1、思考題膀胱癌的手術方式有哪些？為什么該患者選擇全膀胱根治性切除+輸尿管皮膚造口術？思考題膀胱癌的手術方式有哪些？學習目標：01掌握膀胱癌手術治療適應癥02掌握該類手術術后管道知識04掌握該類手術的圍手術期護理03掌握該類手術術后常見并發癥學習目標：01掌握膀胱癌手術治療適應癥02掌握該類手術術后管膀胱癌的手術療法： 膀胱癌的治療仍以手術為主，在臨床工作中，根據腫瘤的分期、惡性程度、病理類型、部位、有無累及鄰近器官以及病人的狀況等綜合分析后，制定具體的手術范圍和治療方案： 1、經尿道手術 電灼法經尿道電切術 2、膀胱部分切除術。 3、膀胱局部切除術。 4、全膀胱切除術膀胱癌的手術療法： 膀胱癌的

2、治療仍以手術為主，在臨床Tis 原位癌Ta 乳頭狀無浸潤T1 侵犯固有層(上皮下結締組織)T2 侵犯肌層(a，b)T3 侵犯膀胱周圍組織(a，b)T4 侵犯前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁膀胱癌臨床分類分期Tis 原位癌膀胱癌臨床分類分期浸 潤 深 度原位癌Tis粘膜Ta乳頭狀、無浸潤T1固有層T2淺肌層T3深肌層或穿透膀胱壁T4前列腺或膀胱鄰近組織浸 潤 深 度原位癌Tis粘膜膀胱癌臨床分類分期乳頭狀瘤級 分化良好 低惡性度 G1-G2級 分化不良 中惡性度 G3-G4 級 分化差 高惡性度 G5膀胱癌臨床分類分期膀胱癌的手術治療TURBt 術 (經尿道膀胱腫瘤切除術)良性腫瘤，直經5cm、不

3、需輸尿管膀胱再植，術后無需綜合治療。T1/G3淺表膀胱移行細胞癌基底窄小，瘤蒂直徑一般1cm。低危淺表膀胱移行細胞癌（T1/G2）合并前列腺肥大。 復發T1/G3，但臨床分期未見升高。初次診治的原位癌。 膀胱癌的手術治療TURBt 術 (經尿道膀胱腫瘤切除術)良膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤部分切除術TURBt 術后短期頻繁復發。 原位癌復發但無肌浸潤。初發T1/G3 。膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤部分切除術TURBt 術后短期頻繁復膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤膀胱全切術初發T1/G3伴浸潤性原位癌。彌漫性原位癌（須先BCG膀胱灌注，再根治）。復發原位癌伴肌浸潤。三角區或膀胱頸的多灶性原位癌。鱗癌，腺癌。

4、膀胱癌的手術治療膀胱腫瘤膀胱全切術初發T1/G3伴浸潤性原位手術治療適應癥1 經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）：適合于病變表淺，非浸潤性腫瘤。2 膀胱腫瘤局部切除術：適于 I、II期的患者（尤其適于病變限于黏膜及黏膜下層、惡性程度較低、基底較細的乳頭狀瘤）。3 膀胱部分切除術：適用于范圍較局限的侵潤性乳頭狀癌（位于遠離三角區及頸部區域的腫瘤）。4 全膀胱切除術手術治療適應癥1 經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT）：適合于全膀胱切除術： 對于腫瘤范圍超過以上各種手術方法的適應范圍； 腫瘤位于膀胱三角區及膀胱頸部有浸潤； 腫瘤已經向周圍淋巴結轉移； 復發性腫瘤等均應采用根治全膀胱切除術。并對切斷的

5、輸尿管必須作輸尿管移植等尿流改道手術。 常用改道手術有： 輸尿管皮膚造口術; 直腸膀胱、乙狀結腸造口術; 直腸膀胱術; 回腸膀胱手術; 可控回腸袋代膀胱術。全膀胱切除術： 對于腫瘤范圍超過以上各種手術方法全膀胱切除術定義全膀胱切除術在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側壁和血管的周圍組織（包括淋巴結和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。全膀胱切除術定義思考題該病人術后有哪些管道？思考題該病人術后有哪些管道？雙側輸尿管支架管1.作用 雙側輸尿管內的支架管起到收集雙側腎臟尿液，防止輸尿

6、管吻合口狹窄，從腹壁處引出。2.護理 1)妥善固定，防止出現脫落（導管一旦脫落即難以重置）。 2）經常擠壓引流管，防止引流不暢。如引流不暢可用無菌空針緩慢抽吸。 3）每天詳細記錄患者引流量，了解雙腎功能。在術后2周實行造影，確認雙側 輸尿管通常、吻合口無異常后拔除引流管。 4）一般術后14d拔除。雙側輸尿管支架管1.作用全膀胱切除輸尿管皮膚造口術的圍手術期醫療護理培訓課件全膀胱切除輸尿管皮膚造口術的圍手術期醫療護理培訓課件腹腔引流管1.作用 將滲出液引出體外，減少毒素吸收，相當于醫生留在病人腹腔內的一雙眼睛，隨時觀察有無吻合口出血和漏的發生，及時給予相應的處置。腹腔引流管有效引出滲出液，及時發

7、現病情的變化。2.護理： 1)妥善固定，防止出現脫落。 2）經常擠壓引流管，防止引流不暢。 3）觀察腹腔引流管的引流液顏色、性質、量。以判斷有無內出血發生，腹腔引流管術后23天引流液減少時可拔除。（引流液少于10ml/24小時）。腹腔引流管1.作用胃腸減壓管1.作用 在于可以幫助胃腸減壓，從而避免患者出現腹壓過高。通過有效胃腸減壓吸出氣、液體，降低腹部張力，改善血液循環，促進傷口與吻合口愈合，防止出現應激潰瘍。2護理 1）妥善固定胃管，防止脫落。 2）觀察并記錄胃管引流是否通暢、負壓吸引器 所吸出液體的量、顏色等。 3）詢問患者有無不適主訴。胃腸減壓管1.作用腎造瘺管1.作用 引流尿液改善腎功

8、能。 2護理 1）妥善固定，防止脫落。 2）觀察并記錄引流是否通暢、及引流液體的量、顏色等。 3）正確處理堵管，原則上不沖洗，如有梗阻或血塊堵塞，則在無菌條件下用無菌生理鹽水沖洗，每次以5ml為宜，反復沖洗力不可過大。腎造瘺管1.作用此類患者術后常見并發癥包括哪些？此類患者術后常見并發癥包括哪些？術后常見并發癥1.輸尿管造口尿外滲：常規留置輸尿管支架管并保持通常，留置2周為宜。2.輸尿管造口口狹窄：好發于左側，因為左側游離較長，容易發生缺血，一旦發生吻合口狹窄，最好通過內鏡手術來解決，如經皮腎鏡進行氣囊擴張并留置輸尿管支架管68周。3.造瘺口狹窄或壞死：幾乎所有病人在手術后較長時間內或多或少吻

9、合口直徑變小，但是只有少數病人出現吻合口狹窄而需要治療，尤其好發于青少年患者或肥胖患者，前者腸腔較細而后者因肥胖使造瘺口沒入腹壁內。術中皮膚切口應確保兩指通過，遠端血循環良好是防止狹窄及壞死的關鍵。一旦發生，一般可以環形切開造瘺口，將遠端腸腔游離至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。4.腸梗阻：腸粘連或內疝所致。術中應關閉任何可引起內疝的間隙。術后常見并發癥1.輸尿管造口尿外滲：常規留置輸尿管支架管并保手術前護理 1.心理護理：向患者講解手術必要性，使其配合手術。2.飲食指導：進食高熱量、高蛋白食物，增強機體體抗力。3.腸道準備：腸管代膀胱者需做好腸道清潔準備，術前3天每晚灌腸一次，術晨清潔灌腸

10、，給予腸道殺菌劑。護理措施 手術前護理 護理措施 護理措施 術后護理 1.生命體征觀察術后：術后給予心電監護、吸氧，每1530分記錄一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每4小時測量一次體溫，生命體征平穩后，停止監護。2.各引流管護理：此手術后留置引流管有腹腔引流管、左、右輸尿管內置入的雙J內引流管、胃腸減壓管等。3.飲食指導：待胃腸功能恢復后拔除胃管開始進食，從糖水米湯開始、逐漸過渡到流食、半流食直至普食。密切觀察病人進食后有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。 4.輸尿管皮膚造口術后，應經常觀察成形皮膚乳頭的血運情況，如出現回 縮、顏色變紫等血運障礙表現，立即報告醫生處理。5.回應定時

11、測定血電解質濃度和血pH值，以便及早發現和糾正電解質紊亂和酸中毒。 6.并發癥的觀察及護理。7.指導患者正確使用尿路造口袋。 護理措施 術后護理 泌尿造口護理泌尿造口護理患者信息：患者：性別：男年齡:70歲診斷：膀胱癌、2型糖尿病患者信息：患者：病 史 簡 介2013-9-15 患者系發現肉眼血尿3天，腎功能異常一天收住于腎內科。2013-9-16 患者住院期間CT示右側膀胱多發占位，右腎積水，請我科醫生會診后，擬“膀胱惡性腫瘤，急性腎衰，2型糖尿病”轉入我科。2013-9-17 患者在局麻下行右腎穿刺造瘺術。2013-9-18 患者在連硬外麻醉下行診斷性電切術。2013-9-25 患者病理提

12、示：尿路上皮細胞癌。2013-9-27 患者在全麻下行全膀胱切除+雙側輸尿管皮膚造口術，術后患者轉入ICU。2013-9-28 患者病情平穩后轉入我科，患者雙側輸尿管支架管引流管引流產淡血性液體，腹腔引流管引流出淡血性液體，右腎造瘺管引流出淡血性液體，胃管引流出草綠色液體。術后患者生命體征平穩。2013-10-16 患者滿意出院。病 史 簡 介2013-9-15 患者系發現肉眼血尿患者管道簡介管道名稱胃管右腎造瘺管腹腔引流管雙側輸尿管支架管拔管時間9.3010.610.13未拔管患者管道簡介管道名稱右腎造瘺管腹腔引流管雙側輸尿管支架管拔管患者特殊治療簡介9.289.299.3010.(1.2.

13、5.15)10.210.5-10.710.9患者紅細胞示：3.23x10,予以懸浮紅細胞2U靜滴。2：00Bp149/87，患者主訴胸悶，給予心痛定1片舌下含服。后癥狀緩解，Bp134/79.0:45患者主訴切口疼痛，給予凱紛處理后癥狀緩解。患者給予吉西他濱（順鉑）化療藥物應用。21:23患者主訴腹瀉，給予蒙脫石散藥物應用后癥狀緩解。患者白蛋白示：19g/l,患者分別給予白蛋白10g靜滴。患者k:3.4mmol/l，給予補鉀處理。患者特殊治療簡介9.289.299.3010.(1.2.5.患者化驗值比較9.159.179.289.2910.510.16紅細胞3.713.233.492.973.

14、19血紅蛋白11094.21028595.1白蛋白29.81926K5.24.44.53.75.2肌酐76165310679患者化驗值比較9.159.179.289.2910.510.患者血糖監測9.209.239.289.2810.810.810.9日期午餐后晚餐后午餐后晚餐后早餐后晚餐后早餐后血糖2321.421.725.219.919.921.4用藥（RI）4U4U4U4U4U4U6U血糖21.618.31923.917.718.418.5患者血糖監測9.209.239.289.2810.810.8針對以上病史，現提出以下護理問題：9月16日S1 焦慮 目標：患者焦慮緊張的情緒減輕。 I

15、2 1）護士應該多與患者和家屬溝通，建立良好的護患關系，給予心理支持和疏導。 2）詳細耐心向家屬講解相關疾病知識，使其情緒穩定配合治療。 3）鼓勵病人和家屬之間增加溝通，減輕緊張的心理壓力。 4）傾聽患者主訴，給予合理解釋。 5）減少不良環境刺激。O1 患者和家屬焦慮緊張的情緒有所減輕.針對以上病史，現提出以下護理問題：9月16日S1 焦慮9月16日S2 血尿預期目標：患者血尿癥狀減輕。I2 1，囑患者多飲水，勤排尿。 2，注意勞逸結合，避免劇烈活動。 3，積極治療疾病。 4，清淡飲食，避免辛辣刺激的食物。 5，加強心理護理，減輕患者焦慮。O2 9月27日 患者予以手術治療。9月16日S2 血

16、尿9月16日P1營養失調：低于機體需要量，與食欲減退，癌腫消耗有關。目標：患者在圍手術期能保持最佳的營養狀態。措施：I1 1）指導患者進食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。2）遵醫囑給予靜脈營養，如氨基酸等補液。3） 記錄引流量，防止體液失衡。4）監測患者體重及相關化驗值。5）提供良好的就餐環境。O1 ：患者在住院期間營養狀況有所改善。9月16日P1營養失調：低于機體需要量，與食欲減退，癌腫消耗9月16P2 知識缺乏疾病和術前準備相關知識：與患者未經歷過類似手術有關。預期目標：患者能夠掌握術前相關知識并配合。I2 1，向患者家屬宣教該疾病的相關知識，了解手術的必要性。 2，說明手術的

17、方式及注意事項。 3，術前禁食，術前晚給予清潔灌腸。 4，做好心理護理，介紹成功病例。 5，術前做好飲食指導及腸道準備。O2 患者及家屬能夠掌握術前相關知識并配合。9月16P2 知識缺乏疾病和術前準備相關知識：與患者未9月20日S3 高血糖預期目標：血糖控制在正常范圍內。I3 1.向患者介紹糖尿病的癥狀及一般治療方案。 2.監測患者血糖情況。 3.給予降糖藥物應用。 4.幫助患者制定飲食及活動計劃。 5.鼓勵患者經口攝取水分。O3 患者血糖基本穩定。9月20日S3 高血糖9月28日P6 管道脫落的危險 與術后管道多有關預期目標：患者未發生管道滑脫.I6 1.做好健康教育向病人家屬講解幾根管道的

18、作用及重要性，以及脫落后的嚴重后果。2.術后妥善固定引流管于床旁，避免過度牽拉。護士定時擠捏引流管，避免扭曲折疊保持通暢。3.嚴格交接班。4.協助患者翻身，翻身后調整管道固定位置。5.避免過度活動，給病人穿著寬大的病員服。O6：患者未出現管道脫落，各管道固定通暢。9月28日P6 管道脫落的危險 與術后管道多有關9月28日P4 排尿型態改變：與術后留置輸尿管導管有關 目標：患者能接受排尿型態改變的現實。措施：I4 1）留置導管期間，保持導管通暢。 2）保持留置導管穩妥固定，勿牽拉、打折，防止導管脫出。 3）觀察尿液顏色性狀、準確記錄24小時尿量。O4：患者術后能夠接受排尿型態改變的現實 。9月2

19、8日P4 排尿型態改變：與術后留置輸尿管導管有關9月28日P5 自我形象紊亂 與術后尿流改道有關預期目標：患者對自我形象有健康、現實的認識.I5 1.對患者做好心理護理教會患者怎樣更換造口袋，也能和正常人一樣生活。2.與家屬溝通，得到家屬的支持，使病人感受到家人的愛。3讓患者能夠承受心理、生理壓力，保持良好自我形象與正常的人際關系，從而逐漸適應社會、融入社會.O5 患者對自我形象有健康、現實的認識.9月28日P5 自我形象紊亂 與術后尿流改道有關9月28日P3 生活自理缺陷：與術后管道限制有關目標：患者主訴臥床期間生活需要能得到滿足。措施：I3 1.給予患者全補償護理。 2.常用物品放于患者易

20、取處。 3.呼叫器放于患者手邊，隨時給予協助。 4.鼓勵患者逐步完成各項自理活動。O3：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。9月28日P3 生活自理缺陷：與術后管道限制有關9月28日S4 高血壓：預期目標：血壓控制在正常范圍內。I4 1定期監測。 2 合理飲食 高血壓病人要注意吃的清淡，要定時定量、少食多餐，多吃低脂肪、優質蛋白食物，少吃膽固醇高的食物，多吃粗糧、綠色蔬菜和水果，多吃含鈣高的食物，戒煙酒咖啡及濃肉湯等。 3、囑患者要養成規律健康的生活習慣，適當控制體重等等。O4 ：患者復測血壓正常。9月28日S4 高血壓：9月30日S5 疼痛預期目標：患者疼痛癥狀減輕。I5 1. 指導患者正確評估疼痛。 2.給予止痛藥物應用。 3.按時協助患者翻身動作輕柔避免牽拉各引流管引起 疼痛。 4.解除誘發或加重疼痛的因素。O5 患者疼痛減輕。9月30日S5 疼痛10月2日S6 腹瀉 預期目標：腹瀉癥狀減輕。I7 1.嚴密觀察患者腹瀉情況。 2.指導進食清單易消化、高蛋白高維生素流質飲食。 3.遵醫囑給予藥物治療及營養支持。 4.保持肛周皮膚的清潔、干燥。O7：患者主訴排便次數減少。10月2日S6 腹瀉 10月2日S7 低血鉀預期目標：患者血鉀正常。I8 1.囑其進食含鉀高的食物，如：橘子，香蕉等。2.監測患者血鉀情況。3.遵醫囑給予補鉀藥物應用。4.指導患者