1、急性冠脈綜合癥ACS急性冠脈綜合癥ACS急性冠脈綜合癥-ACS定義：包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死。共同病理基礎不穩定的粥樣斑塊。急性冠脈綜合癥ACS2急性冠脈綜合癥-ACS定義：包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高 急性冠脈 綜合癥 A M IUnstable AnginaS C D動脈粥樣硬化斑塊50 70 %勞力性心絞痛斑塊穩定斑塊破裂促炎因素無任何癥狀50%=20-50%促炎因素抗炎因素 動脈粥樣硬化斑塊為什么不穩定和破裂? 1-易損病人: 高危人群; 2-心臟和血液的炎癥狀態; 3- 血管內皮和斑塊的炎癥狀態; 急性冠脈綜合癥ACS3 急性冠脈A M I

2、動脈粥樣50 70 %斑塊斑塊促炎 心臟性猝死 占心血管疾病死亡的 64% ACS 占 SCD 的 50% 院外SCA的存活率僅 5% （美國） 40% SCA 發生在睡眠時或沒有旁人在現 場的情況下 80% SCA 發生在家里 1- Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102 2- Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505. 3- Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.心臟性猝死的定義: 心臟原因、驟然不可預測、1小時內的自然死亡 室速室顫心臟性猝死的嚴重性 急

3、性冠脈綜合癥ACS4 心臟性猝死 占心血管疾病死亡的 64% ACS 急性冠脈綜合癥-ACS誘因：1、晨起六時至12時交感神經活性增加。2、飽餐特別是進食大量脂肪后。3、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升、用力大便。4、休克、脫水、外科手術、嚴重心律失常。急性冠脈綜合癥ACS5急性冠脈綜合癥-ACS誘因：急性冠脈綜合癥ACS5急性冠脈綜合癥-ACS1、臨床表現：原有胸痛特點的改變或初發急性胸痛。2、心電圖：不穩定型心絞痛危險分層：低危組發作時ST段下移1mm，持續時間20分鐘；中危組發作時ST段下移1mm，持續時間20分鐘；高危組就診前48小時內反復發作，靜息心絞痛ST段下移1mm，持續時間2

4、0分鐘。急性冠脈綜合癥ACS6急性冠脈綜合癥-ACS1、臨床表現：原有胸痛特點的改變或初發急性冠脈綜合癥-ACS2、心電圖 ST段抬高心肌梗死表現為ST段弓背向上抬高、病理性Q波；非ST段抬高性心肌梗死表現為ST段明顯壓低。3、檢驗：心肌酶譜（特異性最高的心肌損傷標志物為肌鈣蛋白，其次為CK-MB，敏感性最高的為肌紅蛋白）急性冠脈綜合癥ACS7急性冠脈綜合癥-ACS2、心電圖 ST段抬高心肌梗死表現為急性冠脈綜合癥-ACS治療1 一般處理：休息、吸氧、止痛、心電監護、動態復查心電圖、動態監測心肌壞死標志物。2 雙重抗血小板：波立維、阿司匹林。高危患者可使用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑，是目前作

5、用最快、最好、選擇性最好的血小板抑制劑，作用環節在血小板聚集的最后共同通道。3 抗凝：低分子肝素或普通肝素。急性冠脈綜合癥ACS8急性冠脈綜合癥-ACS治療急性冠脈綜合癥ACS8急性冠脈綜合癥-ACS治療擴冠：硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（硫氮卓酮）靜滴。受體阻滯劑。伴有心衰的可使用ACEI或ARB。他汀類藥物：因有調酯外作用故血酯不高也要用。辛伐他汀、立普妥。急性冠脈綜合癥ACS9急性冠脈綜合癥-ACS治療急性冠脈綜合癥ACS9急性冠脈綜合癥-ACS8 控制血糖。9 抗心律失常。如胺碘酮、美托洛爾，器械治療（安裝心臟起搏器、ICD)心肌缺血可誘發室速、室顫、三度房室傳導阻滯、嚴重竇緩。急性

6、冠脈綜合癥ACS10急性冠脈綜合癥-ACS8 控制血糖。急性冠脈綜合癥ACS1急性冠脈綜合癥-ACS10、介入血管再通 ST段抬高心肌梗死胸痛3小時藥物溶栓效果同急診介入治療，胸痛3小時有條件首選急診介入治療，NSTEMI禁忌溶栓早期有創治療建議UA 或NSTEMI 患者和具有下列高危因素中的任一項者,做早期有創治療。盡管采取強化抗缺血治療,但是仍有靜息或低活動量的復發性心絞痛或心肌缺血患者; TnT 或TnI 濃度升高; 新出現的ST 段下移; 復發性心絞痛或心肌缺血患者伴有充血性心衰癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現或惡化的二尖瓣關閉雜音。無創性負荷試驗有高危的表現; 左心室收

7、縮功能障礙(LVEF 0. 40) ; 血流動力學不穩定; 持續性室性心動過速; 6 個月內做過PCI ; 既往做過CABG。急性冠脈綜合癥ACS11急性冠脈綜合癥-ACS10、介入血管再通 ST段抬高心肌急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術CABG. 嚴重左主干CAD 做CABG治療;三支血管病變做CABG治療。左心室功能嚴重障礙的患者( EF 0. 5) ,存活受益更大; 兩支血管病變伴左前降支近段冠狀動脈病變以及左心室功能不全( EF 0. 5) 或負荷試驗心肌缺血者,做CABG; 單支或兩支冠狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴重狹窄但有大面積存活心肌并負荷試驗顯示高危者,做PCI 或

8、CABG; 多支冠狀動脈病變并且冠狀動脈解剖適合、在心室功能正常并且無糖尿病者,做PCI 治療;急性冠脈綜合癥ACS12急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術CABG. 急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術CABG. 做PCI 的UA/ NSTEMI 患者,靜脈注射GP b/ a 受體拮抗劑; 大隱靜脈橋多處狹窄,尤其是到左前降支的橋血管有嚴重狹窄時,再次作CABG治療; 不適合做再次外科手術患者的局灶性橋血管病變或多處狹窄者,做PCI ;急性冠脈綜合癥ACS13急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術CABG. 急性急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術CABG。單支或兩支冠

9、狀動脈病變、沒有左前降支近段嚴重狹窄,并且無創檢查提示中等范圍的存活心肌和缺血的患者,做PCI 或CABG; 單支血管病變伴左前降支近段嚴重狹窄者做PCI 或CABG; 11、 多支血管病變并且有糖尿病者,做乳內動脈的CABG。急性冠脈綜合癥ACS14急性冠脈綜合癥-ACS11、冠狀動脈搭橋術CABG。急性冠急性冠脈綜合癥-ACS急性心肌梗死AMI全球統一定義臨床分類：急性冠脈綜合癥ACS15急性冠脈綜合癥-ACS急性心肌梗死AMI全球統一定義急性急性冠脈綜合癥-ACS急性心肌梗死AMI全球統一定義臨床分類：急性冠脈綜合癥ACS16急性冠脈綜合癥-ACS急性心肌梗死AMI全球統一定義急性急性冠

10、脈綜合癥-ACS急性冠脈綜合癥ACS17急性冠脈綜合癥-ACS急性冠脈綜合癥ACS17急性冠脈綜合癥-ACS為便于大家了解某一治療措施或操作的價值和意義，本文參照我國2010年ACS診斷和治療指南，對治療的建議以國際通用方式表述如下：急性冠脈綜合癥ACS18急性冠脈綜合癥-ACS為便于大家了解某一治療措施或操作的價急性冠脈綜合癥-ACS急性冠脈綜合癥ACS19急性冠脈綜合癥-ACS急性冠脈綜合癥ACS19急性冠脈綜合癥-ACS急性冠脈綜合癥ACS20急性冠脈綜合癥-ACS急性冠脈綜合癥ACS20急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI鑒別診斷：心包炎、肺梗死、主動脈夾層、氣胸、消化道疾病。應注意非

11、典型部位疼痛、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現。急性冠脈綜合癥ACS21急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI鑒別診斷：心包炎、肺梗急性STEMI體檢：觀察有無皮膚濕冷、頸靜脈怒張、肺部羅音。急性冠脈綜合癥ACS22急性STEMI體檢：觀察有無皮膚濕冷、頸靜脈怒張、肺部羅音。急性STEMI心電圖：急性冠脈綜合癥ACS23急性STEMI心電圖：急性冠脈綜合癥ACS23急性STEMI心肌壞死標志物急性冠脈綜合癥ACS24急性STEMI心肌壞死標志物急性冠脈綜合癥ACS24急性STEMI心肌壞死標志物急性冠脈綜合癥ACS25急性STEMI心肌壞死標志物急性冠脈綜合癥ACS25急性STEMI影像學檢查急

12、性冠脈綜合癥ACS26急性STEMI影像學檢查急性冠脈綜合癥ACS26急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI危險分層急性冠脈綜合癥ACS27急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI危險分層急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI危險分層急性冠脈綜合癥ACS28急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI危險分層急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性冠脈綜合癥ACS29急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性冠脈綜合癥ACS30急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性急性冠

13、脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性冠脈綜合癥ACS31急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性冠脈綜合癥ACS32急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性冠脈綜合癥ACS33急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI早期分診和轉運推薦急性急性冠脈綜合癥-ACS縮短院內時間延遲：急性冠脈綜合癥ACS34急性冠脈綜合癥-ACS縮短院內時間延遲：急性冠脈綜合癥AC急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI縮短院內時間延遲急性冠脈綜合癥ACS35

14、急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI縮短院內時間延遲急性冠急性冠脈綜合癥-ACS一、急性STEMI入院后初步處理急性冠脈綜合癥ACS36急性冠脈綜合癥-ACS一、急性STEMI入院后初步處理急性急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI入院后初步處理急性冠脈綜合癥ACS37急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI入院后初步處理急性冠脈急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI入院后初步處理鎮痛：嗎啡急性冠脈綜合癥ACS38急性冠脈綜合癥-ACS急性STEMI入院后初步處理急性冠脈急性STEMI二、抗血小板治療：確診后即刻使用阿司匹林03，以后每日01（,A)。氯吡格雷（波立維）03（擬直接PCI者最好06）。

15、住院期間繼續口服氯吡格雷75mg/日（ ,A）急性冠脈綜合癥ACS39急性STEMI二、抗血小板治療：確診后即刻使用阿司匹林03急性STEMI抗血小板治療：GPb/a受體拮抗劑急性冠脈綜合癥ACS40急性STEMI抗血小板治療：GPb/a受體拮抗劑急性冠脈急性STEMI三、溶栓治療發病3小時行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發病3小時12小時行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發病12小時24小時，如果仍有持續或間斷的缺血癥狀和持續ST段抬高，溶栓治療仍然有效（a B）。急性冠脈綜合癥ACS41急性STEMI三、溶栓治療急性冠脈綜合癥ACS41急性STEMI溶栓適應癥急性冠脈綜

16、合癥ACS42急性STEMI溶栓適應癥急性冠脈綜合癥ACS42急性STEMI溶栓適應癥急性冠脈綜合癥ACS43急性STEMI溶栓適應癥急性冠脈綜合癥ACS43急性STEMI溶栓禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS44急性STEMI溶栓禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS44急性STEMI溶栓禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS45急性STEMI溶栓禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS45急性STEMI溶栓禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS46急性STEMI溶栓禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS46急性STEMI溶栓劑的選擇：1、非特異性纖溶酶原激活劑 鏈激酶、尿激酶 2、特異性纖溶酶原激活劑 最常用的為人重組組織型纖溶酶原激活劑 阿替普酶，具選擇性

17、，再通率高，對全身纖溶活性影響小，需同時使用肝素。急性冠脈綜合癥ACS47急性STEMI溶栓劑的選擇：1、非特異性纖溶酶原激活劑 鏈激急性STEMI溶栓劑用法及計量。 尿激酶150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴入，溶栓結束后12小時皮下注射普通肝素或低分子肝素3-5天。急性冠脈綜合癥ACS48急性STEMI溶栓劑用法及計量。急性冠脈綜合癥ACS48急性STEMI出血并發癥及其處理 停用相關藥物，輸血漿，4小時內使用過普通肝素的，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100單位普通肝素）。急性冠脈綜合癥ACS49急性STEMI出血并發癥及其處理急性冠脈綜合癥ACS49急性STEMI

18、療效評估 血管再通的間接判斷指標急性冠脈綜合癥ACS50急性STEMI療效評估急性冠脈綜合癥ACS50急性STEMI四、PCI治療 1、直接PCI，類推薦急性冠脈綜合癥ACS51急性STEMI四、PCI治療急性冠脈綜合癥ACS51急性STEMIPCI治療 1、直接PCI，類推薦急性冠脈綜合癥ACS52急性STEMIPCI治療急性冠脈綜合癥ACS52急性STEMI直接PCI, a類推薦急性冠脈綜合癥ACS53急性STEMI直接PCI, a類推薦急性冠脈綜合癥ACS5急性STEMI直接PCI，類推薦急性冠脈綜合癥ACS54急性STEMI直接PCI，類推薦急性冠脈綜合癥ACS54急性STEMI2、轉

19、運PCI急性冠脈綜合癥ACS55急性STEMI2、轉運PCI急性冠脈綜合癥ACS55急性STEMI3、溶栓后緊急PCI：類推薦急性冠脈綜合癥ACS56急性STEMI3、溶栓后緊急PCI：類推薦急性冠脈綜合癥A急性STEMI溶栓后緊急PCI：a類推薦急性冠脈綜合癥ACS57急性STEMI溶栓后緊急PCI：a類推薦急性冠脈綜合癥AC急性STEMI五、抗凝：急性冠脈綜合癥ACS58急性STEMI五、抗凝：急性冠脈綜合癥ACS58急性STEMI五、抗凝：急性冠脈綜合癥ACS59急性STEMI五、抗凝：急性冠脈綜合癥ACS59急性STEMI六、抗心肌缺血：硝酸酯類急性冠脈綜合癥ACS60急性STEMI六

20、、抗心肌缺血：硝酸酯類急性冠脈綜合癥ACS6急性STEMI硝酸酯類禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS61急性STEMI硝酸酯類禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS61急性STEMI七、其他藥物 1、受體阻滯劑急性冠脈綜合癥ACS62急性STEMI七、其他藥物急性冠脈綜合癥ACS62急性STEMI2、ACEI或ARB急性冠脈綜合癥ACS63急性STEMI2、ACEI或ARB急性冠脈綜合癥ACS63急性STEMI急性冠脈綜合癥ACS64急性STEMI急性冠脈綜合癥ACS64急性STEMI急性冠脈綜合癥ACS65急性STEMI急性冠脈綜合癥ACS65急性STEMI3、醛固酮受體拮抗劑急性冠脈綜合癥ACS66急性STE

21、MI3、醛固酮受體拮抗劑急性冠脈綜合癥ACS66急性冠脈綜合癥ACS培訓課件急性STEMI5、他汀類藥物急性冠脈綜合癥ACS68急性STEMI5、他汀類藥物急性冠脈綜合癥ACS68急性STEMI八、主動脈-冠狀動脈旁路移植術-CABG急性冠脈綜合癥ACS69急性STEMI八、主動脈-冠狀動脈旁路移植術-CABG急性急性STEMI九、干細胞治療急性冠脈綜合癥ACS70急性STEMI九、干細胞治療急性冠脈綜合癥ACS70急性STEMI十、特殊類型STEMI 1、右室梗死。 2、合并糖尿病或腎功能不全。急性冠脈綜合癥ACS71急性STEMI十、特殊類型STEMI急性冠脈綜合癥ACS71急性STEMI十一、并發癥及處理。 1、心力衰竭和心原性休克。 急性冠脈綜合癥ACS72急性STEMI十一、并發癥及處理。急性冠脈綜合癥ACS72急性STEMI1、心力衰竭和心原性休克急性冠脈綜合癥ACS73急性STEMI1、心力衰竭和心原性休克急性冠脈綜合癥ACS7急性STEMI2、左心室游離壁破裂。3、室間隔穿孔。4、急性二尖瓣關閉不全。5、心律失常。急性冠脈綜合癥ACS74急性STEMI2、左心室游離壁破裂。急性冠脈綜合癥ACS74急性STEMI 十二、出院前危險性評估。急性冠脈綜合癥ACS75急性STEMI 十二、出院前危險性評估。急性