1、癌 痛 治 療 牡丹江市第二人民醫院腫瘤科癌痛治療2022/10/41癌 痛 治 療癌痛治療2022/10/31疼痛定義疼痛 是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和感情體 驗，疼痛是患者的主觀感受，只能由患者描述，醫務人員不能想當然地根據自身的臨床經驗對患者的疼痛程度作出結論。 國際疼痛協會（IASP)癌痛 是指癌癥，癌癥相關性疾病及抗癌治療 所致的疼痛。癌痛治療2022/10/42疼痛定義疼痛 是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快癌痛分類1按時間分類 a急性痛有明確的開始時間，持續時間較短 b慢性痛是指持續時間在3個月或6個月以上的疼痛。2按解剖學分類 可分為軀體痛、內臟痛、傳人神經

2、阻滯痛3按病理學特征 分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛（或兩類的混合性疼痛）。4從藥理學角度分類 根據疼痛對阿片的反應性可以分為： a阿片無反應性疼痛 b阿片部分反應性疼痛 c阿片反應性疼痛5按臨床原因分類 在臨床上，根據疼痛與癌癥的關系可分為： a癌腫本身引起疼痛，約占78.6%。 b與癌瘤相關的疼痛，約占6%。 c與癌癥治療有關的疼痛，約占8.2%。 d與癌癥無關的疼痛，約占7.2%。癌痛治療2022/10/43癌痛分類1按時間分類 癌痛治療2022/10/33數字評分量表語言評分量表視覺模擬量表面部表情量表疼痛評估工具 常用量表癌痛治療2022/10/44數字評分量表疼痛評估工具癌痛治

3、療2022/10/34最常用NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾持續的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮痛藥持續的劇烈疼痛，睡眠嚴重受到干擾，必須使用鎮痛藥，可伴有植物神經紊亂或被迫體位中重輕癌痛治療2022/10/45最常用NRS+VRS無可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受止痛藥分級第一階梯：非甾體抗炎藥 對乙酰氨基酚 塞來昔布 布洛芬 阿司匹林 氟比洛芬酯 第二階梯： 弱阿片類藥物 曲馬多 可待因 低劑量羥考酮及嗎啡 第三階梯： 強阿片類藥物 嗎啡 羥考酮 氫嗎啡酮 芬太尼癌痛治療2022/10/46止痛藥分級第一階梯：非甾體抗炎藥 對乙酰氨基酚 塞來WHO癌痛三階梯治療原則1

4、23無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛 非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片 輔助用藥非阿片 輔助用藥疼痛持續或疼痛增加疼痛持續或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996:14-15. Available at:.癌痛治療2022/10/47WHO癌痛三階梯治療原則123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛癌痛治療2022/10/48癌痛治療2022/10/38疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史入

5、院24小時內入院3天內或穩定后不少于2次/月科學全面評估癌痛治療2022/10/49疼痛部位及范圍科學全面評估癌痛治療2022/10/39疼痛評估表格癌痛治療2022/10/410疼痛評估表格癌痛治療2022/10/310癌痛治療2022/10/411癌痛治療2022/10/311癌痛治療原則口服給藥按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意個體細節癌痛治療2022/10/412癌痛治療原則口服給藥癌痛治療2022/10/312四少減少用藥次數減少血藥濃度的波動減少副作用減少總治療費用緩釋制劑的優點癌痛治療2022/10/413四少減少用藥次數減少血藥濃度的波動減少副作用減少總治療費用緩常見的非甾體類抗

6、炎藥物藥品半衰期常用計量主要不良反應阿司匹林3-4250-600mg，tid-qid 過敏，胃腸道反應，血小板功能障礙對乙酰氨基酚2-3250-500mg，bid-qid肝毒性布洛芬3-4200-300mg，bid胃腸道反應，血小板減少吲哚美辛2-325-50胃腸道反應，頭痛，頭暈，粒細胞減少，血小板減少，過敏。萘普生12-1425mg胃腸道反應，腎毒性奈丁美酮241000mg，qn與阿司匹林交叉過敏，輕度胃腸道反應雙氯酚酸鈉美1-275mg，bid-tid胃腸道反應氯諾昔康3-58mg胃腸道反應，腎毒性塞來昔布8-12100-200mg，qd-bid輕度胃腸道反應，心血管不良反應癌痛治療20

7、22/10/414常見的非甾體類抗炎藥物藥品半衰期常用計量主要不良反應阿司匹林 非甾體類藥物有封頂效應，即有日限量，再增加劑量不會增加療效反而增加副反應因此如果疼痛繼續加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g 對乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非諾洛芬 200-400g/4-6h 3.2g意施丁25-75mg/12h200mgNSAIDs鎮痛劑量的天花板效應癌痛治療2022/10/415 非甾體類藥物有封頂效應

8、，即有日限量，再增加劑量不會增加療效 NSAIDs的胃腸道副作用英國COX1抑制劑導致消化道出血每年2000人內鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國250000名連續兩個月使用NSAIDs的報告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200癌痛治療2022/10/416 NSAIDs的胃腸道副作用英國COX1抑制劑導致消化道出可待因NCCN癌痛治療2022/10/417可待因NCCN癌痛治療2022/10/31718癌痛治療2022/10/41818癌痛治療2022/10/318慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮痛作用僅為嗎啡的1/10短：作用時間僅2.5-3.5小時長：體內代謝半衰期13

9、-18小時代謝產物去甲哌替啶很弱，毒性增強了1倍，主要為- 輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐全身- 重者：癲癇大發作中樞- 心臟：致命性 正性頻率：心率加快 負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓 長期使用 對人體危害嚴重 不符合 三階梯止痛原則 不符合 全球麻醉藥品消耗潮流 嚴防流弊癌痛治療2022/10/419慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮痛作用僅為嗎啡的1/10癌痛治布桂嗪在癌痛治療中的地位？【藥理毒理】 本品為速效鎮痛藥，鎮痛作用為嗎啡的1/3，對皮膚、黏膜、運動器官（包括關節、肌肉、肌腱等）的疼痛有明顯的抑制作用，對內臟器官疼痛的鎮痛效果較差。無抑制腸蠕動作用，對平滑肌痙攣的鎮痛效果差。與

10、嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程度的耐受性。【藥代動力學】本品皮下注射10分鐘起效，鎮痛效果維持36小時。皮下注射后20分鐘血藥濃度達峰值。本品主要以代謝形式從尿與糞便中排出。 研究報道局限，未明確的數據太多，與常規阿片類藥物劑量換算也未知未與世界接軌癌痛治療2022/10/420布桂嗪在癌痛治療中的地位？【藥理毒理】 本品為速效鎮痛藥，羥考酮:低劑量（每日劑量20mg）時屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對乙酰氨基酚聯合使用 嗎 嗎啡：低劑量（每日劑量30mg）時屬于第二階梯藥物 Lancet Oncol 2012; 13: e5868EAPC關于阿片類藥物低劑量的標準21癌痛治療2022/1

11、0/421EAPC關于阿片類藥物低劑量的標準21癌痛治療2022/10受體腦內受體主要分布在與痛覺和呼吸，及惡心、嘔吐有關區域，對軀體痛治療效果好受體與內臟化學刺激引起的疼痛有關； 對內臟痛和神經病理性疼痛治療效果好受體參與嗎啡的鎮痛藥 物受 體 類 型 嗎啡+羥考酮+芬太尼+22癌痛治療2022/10/422受體腦內受體主要分布在與痛覺和呼吸，及惡心、嘔吐有關嗎啡在體內，嗎啡的主要代謝產物有嗎啡-3-葡萄糖苷酸（M3G）和嗎啡-6-葡萄糖苷酸（M6G）；口服后，血中的M3G和M6G的濃度都超過其母體藥物的濃度1。前者無生物活性，但大量蓄積可以拮抗鎮痛效果且產生過度興奮；M6G有生物活性，且鎮

12、痛作用比嗎啡本身還強；在腎功能衰竭的病人，兩種代謝產物都可在體內蓄積。因此，必須減少嗎啡劑量/給藥次數，否則易導致其作用延長，引起重度鎮靜和繼發性呼吸抑制。1 D Westerling ,et al. Plasma concerntrations of morphine , morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide after intravereus and oral administration to healthy volunteers : Relationship to nonanalgesic actions. Ther Dru

13、g Monit. 1995, 17(3): 287-301.癌痛治療23嗎啡在體內，嗎啡的主要代謝產物有嗎啡-3-葡萄糖苷酸（M3G鹽酸羥考酮：藥物雙相釋放約38%的藥物快速釋放，快速起效約62%的藥物緩慢釋放，持久鎮痛奧施康定片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg符合國際指南規定的5-15mg起始劑量要求癌痛治療24鹽酸羥考酮：藥物雙相釋放約38%的藥物快速釋放，快速起效約6 貼劑 (芬太尼) 不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發熱、用

14、熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏紅、腫、癢需要標記時間不易調整劑量癌痛治療25 貼劑 (芬太尼) 不宜首選影響因素較多，不易掌控，NCC臨床常用緩釋阿片藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時間1小時之內2-3小時起效8-12小時起效劑量滴定口服片劑滴定方便口服片劑滴定方便貼劑一般不用于滴定結合受體， 副作用惡心/嘔吐/便秘無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘無呼吸抑制惡心/嘔吐/便秘有呼吸抑制適應癥中到重度疼痛重度癌痛中到重度疼痛指南推薦符合口服首選符合口服首選二線用藥NCCN一線首選重度癌痛金標準適用于阿片藥物耐受的病人阿片藥物耐受病人：根

15、據FDA的定義指連續一周或一周以上時間使用口服嗎啡60mg/d或口服羥考酮30mg/d以上劑量的病人；NCCN建議貼劑為二線選擇26癌痛治療2022/10/426臨床常用緩釋阿片藥物的比較奧施康定美施康定芬太尼透皮貼起效時類別皮質類固醇類激素抗抑郁藥/抗焦慮藥抗癲癇藥NMDA受體通道阻滯劑解痙藥肌肉松弛藥雙磷酸鹽類止吐、緩瀉藥神經病理性疼痛時的輔助用藥，在抗抑郁藥和抗癲癇藥等聯合治療效果欠佳時考慮使用。主要用于緩解內臟的緊張性疼痛和絞痛，對晚期腫瘤伴疼痛患者，應選用強解痙藥由于嗎啡對緩解痙攣和扳機點疼痛無效，該類藥物對疼痛性肌肉痙攣和肌陣發性疼痛有效阻止破骨細胞活性，用于難治性轉移性骨痛癌痛治

16、療27類別皮質類固醇類激素神經病理性疼痛時的輔助用藥，在抗抑郁藥和強阿片藥物+輔助用藥成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質類固醇 地塞米松16-96mg口服/靜脈腦轉移和硬膜外脊髓壓迫 強的松40-100mg口服抗驚厥藥物 加巴噴丁300-3600mg口服神經損傷或神經疼痛 普瑞巴林300-600mg口服抗抑郁藥物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神經性疼痛 度洛西丁20-60mg口服局麻藥 利多卡因5mg/kg皮下/靜脈神經源性疼痛 美西律450-600mg口服難治性疼痛處理常用輔助藥物使用方法癌痛治療2022/10/428強阿片藥物+成人日劑量給藥途徑疼痛類型皮質類固醇 地塞米松“滴定

17、”概念？通過精細的摸索，找到最適合的劑量。（少一分則欠，多一分則過）癌痛治療2022/10/429“滴定”概念？通過精細的摸索，找到最適合的劑量。（少一分則為什么需要“滴定”？阿片類藥物沒有天花板效應，劑量個體化特征顯著阿片類藥物存在過量中毒等風險，同時存在不良反應需要在鎮痛效果和副反應耐受上找到平衡點疼痛完全緩解所需劑量發現有效鎮痛劑量！疼痛 程度時間癌痛治療2022/10/430為什么需要“滴定”？阿片類藥物沒有天花板效應，劑量個體化具體什么情況下需要滴定？1.未應用過阿片類藥物需要用阿片類藥物進行治療2.對弱阿片類藥物治療不滿意，需要用強阿片類藥物進行治療3.已經應用阿片類藥物的患者疼痛

18、進展，需要進一步加大劑量4.由于長期用藥不足，需要高強度快速干預癌痛治療2022/10/431具體什么情況下需要滴定？1.未應用過阿片類藥物需要用阿片類對疼痛程度相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。 阿片未耐受患者是指未長期接受阿片類鎮痛藥物作為每日基礎用藥的患者阿片耐受患者是指長期接受阿片類鎮痛藥物作為每日基礎用藥的患者。FDA定義為服用至少60mg嗎啡/天，或30mg口服奧施康定/天或其他等效藥物持續1周或以上。癌痛治療32對疼痛程度相對穩定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景臨床實踐（一）選擇恰當的起始劑量判斷有無阿片

19、耐受是確定起始劑量的依據阿片未耐受者嗎啡5-15/2-5mg(口服/靜脈)或其他等效藥物阿片耐受者按每日總量的10-20%兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態、既往治療的反應等因素是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25g/h，口服羥考酮30mg/d或等效劑量其他阿片類藥物，持續1周或更長時間。癌痛治療33臨床實踐（一）選擇恰當的起始劑量判斷有無阿片耐受是確定起短效阿片藥物鎮痛的滴定阿片未耐受患者阿片耐受患者NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. Version 2.2016癌痛治療

20、34短效阿片藥物鎮痛的滴定阿片未阿片耐NCCN Clinical劑量滴定方法第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量d2將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10-20%重復d1的滴定方法，密切觀察疼痛程度及不良反應無嚴重不可控制不良反應，依法逐日調整劑量，直到疼痛評分穩定在0-3分出現不可控制的不良反應，疼痛強度4，應該考慮將滴定劑量下調25，并重新評價病情癌痛治療35劑量滴定方法第一天治療結束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定阿片未耐受疼痛評分8分嗎啡10mg 短效嗎啡滴定1h8分20mg1h 4分30mg+1h30m

21、g/4h2分3分1h10mg/4h3h10mg20mg/4h1h4分1h3分按需給藥2h+按需給藥按需給藥或癌痛治療36阿片未耐受 短效嗎啡滴定1h8分20mg1h 4分30奧施康定滴定 第一步：確定初始劑量疼痛評分4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受計算前24h所需阿片類藥物總量，轉化為等效的奧施康定再除以2口服奧施康定10mg（NRS4-6分）或20mg(NRS 7-10分）（鎮痛作用1h達峰）癌痛治療37奧施康定滴定 第一步：確定初始劑量疼痛評分4阿片類藥物未奧施康定滴定第二步：1h后及12h內動態評估給藥1h后及12

22、h內動態評估鎮痛療效和不良反應疼痛減輕但未得到足夠控制疼痛未改變或加重即刻增量50%-100%的速效嗎啡即刻原劑量速效嗎啡疼痛改善且得到足夠控制不需處理；12h后重復相同劑量的奧施康定如果23個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續疼痛處理和治療癌痛治療38奧施康定滴定第二步：1h后及12h內動態評估給藥1h后及1羥考酮（奧施康定）聯合即釋嗎啡滴定舉例經過疼痛評估，評分8分重度疼痛，確定口服羥考酮（奧施康定）初始劑量20mg，含即釋嗎啡3.8*2*2=15.2mg第1個60分鐘疼痛有所減輕，還影響睡眠，疼痛評分7分，給予增加劑量100%，即給予即釋嗎啡30.4mg 口服第2個60分鐘疼痛有

23、所好轉，評分4分，給予嗎啡45.6mg(15.2+30.4)繼續滴定第3個60分鐘進一步好轉，疼痛評分2分，將為輕度疼痛，以后每2-4小時進行疼痛再評估第12個60分鐘疼痛評分降為2分，止痛效果滿意，重復之前首劑相同劑量羥考酮20mg。連續觀察12小時總劑量=癌痛治療39羥考酮（奧施康定）聯合即釋嗎啡滴定舉例經過疼痛評估，評分8分緩釋阿片類藥物快速滴定癌痛全面評估（入院8h內）與腫瘤急癥相關癌痛與腫瘤急癥無關癌痛骨折，腦轉移，硬膜外轉移，軟腦膜轉移，感染相關，急腹癥針對病因治療+同時給予止疼治療（按下述流程執行）阿片類藥物未耐受患者阿片類藥物耐受患者疼痛評分7-10分疼痛評分4-6分疼痛評分1

24、-3分即釋嗎啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h即釋嗎啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h非甾體抗炎藥或OXY10mgQ12h如果有爆發痛給予10mg即釋嗎啡片如果有爆發痛給予5mg即釋嗎啡片入院第二天如阿片類藥物耐受的患者，則計算前24小時所有阿片類藥物總量換算為OXY，再取1/2作為OXYQ12首次劑量如有爆發痛給予前24小時OXY劑量總量的10-207-10分4-6分1-3分增量50-100增量20-50原量給藥無效有效重新評估診斷，重新評估阿片類藥物滴定，考慮有無特殊疼痛綜合癥，考慮多學科會診，如有指征考慮輔助用藥維持治療住：OXY為奧施康定的簡寫；FDA對阿片類藥物耐受的定義是

25、指持續一周或更長時間口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量的其他阿片類藥物*增加幅度是在前24小時OXY和處理爆發痛的總量如果有爆發痛給予即釋嗎啡處理，劑量是前24小時OXY總量的25癌痛治療40緩釋阿片類藥物快速滴定癌痛全面評估（入院8h內）與腫瘤急癥相羥考酮（奧施康定）聯合即釋嗎啡快速滴定舉例經過疼痛評估，評分8分重度疼痛，確定口服羥考酮（奧施康定）初始劑量20mg/Q12小時。第1個60分鐘疼痛有所減輕，還影響睡眠，疼痛評分5分，給予即釋嗎啡片10mg，后疼痛評分降至1分。第N個60分鐘疼痛有所好轉，評分4分，給予即釋嗎啡片10mg，后疼痛評分降至1分。第12個60分鐘繼續給予奧

26、施康定20mg/Q12小時。第N個60分鐘出現爆發痛，給予即釋嗎啡片10mg，疼痛評分降至2分。癌痛治療41羥考酮（奧施康定）聯合即釋嗎啡快速滴定舉例經過疼痛評估，評分常用阿片藥物劑量換算表芬太尼透皮貼劑嗎啡羥考酮氫嗎啡酮可待因靜脈注射/皮下注射*口服靜脈注射/皮下注射口服靜脈注射/皮下注射口服靜脈注射/皮下注射口服25mcg/時20mg/天60mg/天15mg/天30mg/天1.5mg/天7.5mg/天130mg/天200mg/天50mcg/時40mg/天120mg/天30mg/天60mg/天3.0mg/天15.0mg/天260mg/天400mg/天75mcg/時60mg/天180mg/天45mg/天90mg/天4.5mg/天22.5mg/天390mg/天600mg/天100mcg/時80mg/天240mg/天60mg/天120mg/天6.0mg/天