1、兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南賀海蘭兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南賀海蘭膿毒癥概念相關的術語全身炎癥反應綜合征（ systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是指機體在各種感染、創傷、缺氧等因素刺激產生的一種系統性炎癥反應膿毒癥（Sepsis）是指感染(可疑或證實)引起的SIRS嚴重膿毒癥（Severe sepsis）是指膿毒癥導致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒癥概念相關的術語全身炎癥反應綜合征（ systemic 膿毒癥概念相關的術語膿毒癥休克（Septic shock）是指膿毒癥誘導的組織低灌注和心血管功能障礙多臟器功能障礙綜合征（MODS）指感

2、染或非感染性強烈打擊引起的序貫性多個器官功能不全膿毒癥概念相關的術語膿毒癥休克（Septic shock）是全身炎癥反應綜合癥（SIRS）符合下列2項或2項以上即可診斷： 發熱(肛溫38.5)或低體溫（肛溫正常年齡均值+兩個標準差呼吸正常年齡均值+兩個標準差白細胞 計數 12*109/L或10% 兒童患者其中一項必須符合體溫或白細胞變化全身炎癥反應綜合癥（SIRS）符合下列2項或2項以上即可診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標感染 （可疑或已證實）伴下列情況考慮膿毒癥或嚴重膿毒癥膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標感染 （可疑或已證實）伴下列情膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指標膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷相關指

3、標膿毒癥、嚴重膿毒癥診斷膿毒癥的診斷：發熱(肛溫38.5)或低體溫（肛溫38.5)膿毒性休克診斷1低血壓：血壓該年齡組第5百分位，或收縮壓5 g/(kgmin)）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素3具備下列組織低灌注表現中3條： (1) 心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快 (2) 皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現為四肢溫暖、皮膚干燥 (3) CRT延長（3 s），暖休克時CRT可以正常 (4) 意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥 (5) 液體復蘇后尿量仍2 mmol/L膿毒性休克診斷1低血壓：血壓2s外周脈

4、搏搏動有力減弱皮膚花斑無有冷休克與暖休克的臨床特點不同之處 特 征暖休克冷休治 療液體復蘇 體外膜肺氧合抗感染 鎮靜、鎮痛血管活性藥物 血及血制品的使用腎上腺皮質激素 預防應激性潰瘍控制血糖 預防深靜脈血栓連續血液凈化 營養支持機械通氣治 療液體復蘇 體初期復蘇治療目標第1個6 h內達到復蘇目標：CRT2 s，血壓正常，脈搏正常，肢端暖尿量1 ml/(kgh)，意識正常中心靜脈壓(CVP)812 mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%心臟指數(CI)3.36.0 L/(minm2)乳酸降至正常，血糖、血鈣正常初期復蘇治療目標第1個6 h內達到復蘇目標：呼吸支持確保氣道暢通(A)高流

5、量鼻導管供氧或面罩氧療(B)無創正壓通氣或機械通氣注意：插管前，如血流動力學不穩定應先行適當的液體復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如患兒對液體復蘇和正性肌力藥物無反應，應盡早行機械通氣呼吸支持確保氣道暢通(A)無創正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭血流動力學穩定容易喚醒，能自主咳痰無創正壓通氣指征輕中度I型呼吸衰竭機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS：保護性通氣策略難治性休克 小潮氣量：4-6ml/Kg 平臺壓 5cmH2O氧濃度過高或平臺壓過高的患者推薦俯臥位通氣床頭抬高30-45減少吸入危險，預防呼吸機相關肺炎機械通氣膿毒癥導致的ALI/ARDS：保護性通氣策略循環支持(1)

6、液體治療： 液體復蘇：NS 20 ml/kg，510 min輸入。復蘇后評估 (意識、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若改善不明顯，可重復，1020 ml/kg，減慢輸注速度，1 h內液體總量可達4060 ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次NS 5001 000ml或5%白蛋白300500ml，30min內輸入液體復蘇期間嚴密監測患兒對容量的反應性，如出現肝大和肺部啰音則停止液體復蘇并利尿。有條件可監測CVP第1h液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.51 g/kg盡早建立2條靜脈通路，必要時骨髓輸液。條件允許置中

7、心靜脈導管循環支持(1)液體治療：循環支持 繼續和維持輸液：1/22/3張液體，根據血電解質結果進行調整，68 h內輸液速度510 ml/(kgh)維持輸液用1/3張液體，24 h內輸液速度24 ml/(kgh)保證通氣前提下，根據血氣分析予糾酸，pH7.15即可適當補充白蛋白或血漿循環支持 繼續和維持輸液：血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠和心臟節律穩定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量59 g/kgmin增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量1020 g/kgmin使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量520 g/kgmin。多巴酚丁胺無效

8、者，可用腎上腺素腎上腺素：小劑量0.050.3g/kgmin正性肌力作用。大劑量0.32.0 g/(kgmin用于多巴胺抵抗型休克血管活性藥物多巴胺：用于血容量足夠和心臟節律穩定的組織低灌注血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時首選，0.051.00 g/kgmin，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素米力農：增加心肌收縮和擴血管，用于低排高阻型休克 先予以負荷量2550 g/kg，然后0.251g/kgmin維持硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，利于心室射血和心輸出量增加。0.58.0 g/k

9、gmin，小劑量開始，避光使用血管活性藥物去甲腎上腺素：暖休克時首選，0.051.00 血管活性藥物配伍高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素低排高阻：多巴酚丁胺+硝普鈉/654-2心源性：強心、利尿、擴血管低血容量：擴容+藥物血管活性藥物的使用必須基于病因治療和液體復蘇血管活性藥物配伍高排低阻：多巴胺+去甲腎上腺素抗感染治療1 h內應靜脈用有效抗微生物制劑，初始經驗性選覆蓋所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力（重拳猛擊， 降階梯治療） 盡可能在應用抗生素前獲取血培養或其他感染源培養銅綠假單胞菌感染應聯合治療經驗性聯合治療建議不超過3-5天，盡快藥敏單藥治療抗感染療程7-10天，臨床反應差、

10、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細胞減少者療程適當延長積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶，起病6h內明確感染具體部位抗感染治療1 h內應靜脈用有效抗微生物制劑，初始經驗性選覆蓋腎上腺皮質激素對液體復蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應及時應用腎上腺皮質激素替代治療氫化可的松應急量50 mg/m2d，維持量35 mg/kgd，最大量50 mg/kgd。甲強龍12 mg/kgd一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質激素無休克的膿毒癥患兒或經足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質激素，但有使用腎上

11、腺皮質激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應激量腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素對液體復蘇無效、兒茶酚胺抵抗型休克，或暴發性紫控制血糖* 連續2次血糖超過10 mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.050.1U/kgh，血糖控制目標值10 mmol/L* 嚴密監測血糖，根據血糖水平和下降速率隨時調整胰島素劑量。開始每12h監測血糖1次，穩定后4 h監測1次* 小嬰兒糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖24 ml/kg靜脈輸注控制血糖* 連續2次血糖超過10 mmol/L，可靜脈輸連續血液凈化(CBP)在下列情況行CBP ： AKI 期 膿毒癥至少合并一個器官功能

12、不全時 休克糾正后存在液體負荷過多經利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%血流動力學不穩定的患者建議使用連續腎臟替代治療連續血液凈化(CBP)在下列情況行CBP ：抗凝治療 嚴重膿毒癥患兒應接受預防深靜脈血栓形成的治療，每日2-3次小劑量普通肝素或每日1次低分子肝素有肝素應用禁忌癥者建議者建議使用機械預防手段（如彈力襪）高危患兒(如青春期前、有深靜脈血栓病史、創傷、骨科手術后)應聯合使用藥物和機械預防極高危患兒建議首選低分子肝素如出現血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療抗凝治療 嚴重膿毒癥患兒應接受預防深靜脈血栓

13、形成的治療，每日體外膜肺氧合 對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，可行體外膜肺氧合治療體外膜肺氧合 對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒血液及血制品紅細胞：HCT70 g/L即可血小板：Plt10109/L(無明顯出血)或血小板20109/L(伴明顯出血)，應輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術時，需要維持Plt50109/L血漿：血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)可輸血漿，10-30ml/kg.d或更多。在沒有出血、沒有進行有創操作時，不推薦為了糾正實驗室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿 丙種球蛋白：嚴重膿毒癥患兒可輸丙種球蛋白血液

14、及血制品紅細胞：HCT30%伴血流動力學不穩定，可輸紅鎮靜、鎮痛 *1. 接受機械通氣的膿毒癥患兒應給予適當鎮靜、鎮痛，可降低氧耗和有利于器官功能保護 *2.推薦間斷給予鎮靜劑或持續輸入鎮靜劑達到預定的鎮靜目標(即鎮靜深度) * 3.需每日中止一段時間或減慢持續滴注鎮靜劑進行日間喚醒鎮靜、鎮痛 *1. 接受機械通氣的膿毒癥患兒應給予適當鎮靜預防應激性潰瘍 建議嚴重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預防應激性潰瘍，以防止其所致上消化道出血預防應激性潰瘍 建議嚴重膿毒癥患兒使用H2RA或PPI預防營養支持 能耐受腸道喂養的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內營養支持，如不耐受可予以腸外營養營養支持 能耐受腸道喂

15、養的嚴重膿毒癥患兒及早予以腸內營養ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度 PiCCO：脈波指示劑連續心排血量監測ScvO2：中央靜脈混合血氧飽和度 PiCCO：脈波指病例分析 患兒男，1歲3個月，10kg，因“發熱、嘔吐、解水樣便3d”人院。入院前3d無明顯誘因下出現發熱，體溫38.5，伴頻繁嘔吐，非噴射性，無膽汁及咖啡樣物，解黃色水樣便，5-6次/天，量多，無粘液膿血，無里急后重、抽搐。患兒于當地輸液治療1天，具體用藥不祥，嘔吐、腹瀉加重，尿量減少，精神食欲差，后來我院就診，門診腹部超聲示：腸管積氣病例分析 患兒男，1歲3個月，10kg，因“發熱、嘔病例分析 既往體健，出生史及發育史無異常。無傳

16、染病接觸史，按時預防接種。無抽搐病史。父母體健。無家族性遺傳病及傳染病史病例分析病例分析 入院查體：T：38.8，P：170次/min，R：48次/min，BP：140/80mmHg（非安靜狀態下）。反應差，呻吟，煩躁。渴感明顯，全身皮膚未見皮疹、出血點及瘀斑，淺表淋巴結未觸及腫大，面色蒼黃，眼窩凹陷，口唇粘膜蒼白干燥，哭時無淚，皮膚彈性差，頸軟，無抵抗，咽充血，呼吸費力，鼻扇，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心音有力，心率170次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及；移動性濁音陰性，腸鳴音稍活躍。四肢皮膚無花斑，四肢末端暖。神經系統查體未見

17、異常病例分析 入院查體：T：38.8，P：170次/m病例分析初步診斷： 1.急性腹瀉病 2.重度脫水 3.低血容量性休克（早期）病例分析初步診斷：病例分析診療經過：立即予擴容、補液、糾酸等治療。患兒癥狀無明顯改善，呼吸費力，42次/min ，心率快，180次/min，血壓偏高，130/85mmHg，很快出現腹脹，皮膚出現出血點，嘔吐頻繁，抽搐1次，考慮存在中樞神經系統感染和凝血功能異常，給予鎮靜、降顱壓、抗感染和止血等藥物治療病例分析診療經過：立即予擴容、補液、糾酸等治療。患兒癥狀無明病例分析 完善相關檢查，血常規：WBC1.9*109/L,Hb 67g/L,Plt 21*109/L,N%3

18、5.7%,L%58.1% ；CRP106.9mg/L。凝血功能：PT22.5s，INR1.87，APTT91.5s，Fib1.46g/L，CT21.8s。AST91U/L, LDH797U/L. CK519U/L。肝腎功、血清蛋白和免疫球蛋白基本正常。腦脊液常規：黃色渾濁，WBC338*106/L,單核細胞比例31.1%，多核細胞比例68.9%。胸腹X線：未見異常。心電圖：竇性心動過速。心臟彩超：二尖瓣少量返流。頭顱CT：右側基底節區可見低密度影病例分析 完善相關檢查，血常規：WBC1.9*109/病例分析修正診斷 1.嚴重膿毒癥 2.化膿性腦膜炎 3.彌漫性血管內凝血 4.急性腹瀉病 5.重

19、度脫水病例分析修正診斷病例分析診療經過：繼續補液、糾酸，維持內環境穩定，給予無創呼吸機輔助通氣，頭孢曲松+萬古霉素聯合抗感染，靜注丙種球蛋白增強免疫力，輸冷沉淀改善凝血功能，肝素鈣抗凝。患兒病情進展迅猛，入院后10h出現呼吸停止，予氣管插管復蘇氣囊輔助呼吸等搶救措施后，自主呼吸未恢復，家長放棄治療。2d后血培養及腦脊液培養均為肺炎鏈球菌生長病例分析診療經過：繼續補液、糾酸，維持內環境穩定，給予無創呼病例分析最后診斷： 1.嚴重膿毒癥 2.呼吸衰竭 3.化膿性腦膜炎 4.彌漫性血管內凝血 5.急性腹瀉病 6.重度脫水病例分析最后診斷：歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓

20、版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南課件兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南課件兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南課件自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。 2出現 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平 3發展 (1)原因： 甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混

21、戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路 3發展修筑權救亡圖存京張鐵路 二、水運與航空 1水運 (1)1872年, 正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制 。 (2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“ ”；此后十年間，航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設

22、，郵傳正式脫離海關。 (2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯大會 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩 2電訊臺灣出行方式多姿多彩合作探究提

23、認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘 依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。 依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。串點成面握全局串點成面握全局兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南課件 一、近代

24、交通業發展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。 (2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。 (3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。 一、近代交通業發展的原因、特點及影響 2特點 (1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。 (2)近代中國交通業受到西方列強的控制和操縱。 (3)地域之間的發展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐

25、富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。 2特點1李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦()A打破了外商對中國航運業的壟斷B阻止了外國對中國的經濟侵略C標志著中國近代化的起步D使李鴻章轉變為民族資本家1李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述

26、都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指

27、柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南課件典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人 解析由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C 解析由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居題組沖關1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是 ()A公路運輸 B

28、鐵路運輸C輪船運輸 D航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C題組沖關1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權益B西方國家學習中國文化C西方列強掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯軍侵略中國2. 右圖是1909年民呼日報上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的兒童膿毒癥和膿毒性休克版指南課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是 () A電報業 B大眾報業 C鐵路交通業 D輪船航運業 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近題組沖關3假如某愛國實業家在20世紀初需要了解全國各地商業信息