11%）sIg, sIg免疫表型分型方案T 細胞B 細胞（4%）B 細胞前體 CD7急性白血病模板課件急性白血病模板課件四、診斷與鑒別診斷診斷依據： 1 有急性白血病的臨床表現，發熱、貧血、出血、組織器官浸潤。 2 血象白細胞

23、、血色素、血小板異常，外周血發現幼稚細胞。 3 骨髓象符合急性白血病診斷標準。 4 進一步作分類診斷。結合形態學、細胞化學、免疫學、細胞遺傳學（MICM）。四、診斷與鑒別診斷診斷依據： 1、引起發熱及白細胞升高的急性感染性疾?。簜鲉?，傳淋，百日咳，風疹等， 細胞形態不同于白血病。 2 MDS： 骨髓中原始細胞小于20%，大于20%劃歸為急性白血病。3 巨幼細胞貧血：骨髓中原始細胞不增多，葉酸治療有效。4 急性粒細胞缺乏癥恢復期：如腫瘤化療后粒細胞減少，用升白細胞藥物后，無Auer小體及染色體異常。病因明確，預后好，Pt正常。 5.其它全血減少的疾病如再障、PNH等。 6.類白血病反應：NAP強

24、陽性，染色體陰性，Pt正常。鑒別診斷： 1、引起發熱及白細胞升高的急性感染性疾?。簜鲉?，傳淋 五治療： 1.一般治療： (1)高白血病細胞緊急處理； (2) 防治感染； (3) 糾正貧血； (4) 控制出血，M3患者需防治DIC； (5) 防止高尿酸血癥； (6) 維持水電解質平衡； (7) 對癥處理。急性白血病 五治療：急性白血病1一般治療： 緊急處理高WBC血癥：單采、化療、水化等。 防治感染：強力抗菌素、刺激因子等。抗生素的應用（最好有病原菌培養及藥敏試驗），白血病本身引起的發熱需用抗腫瘤藥物及激素治療體溫才能控制。 成分輸血：預防嚴重出血，糾正貧血等。 防治尿酸性腎?。核?，堿化尿液，

25、別嘌呤醇。 維持營養，對癥支持。 急性白血病1一般治療：急性白血病2抗白血病治療：仍是目前主要措施 目的：殺滅大量白血病細胞、 解除受浸組織癥狀、 恢復造血功能、 提高完全緩率、 延長生存期、 爭取治愈。急性白血病2抗白血病治療：仍是目前主要措施急性白血病急性白血病模板課件化療原則：早期：一旦確診盡快化療；聯合：使用細胞周期特異性和非特異性藥物聯合以協作用、提高療效；充分：使用最大耐受量；間歇：有利于機體造血恢復，同時使休止期白血病細胞進入增殖期以利殺滅持續：CR后需鞏固強化治療，以防復發、延長生存期急性白血病化療原則：急性白血病化療原則: 根據急性白血病細胞類型選擇適當藥物，制定合理療程，防

26、止耐藥產生。 誘導緩解治療，選擇敏感藥物爭取12個療程達到完全緩解標準 要求選擇藥物有特異性，高療效，對非增殖細胞有殺傷效力，并在短期內不產生耐藥性?；熢瓌t: 根據急性白血病細胞類型選擇適當藥物，制定合理療CR：癥狀體征消失；外周血粒細胞1.5109/L，Pt100109/L，無白血病細胞；BM原始加早幼粒細胞5%，無Auer小體；無髓外白血病；紅系及巨核系多正常。PR：仍有一至二項未達到CR標準。NR：與化療前相同。第一階段：誘導緩解治療：迅速達到CRCR：癥狀體征消失；外周血粒細胞1.5109/L，Pt緩解后繼續治療：達到完全緩解后體內仍有一定數量的白血病細胞，必須繼續抗白血病治療。急淋

27、要求制定3年治療計劃。急非淋68個月治療計劃。要求選擇藥物有效，耐藥性出現緩慢，間隙使用大劑量強化治療，取得長期無病存活期。 緩解后治療：鞏固強化、維持治療 目的：以爭取長期無病生存和痊愈； 原因：CR僅是幼稚細胞5%，不代表治愈； 手段：主要為化療和HSCT。第二階段：緩解后治療緩解后繼續治療：達到完全緩解后體內仍有一定數量的白血病細胞，其他：誘導分化治療通過藥物作用誘導白血病細胞分化，臨床及實驗研究已取得肯定效果。 小劑量阿糖胞苷 小劑量高三尖莎杉脂堿 全反式維甲酸其他：誘導分化治療通過藥物作用誘導白血病細胞分化，臨床及實驗ALL的治療：誘導緩解： VP、DVP：CR：兒童：80-90%

28、成人：50%，且易復發 DVLP：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL。 急性白血病ALL的治療：急性白血病VP方案： 長春新堿 強的松 DVP方案：長春新堿 強的松 柔紅霉素VP方案： 長春新堿緩解后治療：鞏固強化：1、4療程以原誘導方案 2、5療程以EA方案 3、6療程以大劑量MTX間歇期：6-MP及MTX交替口服維持治療：仍可選用鞏固期方案，漸延長間歇期HSCT：對治愈成人白血病至關重要急性白血病緩解后治療：急性白血病AML的治療：誘導緩解：DA：CR 85% HOAP或HA：CR 60-80%鞏固強化：原誘導方案鞏固4-6療程； 中、高劑量Ara-C為基礎的化療方案，單 用或加用D、M；換用新的方案維持治療：鞏固后1-2年