1、 腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的急性自然疫源性傳染病。在臨床上是以短程發熱，既而出現休克、出血和急性腎功能衰竭等臨床癥候群為其主要特征。1新版腎綜合征出血熱10/4/2022 腎綜合征出血熱是由漢坦病毒引起的急性自然疫源性傳染 本世紀三十年代初東北黑龍江流域 主要集中在中國、朝鮮、日本、俄羅斯、北歐、歐洲的巴爾干地區、意大利以及北美洲。2新版腎綜合征出血熱10/4/2022 本世紀三十年代初東北黑龍江流域 主要集中在中國、朝鮮 HFRS是病毒性出血熱的一種，是一組伴有腎臟損害的病毒性出血熱。其中包括在中國和日本流行性出血熱，在朝鮮發生的“朝鮮出血熱” 以及在俄羅斯及北歐發生的出血性腎病性腎炎

2、和流行性腎病。3新版腎綜合征出血熱10/4/2022 HFRS是病毒性出血熱的一種，是一組伴有腎臟損害的病 我國是出血熱的重疫區，全國除新疆、青海以外，其余各地均有病例報告。我省也是出血熱的重疫區，五十年代時該病主要集中在關中中部地區，如戶縣、周至、長安縣以及西安市屬于重點疫區。4新版腎綜合征出血熱10/4/2022 我國是出血熱的重疫區，全國除新疆、青海以外，其余各地均 一、病原學出血熱病毒具有以下特點歸屬 目前認為出血熱病毒屬于布尼亞病毒科的一種新屬，漢坦病毒屬（Hantaanvirus HV）。形態 多呈圓形或卵圓形的正二十面體結構。直徑85120nm。是由雙層單位膜包繞著比較疏松的線狀

3、或顆粒狀內漿所組成。病毒表面有棘突。基因構成 出血熱病毒是一種單股負鏈RNA病毒，與布尼亞病毒科的其它病毒屬不同，5新版腎綜合征出血熱10/4/2022 一、病原學歸屬 目前認為出血熱病毒屬于布尼亞病毒科的一種6新版腎綜合征出血熱10/4/20226新版腎綜合征出血熱10/2/20227新版腎綜合征出血熱10/4/20227新版腎綜合征出血熱10/2/2022 其RNA分子3端具有由11bp組成的獨特的保守序列AUCAUCAUCUG。 HV基因由大(L)、中(M)、小(S)三個基因片段組成，并且分別編碼四個蛋白。L-聚合酶，M糖蛋白(G1、G2），S核蛋白(NP)。 每個基因片段的兩末端均有長

4、約1545bp不等的互補序列，使三個RNA片段形成首尾相連的環狀或柄狀結構。8新版腎綜合征出血熱10/4/2022 其RNA分子3端具有由11bp組成的獨特的保守序列NP具有穩定的抗原決定簇和較強的免疫原性，可刺激機體產生蛋白抗體。該抗體在感染EHFV后早期即可出現，有助于早期診斷。G1和G2具有兩方面的主要作用：血凝活性 可產生低PH依賴性細胞融合作用，這一功能可能對感染初期病毒顆粒粘附到受感染細胞表明及隨后的病毒脫顆粒有重要作用。中和活性 G1和G2表明具有中和抗原決定簇，刺激機體產生的單克隆抗體開與其結合，這對清除病毒具有重要意義。9新版腎綜合征出血熱10/4/2022NP具有穩定的抗原

5、決定簇和較強的免疫原性，可刺激機體產生蛋白10新版腎綜合征出血熱10/4/202210新版腎綜合征出血熱10/2/202211新版腎綜合征出血熱10/4/202211新版腎綜合征出血熱10/2/202212新版腎綜合征出血熱10/4/202212新版腎綜合征出血熱10/2/2022 漢坦病毒76118株（Hantaan virus76-118）在1976年首先由韓國學者李鎬旺在出血熱的非疫區黑線姬鼠體內分離出一株與典型出血熱相關的病毒株。 A9株1983年，宋干、洪濤我國典型出血熱病毒株R22株輕型出血熱相關的病毒株陳株，患者體內分離4123目前典型出血熱病毒株13新版腎綜合征出血熱10/4/

6、2022 漢坦病毒76118株（Hantaan vi 漢灘病毒(Hantaan Virus)，過去也稱野鼠型病毒。主要從黑線姬鼠分離所得，臨床上與危重型出血熱有關。漢城病毒(Seoul Virus)，過去也稱家鼠型病毒，主要是從褐家鼠體內分離，與 輕型出血熱有關。普馬拿病毒與歐洲流行性腎病有關。希望山病毒 (Prospect Hill Virus)不引起臨床癥狀可刺激產生相應的抗體。1型病毒2型病毒4型病毒3型病毒四、血清學分型：目前開將EHFV至少分為8型。今天我們重點介紹其中4型。我國流行性出血熱主要與前兩型病毒有關。14新版腎綜合征出血熱10/4/2022 漢灘病毒(Hantaan Vi

7、rus)，過去也稱野鼠型五）理化特性：（1） 對乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽均敏感，（2）不耐熱、不耐酸，PH37均可將其滅活。（3）對紫外線、酒精、碘酒等消毒劑也很敏感。15新版腎綜合征出血熱10/4/2022五）理化特性：（1） 對乙醚、氯仿、去氧膽酸鹽均敏感，（2） （六）病毒分離：目前常用于分離出血熱病毒的細胞有：123A549細胞人肺癌細胞株Vero E6細胞非洲綠猴腎細胞的克隆株2BS細胞人肺二倍體細胞4RL細胞大白鼠肺原代細胞16新版腎綜合征出血熱10/4/2022 （六）病毒分離：目前常用于分離出血熱病毒的細胞有：123A二、流行病學（一）宿主動物和傳染源17新版腎綜合征出血熱10/

8、4/2022二、流行病學（一）宿主動物和傳染源17新版腎綜合征出血熱10 （1）（2）（3）（4）出血熱的宿主有66種脊椎動物，我國目前發現有53種動物攜帶出血熱病毒。主要涉及嚙齒目動物、食肉目動物、食蟲目動物和兔形目動物。主要包括黑線姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠、以及狗、家貓、兔等。我國主要的傳染源是黑線姬鼠、褐家鼠和大林姬鼠。尚未報道人（患者）作為該病的傳染源。主要是因為患者的病毒血癥期很短的緣故。18新版腎綜合征出血熱10/4/2022 （1）（2）（3）（4）出血熱的宿主有66種脊椎動物，我國19新版腎綜合征出血熱10/4/202219新版腎綜合征出血熱10/2/202220新版腎綜合征出血

9、熱10/4/202220新版腎綜合征出血熱10/2/2022 呼吸道傳播：目前認為此種途徑是主要的傳播途徑。蟲媒傳播母嬰傳播：當孕婦感染出血熱病毒后，病毒可經胎盤而感染胎兒，這一途徑已經解剖所證實。消化道傳播接觸傳播（二）傳播途徑21新版腎綜合征出血熱10/4/2022 呼吸道傳播：目前認為此種途徑是主要的傳播途徑。蟲媒傳播母嬰 (三）易感人群：病后可獲得穩定的免疫力，很少有第二次發病者。發病年齡組以青壯年為多。人對出血熱病毒普遍易感，隱性感染率很低約為2.5-4.3%。22新版腎綜合征出血熱10/4/2022 (三）易感人群：病后可獲得穩定的免疫力，很少有第二次發病者 暴發流行多發生在水利工

10、地，鐵路工地。散發性季節性和周期性： 有明顯的季節性高峰。在姬鼠型疫區發病高峰呈雙峰形，即每年11月至來年1月為主要發病季節，稱之為大高峰，而每年的57月為小高峰。在家鼠型疫區發病多呈單峰形，主要集中在每年的春夏之間，即36月。以大林姬鼠傳染者，發病多集中在夏季。(四）流行特征：地區性本病的流行高峰也有一定的周期性23新版腎綜合征出血熱10/4/2022 暴發流行多發生在水利工地，鐵路工地。散發性季節性和周期性：機體的免疫反應即有清除病毒保護機體的有利作用，又有引起機體免疫病理損傷的不利作用。另一方面又可激發機體的免疫。出血熱的發病機理目前尚不完全清楚，但許多研究提示出血熱病毒的直接作用是本病

11、的始動環節。一方面出血熱病毒感染可導致感染細胞功能及結構的損害01030204三、發病機理24新版腎綜合征出血熱10/4/2022機體的免疫反應即有清除病毒保護機體的有利作用，又有引起機體免一）出血熱病毒感染的直接作用在出血熱患者幾乎所有的臟器組織中，均能檢出出血熱病毒抗原。原始靶細胞： 血管內皮細胞 出血熱病毒可以在血管內皮細胞內增殖，且可傳代。并可引起受感染的血管內皮細胞發生病理生理改變。主要表現為核糖體增加，粗面內質網增生、擴張，胞漿內有大量空泡形成，其中可見散在分布的病毒顆粒和包涵體。25新版腎綜合征出血熱10/4/2022一）出血熱病毒感染的直接作用在出血熱患者幾乎所有的臟器組織中有

12、人在體外培養正常人血管內皮細胞，在排除了細胞免疫和體液免疫作用的情況下，再感染出血熱病毒。 在出血熱患者的免疫器官和免疫細胞中均可分離出出血熱病毒抗原。 1 226新版腎綜合征出血熱10/4/2022有人在體外培養正常人血管內皮細胞，在排除了細胞免疫和體液免疫 從出血熱患者的尿液及尿脫落細胞中均可檢出出血熱病毒抗原，并從尿液和腎細胞中分離出出血熱病毒，還觀察到出血熱病毒引起的細胞病變。出血熱病毒可以在骨髓細胞中增殖，特別是在巨核細胞內增殖，從而導致血小板的生成障礙及功能異常。4 327新版腎綜合征出血熱10/4/2022 從出血熱患者的尿液及尿脫落細胞中均可檢出出血熱病毒抗原，并 5 不同血清

13、型的出血熱病毒所引起的臨床癥狀輕重也不同，說明出血熱患者病后臨床癥狀的輕重與所感染病毒的抗原差異和毒力強弱密切相關。6 出血熱病毒感染后臨床上有明顯的病毒血癥期，且有相應的中毒癥狀。多數持續一周左右，與臨床上的發熱期相平行。28新版腎綜合征出血熱10/4/2022 5 不同血清型的出血熱病毒所引起的臨床癥狀輕重也不同 （二）細胞免疫調節失常抑制性T細胞功能低下淋巴因子的作用 細胞毒性T細胞對出血熱病毒感染靶細胞的殺傷作用 出血熱病毒可誘發機體的巨噬細胞和T細胞等釋放各種細胞因子和介質，主要的細胞因子有以下幾種：IL2和IL2受體：INF: TNF：29新版腎綜合征出血熱10/4/2022 （二

14、）細胞免疫調節失常抑制性T細胞功能低下淋巴因子的作用 （三）體液免疫亢進：3型變態反應： 特別是發現患者的皮膚小血管壁、腎小球基底膜、腎小管和腎間質血管有免疫復合物沉積，并證實了免疫復合物的抗原成份是出血熱病毒抗原。免疫球蛋白升高、血清補體含量降低、特異性循環免疫復合物形成。出血熱患者表現為體液免疫亢進。30新版腎綜合征出血熱10/4/2022（三）體液免疫亢進：3型變態反應： 特別是發現患者的皮膚小 產生抗體抗原機體CICCIC沉積激活補體釋放生物活性介質免疫損傷31新版腎綜合征出血熱10/4/2022 產生抗體抗原機體CICCIC沉積激活補體釋放生物活性介質 使血小板凝聚形成血栓。 C3b

15、具有免疫粘附作用可使RBC、WBC釋放生物活性物質加重局部水腫、出血和血管炎癥。32新版腎綜合征出血熱10/4/2022 使血小板凝聚形成血栓。 C3b具有免疫粘附作用可使RB新版腎綜合征出血熱導致毛細血管及小血管麻痹擴張、脆性和通透性增強大量血漿外滲血容量下降破壞血管壁，引起血管損傷及血管炎性反應引起休克、出血和腎功能損害等。 3310/4/2022新版腎綜合征出血熱導致毛細血管及小血管麻痹擴張、脆性和通透性 1型變態反應：2型變態反應：3型變態反應：4型變態反應：自身抗體：近年來發現EHF患者可出現自身抗體，認為自身抗體可造成自身免疫損傷。 34新版腎綜合征出血熱10/4/2022 1型變

16、態反應：2型變態反應：3型變態反應：4型變態反應：自 1型變態反應為主體，4型變態反應適當參與。根據目前的研究狀況可以歸納為： 3型變態反應為先導，總之，體液免疫在EHF發病機理中的作用仍不十分清楚。35新版腎綜合征出血熱10/4/2022 1型變態反應為主體，4型變態反應適當參與。根據目前的研究狀 原發性休克的主要原因是因小血管、毛細血管的通透性增強，大量血漿外滲，導致有效循環血容量減少所至，故也稱“中毒性、失血漿性、低血容量性休克”。而繼發性休克主要與大出血、水電解質紊亂、繼發感染有關。原發性休克繼發性休克四、病理生理變化：(一）低血壓休克的發生機理：36新版腎綜合征出血熱10/4/202

17、2 原發性休克的主要原因是因小血管、毛細血管的通透性增強，大 血容量減少：酸中毒DIC：心功能不全是臨床上出現頑固性休克的主要原因之一。 血漿大量外滲： 脫水： 出血；繼發感染微循環障礙：EHF低血壓休克與以下因素有關：37新版腎綜合征出血熱10/4/2022 血容量減少：酸中毒DIC：心功能不全是臨床上出現頑固性休（二）急性腎功能衰竭的發病機理：1、出血熱病毒直接對腎實質的損傷作用：2、CIC對腎實質的損傷作用：3、腎血流量減少：4、腎小管內機械性梗阻：38新版腎綜合征出血熱10/4/2022（二）急性腎功能衰竭的發病機理：1、出血熱病毒直接對腎實質的 1、小血管和毛細血管壁損傷： 2、血小

18、板減少及功能低下：出血熱病毒直接損傷。CIC 血容量降低、休克、微循環障礙引起缺血、缺氧、酸中毒等，最終導致小血管壁破壞血小板生成減少：血小板消耗增加 血小板破壞增加： 1、小血管和毛細血管壁損傷 3、DIC 2、血小板減少及功能低下 4、抗凝物質增加 5、尿毒癥（三）出血的發生機理：39新版腎綜合征出血熱10/4/2022 1、小血管和毛細血管壁損傷： 2、血小板減少及功能低下五、病理解剖（一）基本病理改變： 出血熱的基本病理改變是全身各部位的小血管（包括小動脈、小靜脈）和毛細血管的內皮細胞腫脹、變性和壞死，以及由此引起的出血、水腫與組織細胞的變性和壞死。 管腔內有微血栓形成。 管壁呈不規則

19、的收縮和擴張，最后呈纖維素樣壞死和崩解。40新版腎綜合征出血熱10/4/2022五、病理解剖（一）基本病理改變： 出血41新版腎綜合征出血熱10/4/202241新版腎綜合征出血熱10/2/202242新版腎綜合征出血熱10/4/202242新版腎綜合征出血熱10/2/202243新版腎綜合征出血熱10/4/202243新版腎綜合征出血熱10/2/202244新版腎綜合征出血熱10/4/202244新版腎綜合征出血熱10/2/202245新版腎綜合征出血熱10/4/202245新版腎綜合征出血熱10/2/2022 1 出血熱病毒具有侵犯宿主多種組織、器官的泛嗜性和病變累及全身各部位的特點，其臨

20、床表現錯綜復雜、多種多樣。六、臨床表現影響其臨床表現的因素2 因流行地區、流行年度、流行季節、病毒型別、患者年齡以及就診時間、治療早晚及措施等一系列因素的不同，造成其臨床表現懸殊較大。46新版腎綜合征出血熱10/4/2022 1 出血熱病毒具有侵犯宿主多種組織、器官的泛嗜性和病變累 12345典型病例三大主癥，即：發熱，出血和腎臟損害。依次出現“五期”經過，即發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期。出血熱的越期現象出血熱的病期重疊出血熱趨向于輕型化，病死率由以往15%降至5%。47新版腎綜合征出血熱10/4/2022 12345典型病例三大主癥，即：發熱，出血和腎臟損害。 （一）發熱期1

21、）熱度：（2）熱型：（4）熱程：（3）熱退后癥狀加重1、發熱：病毒血癥的表現。多屬急起發熱，開始可有畏寒，部分可出現寒戰。出血熱的發熱具有以下特點： 體溫的高低與患者病情和預后的輕重有密切的關系。多呈弛張熱和不規則熱。 一般為37天，平均熱程為5天。超過10天或下降后又復升者，多提示有繼發感染的可能。是出血熱典型病例的特點之一。48新版腎綜合征出血熱10/4/2022 （一）發熱期1）熱度：（2）熱型：（4）熱程：（3）熱退 1243消化道癥狀：“三痛”：即頭痛、腰痛和眼眶痛。神經、精神癥狀：“重感”樣癥狀：2、感染中毒癥狀主要有以下表現： 食欲明顯下降，惡心、嘔吐。 腹呃逆： 腹痛； 頭痛：

22、發生率達90%，主要表現為兩顳部和前額部的脹痛和跳痛。腰痛：發生率達80%，主要表現為腰痛和腎區扣擊痛。眼眶痛：發生率達50%49新版腎綜合征出血熱10/4/2022 1243消化道癥狀：“三痛”：即頭痛、腰痛和眼眶痛。神經3、毛細血管中毒征：（2）滲出現象（1）充血現象： 皮膚“三紅”征：發生率約80， “酒醉樣外貌”。 粘膜“三紅”征： 軟腭網狀充血：其發生率90%， 眼結合膜充血： 舌充血： 臨床上將球結膜水腫分為三度： 1度：僅限于眼內、外眥及穹隆部的輕度水腫。 2 度：明顯水腫，球結膜高于角膜，眼球轉動時可 見漪漣波。 3 度：球結膜水腫如水泡，突出眼裂。特別是當球結膜水腫突然加重時

23、，常是休克出現的前兆。50新版腎綜合征出血熱10/4/20223、毛細血管中毒征：（2）滲出現象（1）充血現象： 皮膚“4、出血現象：（4）便血：（5）血尿：（6）其他部位出血：（1）皮膚出血點和瘀斑：（2）粘膜出血點（3）鼻出血： 發生率80,部位依次為腋下（60） 前胸(35%)、形態多為細小的出血點，如針尖大小。初為鮮紅色，壓之不退色，2-3天后變成暗 紅色。出血點多呈條索狀、搔抓樣分布， 也可見簇狀 排列和散在性分布。軟腭： 球結合膜：其他部位：硬腭、頰粘膜、51新版腎綜合征出血熱10/4/20224、出血現象：（4）便血：（5）血尿：（6）其他部位出血：（52新版腎綜合征出血熱10/

24、4/202252新版腎綜合征出血熱10/2/202253新版腎綜合征出血熱10/4/202253新版腎綜合征出血熱10/2/202254新版腎綜合征出血熱10/4/202254新版腎綜合征出血熱10/2/202255新版腎綜合征出血熱10/4/202255新版腎綜合征出血熱10/2/202256新版腎綜合征出血熱10/4/202256新版腎綜合征出血熱10/2/20225、腎臟損害：表現為蛋白尿、血尿、尿量減少和腎區扣擊痛。（3）管型尿：（1）蛋白尿：正常人每天從尿中排出的蛋白為24133mg（2）血尿：（4）少尿：在發熱期出現的少尿多屬腎前性少尿1 變化較快，常表現為突然增多達“23”。所以

25、臨床上要做到逢尿必查。 2 蛋白尿 出現的時間越早，越顯著，病情也就越重。57新版腎綜合征出血熱10/4/20225、腎臟損害：表現為蛋白尿、血尿、尿量減少和腎區扣擊痛。（3 6、發熱期重危征候群：（2）有意識障礙者。（4）頻繁嘔吐、消化道癥狀嚴重者。（6）WBC30109 /L，有類白血病反應者病死率較高。（8）尿蛋白2+ 3+，具有顆粒管型或肉眼血尿者。（10）伴有黃疸者。（3）有劇烈腹痛、腹肌緊張伴有反跳痛者。（5）面部有淤斑，球結膜有出血者常提示有顱內出血的可能（7）Ple30109/L，多提示有DIC可能出現致命的大出血（9）嚴重外滲者。（11）有心肌嚴重受損者，如出現奔馬律、心律不

26、齊等。 （1）高熱持續不退達6天以上，特別是繼發細菌感染者58新版腎綜合征出血熱10/4/2022 6、發熱期重危征候群：（2）有意識障礙者。（4）頻繁嘔吐、（二）低血壓休克期1、低血壓休克的發生和分度： （1）發生率： （2）發生時間： 4-6病日最為常見，即退熱前1-2日或退 。 （3）持續時間： （4）分度：59新版腎綜合征出血熱10/4/2022（二）低血壓休克期1、低血壓休克的發生和分度：59新版腎綜合 低血壓傾向當收縮壓 13.3kPa (100mmHg);脈壓差 3.47kPa (26mmHg)，或脈壓差 20mmHg，同時患者消化道癥狀加重、球結膜水腫加重、血紅蛋白有增高趨勢，

27、即為低血壓傾向。低血壓當收縮壓 11.97kP(90mmHg)；脈壓差 150 g / L、休克當收縮壓 9.31kPa (70mmHg );脈壓差 170g /L；脈搏細數、四肢發涼、發紺即為休克。頑固性休克難治性休克 A：血壓降至“0”，持續時間 2小時。 B：末梢循環嚴重衰竭，表現為四肢厥冷、發紺。 C：經搶救休克不逆轉。 D：伴有多臟器功能衰竭。60新版腎綜合征出血熱10/4/2022 低血壓傾向當收縮壓 13.3kPa (100mmHg2、低血壓休克期的臨床表現： （1）發熱期表現在低血壓休克期的變化：消化道癥狀：主要表現為極度厭食、頻繁惡心嘔吐。神經系統癥狀：較前明顯加重滲出現象：

28、明顯加重充血現象減輕，主要是循環衰竭所至。出血現象加重，皮膚粘膜出血點增多、注射部位有大片瘀斑，甚至有腔道大出血。血液進一步濃縮，血紅蛋白和紅細胞明顯升高。發熱：61新版腎綜合征出血熱10/4/20222、低血壓休克期的臨床表現： （1）發熱期表現在低血壓休克2）低血壓休克的表現：1 出血熱所出現的低血壓休克以暖休克更為多見，主要表現為血壓下降、脈壓差降低、心率增快、心音低鈍，可出現奔馬律和心律紊亂。2 在早期應注意血壓代償性升高。3 另外患者也可出現水電解質、酸堿平衡紊亂，如少尿（尿量每小時少于20ml），口渴明顯；62新版腎綜合征出血熱10/4/20222）低血壓休克的表現：1 出血熱所出

29、現的低血壓休克以暖休克更（三）少尿期 正常人每天的尿量為1000-2000ml，當尿量1000ml/24h時稱為少尿傾向；當尿量 500ml/24h時稱為少尿；當尿量 50ml/24h時稱為無尿。1 、少尿的發生及持續時間：2、出血熱少尿的分度：少尿及ARF的發生率在32-67。多發生于第58病日（92.6%）；最早可發生在第3病日，最遲可發生于第12病日。少尿期一般持續25天（85），持續時間超過7天以上者占15，最長可達23天。少尿期持續時間越長，說明腎臟損害越嚴重。63新版腎綜合征出血熱10/4/2022（三）少尿期 正常人每天的尿量為1000-2000m出血熱的急性腎功能衰竭分為度：

30、觀察項目 輕度 中度 重度 尿蛋白 2 2+ 3+ 3+ 4+ 血 尿 鏡下血尿 肉眼血尿 肉眼血尿 管 型 偶見或少見 顆粒管型 各種管型 膜狀物 無 偶見 有 尿 量 1000ml/24h 500ml/24h 50ml/24h NPN 107.08 BUN 28.56 Cr 353.6mol/L 353.6707.22 707.2264新版腎綜合征出血熱10/4/2022出血熱的急性腎功能衰竭分為度：64新版腎綜合征出血熱10/23、出血熱的ARF分型：（1）少尿型腎衰：（3）二次腎衰：（2）非少尿型腎衰：（4）慢性腎衰：多屬于可逆性腎損害,近年來發現極少數出血熱ARF可發展為慢性腎衰。尿

31、量1000ml/24h，臨床癥狀較輕,但 BUN、Cr均升高，也可出現尿毒癥的表現。當病程進入多尿期后，臨床癥狀已有緩解, 但由于合并感染、大出血、脫水、電解質紊亂可引起 二次腎衰。二次腎衰的病死率高達66.7%。65新版腎綜合征出血熱10/4/20223、出血熱的ARF分型：（1）少尿型腎衰：（3）二次腎衰：（4、少尿期的臨床表現：（2）滲出現象：外滲現象更加明顯。 （3）腹痛和腰痛：可出現腹膜刺激征和自發性腎破裂。（1）發熱：如體溫超過38，且不與 發熱期重疊者，應考慮有繼發感染可能。（4）尿的改變： 尿量改變： 尿成份改變： A：尿蛋白： B：白細胞： C：血尿： D：管型：66新版腎綜

32、合征出血熱10/4/20224、少尿期的臨床表現：（2）滲出現象：外滲現象更加明顯。 （ E：膜狀物：部分腎損較重的出血熱患者尿中可出現膜狀物，是出血熱特有的表現。膜狀物多呈灰白色、分紅色和肉色。 小者如米粒、黃豆大小，大者可達15cm。 膜狀物是由腎小管滲出的紅細胞、白細胞、壞死脫落的上皮細胞以及蛋白質等 在腎小管或腎盂中沉淀凝固而形成的混合物。膜狀物的出現與腎損呈平行關系，是病情嚴重的表現。ABCD67新版腎綜合征出血熱10/4/2022 E：膜狀物：部分腎損較重的出血熱患者尿中可出現膜狀物，是 B：神經系統癥狀： C：心血管系統癥狀：血壓升高最為常見，也可見心電圖異常。 D：出血：出血現

33、象明顯加重 E：水電解質紊亂：鉀、鈉異常（5）尿毒癥的表現： A：消化道癥狀： （6）高血容量綜合征：體表靜脈充盈，脈搏洪大，血壓升高，脈壓差增大，浮腫，血紅蛋白下降。68新版腎綜合征出血熱10/4/2022 B：神經系統癥狀： C：心血管系統癥狀：血壓升高最為常見，（1）腎小管恢復慢于腎小球，故回吸收功能差，原尿不能濃縮。（2）少尿期潴留的一些物質，如尿素等引起的高滲性 利尿作用。（3）垂體受損，抗利尿激素不足。 一般多尿發生于第914病日。一般為12周。多尿期時間越長，說明腎臟損害越重。 當24小時尿量超過2000ml，即進入多尿期。尿量越多，腎臟損害越嚴重。1、發生機理：2、多尿的發生和

34、持續時間：3、尿量：（四）多尿期69新版腎綜合征出血熱10/4/2022（1）腎小管恢復慢于腎小球，故回吸收功能差，原尿不能濃縮。 臨床上將多尿期的演變分為三期：尿量在5002000ml之間。一般持續25天。具有以下特點：（1）移行期：（2）多尿早期：（3）多尿后期：增至2000ml以上的最初34天，腎功尚未完全恢復，代謝紊亂和電解質失衡仍存在。，仍有尿毒癥的表現，仍可出現尿毒癥的各種并發癥；可能出現竇性心動過緩，少尿期癥狀仍存在，但較前略有減輕。BUN，NPN、Cr仍可繼續升高。易發生多種并發癥，如感染、出血、二次腎衰等；特別是出現致命的大出血。移行期過長，要警惕出現二次腎衰。70新版腎綜合

35、征出血熱10/4/2022臨床上將多尿期的演變分為三期：尿量在5002000ml之間 4）多尿期危險征候群：嚴重感染： 可見致命性的大出血，如腔道大出血、顱內出血等。 與尿量過多、入量不足、血容量減低有關。大出血：營養障礙綜合征：多尿期休克： 經過前三期的消耗，多數患者免疫功能低下，易并發感染、且難以控制。常見的感染有肺部、泌尿系及消化道感染。主要以消化道障礙及心血管功能障礙為主，臨床表現為拒食、惡心、嘔吐、極度乏力嗜睡、表情淡漠、貧血、低血壓，如不積極治療，易并發感染和多臟器功能衰竭。71新版腎綜合征出血熱10/4/2022 4）多尿期危險征候群：嚴重感染： 可見致命性的大出血（五）恢復期

36、多于病后第34周進入恢復期。每日尿量在2000ml左右即進入恢復期。常見的癥狀有：1、周圍神經障礙四肢麻木、痛溫感覺低。2、植物神經紊亂多汗、頭昏、面紅。3、腎病樣改變多尿，特別是夜尿增多；腰痛、浮腫、血壓升高。4、內分泌障礙痤瘡、面部色素沉著、月經紊亂。5、神經官能癥失眠、多夢、記憶減退等。上述癥狀多在36個月內消失。72新版腎綜合征出血熱10/4/2022（五）恢復期 多于病后第34周進入恢復期。每日尿量 體溫中毒癥狀出血休克腎損害輕型 39輕僅有出血點無腎損輕中型3940較重輕度出血低血壓腎損明顯重型 40嚴重明顯出血休克腎損嚴重危重型在重型的基礎上出現以下6相之一者（1）難治性休克（2

37、）重要臟器出血（3）少尿超過5天、無尿超過2天、BUN 42.84m（4）心衰、肺水腫（5）中樞神經系統并發癥，如腦出血、腦水腫（6）并發嚴重感染非典型型T 15時提示病情較重。目前認為，外周血中的異型淋巴細胞是不同 發育階段的漿細胞，是由于B細胞受抗原刺激轉而來。75新版腎綜合征出血熱10/4/2022 突出的變化是出現異型淋巴細胞。在出血熱早期第12病日 尿蛋白增加是出血熱的重要特點，也是腎臟損害的早期表現之一。出血熱出現尿蛋白及其發展速度較快， 做到逢尿必查，可作為早期發現腎損傷及早期診斷 的重要手段。（2）血尿：（4）尿膜狀物：（1）尿蛋白：（3）管型：2、尿常規：3、其他：如肝、腎功

38、能生化檢查；電解質測定；DIC檢查；血氣分析；心電圖；X線等均可根據病情而定。76新版腎綜合征出血熱10/4/2022 尿蛋白增加是出血熱的重要特點，也是腎臟損害的早期表現之一。 二）特異性血清免疫學檢查： 特異性血清免疫學檢查是最為常用的早期特異性檢查的方法之一，其方法簡便、快捷、特異性強、陽性率高，是早期確診出血熱的方法之一。特異性出血熱抗體的檢測目前最為常用的檢測方法。主要采用熒光免疫法和ELISA法檢測患者血清中或尿中的特異性抗體。出血熱患者早期在血清中即可出現特異性IgM和IgG特異性抗原檢測是從出血熱患者的白細胞和尿液細胞中檢測特異性抗原，其陽性率分別達82和70。病毒分離和鑒定臨

39、床上很少用。77新版腎綜合征出血熱10/4/2022 二）特異性血清免疫學檢查：特異性出血熱抗體的檢測目前最為常78新版腎綜合征出血熱10/4/202278新版腎綜合征出血熱10/2/202279新版腎綜合征出血熱10/4/202279新版腎綜合征出血熱10/2/2022（三）肺水腫： 多發于低血壓休克期、少尿期和多尿期。常見的原因有：1、病毒直接損傷及免疫病理損傷，導致肺毛細血管壁受損，通透性增強，引起間質性肺水腫。2、休克引起酸中毒、缺氧及血管活性物質也可使肺毛細血管通透性增強，從而導致肺水腫。3、肺微循環障礙，肺泡型上皮細胞損傷，肺泡表明活性物質的生成，導致肺不張、肺水腫。4、DIC時肺

40、心血管內多發生小血栓形成，肺循環阻塞，毛細血管內靜水壓升高，引起肺水腫。5、心肌受損，引起左心衰、肺水腫。6、過量地補充晶體液、嚴重感染、低蛋白血癥、尿毒癥等。以上原因所引起的肺水腫在臨床上的主要表現可分為兩大類，其一是心衰性肺水腫，屬于高血容量性肺水腫；其二是成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），屬于間質性肺水腫。80新版腎綜合征出血熱10/4/2022（三）肺水腫： 多發于低血壓休克期、少尿期和多尿期。常多發生于低血壓休克期、少尿期和多尿期。可由低鈉性腦水腫、高血壓腦病、顱內出血、垂體昏迷以及出血熱病毒直接侵犯中樞引起腦炎和腦膜炎所至。Text inhereText inhereText inh

41、ere（四）中樞神經系統并發癥： 81新版腎綜合征出血熱10/4/2022多發生于低血壓休克期、少尿期和多尿期。可由低鈉性腦水腫、高血（五）高滲性昏迷（高滲性非酮癥性糖尿病昏迷）： 常見的原因有：1234 胰腺受出血熱病毒損傷，使胰島細胞生成和儲存胰島素功能降低是本病的基礎。 休克、感染使機體發生應激反應，大量激素分泌或增強大量使用皮質激素，導致血糖升高。尿毒癥時，大量毒素具有胰島素拮抗作用，導致血糖升高。多尿期補液不足，導致脫水，可誘發高滲性昏迷。 高滲性昏迷的主要臨床表現是：進行性意識障礙抽搐血糖 33.6mmol/L、血鈉 150mmol/L、滲透壓 320mmol/L。82新版腎綜合征

42、出血熱10/4/2022（五）高滲性昏迷（高滲性非酮癥性糖尿病昏迷）： 常見（二）發熱期治療：原則控制感染、減輕外滲、改善中毒癥狀和預防DIC。觀察與護理（1）患者要絕對臥床休息，必要時包括在床上解大小便。（2）觀察T、P、R、BP，尤以發熱后期更為重要。（3）觀察充血、出血、和滲出的變化。（4）觀察尿量的變化（5）觀察血、尿、腎功和電解質的變化。一般治療和對癥處理：（1）飲食 （2）高熱的處理 （3）嘔吐的處理83新版腎綜合征出血熱10/4/2022（二）發熱期治療：原則控制感染、減輕外滲、改善中毒癥狀和預防4、液體療法：（1）液體種類：以平衡鹽液為主,平衡鹽液占全體補液量的一半。（2）補液

43、量：發熱期的補液量 = 前一天的出量1000 1500 ml。84新版腎綜合征出血熱10/4/20224、液體療法：（1）液體種類：以平衡鹽液為主,平衡鹽液占全體 5、抗病毒治療：（2）干擾素：（1）病毒唑（利巴韋林）： （3）免疫血清：又稱三氮唑核苷Ribavirin。屬于廣譜抗病毒制劑，70 100 mg ,療 程57天。該藥對RBC、WBC有抑制作用，停藥后可恢復；有致胎兒畸形，故孕婦忌用。應用出血熱恢復期患者血清10ml、im。85新版腎綜合征出血熱10/4/2022 5、抗病毒治療：（2）干擾素：（1）病毒唑（利巴韋林）： 6、腎上腺皮質激素的應用：抑制內源性致熱源，控制高熱。保護和

44、穩定溶酶體膜，減少組織壞死。提高人體對病毒血癥的耐受能力，以改善中毒癥狀。抑制變態反應，特別是抑制抗體和CIC形成，以減輕免疫損害。降低毛細血管通透性，以減少滲出。 （2）用法：Hydrocordison 100 mg 200 mg （1）機理：86新版腎綜合征出血熱10/4/20226、腎上腺皮質激素的應用：抑制內源性致熱源，控制高熱。保7、預防性治療：（1）（2）（3）（4）（5）預防DIC預防感染預防休克：預防出血預防腎衰87新版腎綜合征出血熱10/4/20227、預防性治療：（1）（2）（3）（4）（5）預防DIC預防 1、迅速擴容5、血管活性藥物的應用 4、強心藥物的應用 2、糾正酸

45、中毒 3、腎上腺皮質激素的應用 6、保護主要臟器功能（三）低血壓休克期治療：88新版腎綜合征出血熱10/4/2022 1、迅速擴容5、血管活性藥物的應用 4、強心藥物的應用 2 能否糾正休克與治療時間的早晚及治療是否合理關系極大。一早速度比輸液量更為重要。二快一般輸液量控制在3000ml以內。三適量1、迅速擴容：89新版腎綜合征出血熱10/4/2022 能否糾正休克與治療時間的早晚及治療是否合理關系極大。一早速 快速輸液要求在12小時內使血壓回升、穩定，而后減慢輸液速度。實際操作可分2步：第一步：A 平衡鹽液 250 ml iv 5 7 ml /分B4碳酸氫鈉 100ml 擴容比例1:4低分子

46、右旋糖苷 100ml 擴容比例1:1.520%甘露醇 100ml 擴容比例1:3.7第二步：新鮮血漿200ml或白蛋白10g。90新版腎綜合征出血熱10/4/2022 快速輸液要求在12小時內使血壓回升、穩定，而后減慢輸 2、糾正酸中毒：一般用5碳酸氫鈉5ml/ kg/次或根據二氧化碳結合力水平。91新版腎綜合征出血熱10/4/2022 2、糾正酸中毒：一般用5碳酸氫鈉5ml/ kg/次或根據機理：（1）穩定生物膜，特別是穩定溶酶體膜，防止細胞自溶對缺氧細胞具有保護作用。（2）中和內毒素，對抗代謝有害物質。（3）擴張血管，降低外周阻力，改善微循環。（4）增加心肌收縮力，增加心排出量。（5）有對

47、抗參與休克的內啡肽的作用。3、腎上腺皮質激素的應用：92新版腎綜合征出血熱10/4/2022機理：（1）穩定生物膜，特別是穩定溶酶體膜，防止細胞自溶對缺 4、透析治療： 3、導瀉治療： 1、穩定內環境： 2、綜合性的促尿措施 原則： 穩、促、導、透以血透為主（1）口服甘露醇（2）硫酸鎂（3）大黃（四）少尿期的治療：93新版腎綜合征出血熱10/4/2022 4、透析治療： 3、導瀉治療： 1、穩定內環境： 2、綜 （1）穩定水平衡其原則是量出為入，即成人每日補液量 =前1天的出量500700 ml。 （2）穩定氮平衡保證一定的熱量（150200g葡萄糖所產生的熱量（3）穩定電解質平衡：主要是高血

48、鉀和低血鈉（4）穩定PH平衡堿性液體慎用，只有當 二氧化碳結合力低于13.47 mmol/L，臨床癥狀明顯時方可使用。（5）穩定滲透壓平衡白蛋白1020 g/d。94新版腎綜合征出血熱10/4/2022 （1）穩定水平衡其原則是量出為入，即成人每日補液量 =前1 2、綜合性的促尿措施：（1）強效利尿劑速尿是出血熱少尿期最常應用的強效利尿劑。 一般用量較大， 100 200 mg /次0.9%NS 20ml iv q2h 67 / d。（2）甘露醇 （3）血管擴張劑： 多巴胺：小劑量多巴胺有擴張內臟血管的作用， 0.9% NS 100 ml + Lasix 600 mg + Dopamine 8

49、 mg 4 / day酚妥拉明： Regitine 10 20 mg + 10% Glucose 250ml 1 3 / day 同時應用速尿。95新版腎綜合征出血熱10/4/2022 2、綜合性的促尿措施：（1）強效利尿劑速尿是出血熱少尿期最 2、防止繼發感染：加強護理防止院內交叉感染。出現繼發感染者，應給予廣譜抗生素，禁用對腎臟有毒性的抗生素。1、維持水電解質平衡：以口服為主，注意補鉀。靜脈輸液量為前一天尿量的2/3。多尿期治療的原則是在移行期和多尿早期，其治療原則基本同少尿期。（五）多尿期治療：在多尿后期主要是維持水電解質平衡和防止繼發感染。96新版腎綜合征出血熱10/4/2022 2、

50、防止繼發感染：加強護理防止院內交叉感染。出現繼發感染者1、消化道出血：（1）在DIC消耗性低凝期：新鮮血漿或凝血因子。（2）在DIC纖溶亢進期：對羧基芐胺(PAMBA)400 600 mg / day ，6氨基已酸(EACA) 6 g/首次，而后在 8小時內每小時給1g。（3）對肝素樣物質增可用魚精蛋白對抗。（4）對尿毒癥所引起的用血液透析為宜。 2、中樞神經系統并發癥采用鎮靜、降顱壓 3、心衰肺水腫限制入量、鎮靜、強心、利尿、擴管等 處理為主，必要時可行血液透析。4、ARDS主要應用激素及呼吸末正壓通氣 （六）恢復期治療：（七）并發癥治療：97新版腎綜合征出血熱10/4/20221、消化道出

51、血：（1）在DIC消耗性低凝期：新鮮血漿或凝血因 八、并發癥：（一）腔道大出血：腔道大出血是最常見的并發癥，以少尿期、多尿早期最為多見。引起腔道大出血的原因很多，主要是血管損傷、血小板減少、DIC和繼發纖溶。腔道大出血的表現為：消化道出血、肺出血和陰道出血。（二）繼發感染：發生率約20，是致死的常見原因之一。其原因與患者抵抗力降低、院內感染、大量使用皮質激素及濫用抗生素有關。常見的感染有：肺部感染、泌尿系感染、腸道感染及注射部位感染。98新版腎綜合征出血熱10/4/2022 八、并發癥：（一）腔道大出血：腔道大出血是最常見的并發癥九、診斷及鑒別診斷：發病前2個月內有疫區旅居史或居住在出血熱疫區

52、以往無出血熱病史有與鼠類接觸或其污染物接觸史 1、流行病學資料：（一）診斷依據：99新版腎綜合征出血熱10/4/2022九、診斷及鑒別診斷：發病前2個月內有疫區旅居史或居住在出血熱（2）全身中毒癥狀：“三痛”消化道癥狀。（3）充血外貌：“三紅”、“酒醉樣”外貌。（4）滲出現象：主要是球結膜水腫。（5）出血現象：主要是皮膚粘膜出血點，重者可見大出血。（6）腎臟損害：主要是出現尿蛋白，重者可見膜狀物。2、臨床資料：（7）特有的五期經過。（1）發熱：有急起短程高熱，退熱后癥狀加重。100新版腎綜合征出血熱10/4/2022（2）全身中毒癥狀：“三痛”消化道癥狀。（3）充血外貌：“3、實驗室檢查：（1

53、）血常規：Hb、RBC升高，WBC計數可升高，特別 是出現異型淋巴細胞。血小板降低。（2）尿常規：尿蛋白、血尿、管型、膜狀物。（3）特異性血清學檢查：血清特異性IgM和IgG抗體陽性。101新版腎綜合征出血熱10/4/20223、實驗室檢查：（1）血常規：Hb、RBC升高，WBC計數可（二）鑒別診斷：（2）出血現象多為瘀點、瘀斑，呈全身分布。（3）敗血癥可見感染灶，流腦有粘膜刺激征。（4）血培養、免疫學檢查可鑒別。（5）抗生素治療有效。 2、流腦、敗血癥：（1）有咽痛、流涕、咳嗽等表現。（2）缺乏外滲和出血現象。（3）偶有尿蛋白，程度輕、且無進行性增多。（4）無“五期”經過，熱退后癥狀緩解。（

54、5）免疫學檢查有助于鑒別。 1、上呼吸道感染：（1）起病急，進展迅猛，數小時病情惡化。102新版腎綜合征出血熱10/4/2022（二）鑒別診斷：（2）出血現象多為瘀點、瘀斑，呈全身分布。（ 3、鉤端螺旋體病（1）有地區性分布，有疫水接觸史。（2）發熱、充血無外滲；肌痛明顯，尤其是以腓腸肌最為明顯；同時淺表淋巴結腫大。（3）實驗室檢查可以從血、尿和腦脊液中查出鉤端螺旋體，而出血熱抗體陰性。（4）青霉素治療有赫氏反應。4、斑疹傷寒：（1）多帶有虱或有接觸史。（2）發熱、頭痛、興奮、皮疹。（3）外斐氏反應陽性。（4）四環素治療有特效。 5、其他：如急性腎盂腎炎、傳染性單核細胞增多癥、急腹癥、腸炎等。

55、103新版腎綜合征出血熱10/4/2022 3、鉤端螺旋體病（1）有地區性分布，有疫水接觸史。（2）十、治療 （一）治療原則：所謂“三早一就”是指早發現、早休息、早治療、就近治療。綜合治療主要是指“三早一就，把三關”。本病的治療原則是以綜合治療為主，早期應用抗病毒治療。“把三關”是指在治療上把好休克、出血和腎衰這三關。104新版腎綜合征出血熱10/4/2022十、治療 （一）治療原則：所謂“三早一就”是指早發現、早休息 出血熱的預防包括三個方面，即管理傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。 其中以大力開展全民愛國衛生運動，消滅四害為主，特別是消滅老鼠。 其次是作好食品衛生和管理以及食具的消毒工作

56、，以防止鼠類排泄物污染食物或食具。 在保護易感人群方面，近年來也已取得較大的進展，基因工程疫苗可望在近幾年內推廣使用。M1M2M3M4十一、預防105新版腎綜合征出血熱10/4/2022 出血熱的預防包括三個方面，即管理傳染源、切斷傳播途徑和保謝謝106新版腎綜合征出血熱10/4/2022謝謝106新版腎綜合征出血熱10/2/2022 登 革 熱 Dengue Fever107新版腎綜合征出血熱10/4/2022 登 革 熱 Dengue Fever10一、簡況登革病毒引起伊蚊傳播發熱性急性傳染病臨床特征：突起發熱、多部位疼痛、疲乏、皮疹、淋巴結腫大、白細胞減少 108新版腎綜合征出血熱10/

57、4/2022一、簡況登革病毒引起108新版腎綜合征出血熱10/2/202二、病原學結構： 單股正鏈RNA 糖蛋白包膜培養： 多種細胞系中生長良好血清型： 4型109新版腎綜合征出血熱10/4/2022二、病原學結構： 單股正鏈RNA 109新版腎綜合征出血三、流行病學傳染源：患者和隱性感染者傳播媒介 埃及伊蚊 東南亞、海南省 白蚊伊蚊 太平洋島嶼、廣東易感性： 新流行區：均易感 地方性流行區：兒童為主 感染后免疫力： 同型：長期 其它型：無交叉保護性免疫 伊蚊110新版腎綜合征出血熱10/4/2022三、流行病學傳染源：患者和隱性感染者伊蚊110新版腎綜合征出流行特征： 地理分布 熱帶和亞熱帶

58、地區： 東南亞，太平洋島嶼，加勒比海 中國：廣東、海南、廣西、臺灣 季節 夏秋、雨季，311月流行方式 由市鎮向農村蔓延； 突發性，集中發病特點； 隱性感染者多 111新版腎綜合征出血熱10/4/2022流行特征：111新版腎綜合征出血熱10/2/2022病毒病毒血癥單核巨噬細胞二次病毒血癥抗原抗體復合物激活補體潛伏期肝大、淋巴結腫大發熱骨髓抑制血管通透性皮疹、出血炎性物質112新版腎綜合征出血熱10/4/2022病毒病毒血癥單核巨噬細胞二次病毒血癥抗原抗體復合物激活補體潛五、臨床表現 潛伏期：48天 典型： 1.發熱： 急起（80%） 高熱， 3941 熱程27天 不規則熱或雙峰熱：退12天

59、，再發熱。113新版腎綜合征出血熱10/4/2022五、臨床表現 潛伏期：48天113新版腎綜合征出血熱10/伴發毒血癥狀：骨關節、頭、肌肉痛 程度重，又叫斷骨熱（breakbone fever) 發熱后出現，可持續數周 四肢，關節及脊背顏面、頸、胸背充血極度疲乏，消化道癥狀114新版腎綜合征出血熱10/4/2022伴發毒血癥狀：114新版腎綜合征出血熱10/2/20222.皮疹多型性、階段性 早期： 皮膚充血第36天出現：斑丘疹或麻疹樣，猩紅熱樣 分布于軀干、四肢，但手掌及腳底無 持續34天，不脫屑血小板過低： 瘀點3.出血： 2550%有不同程度或部位出血。4.肝腫大、全身性的淋巴結腫大。115新版腎綜合征出血熱10/4/20222.皮疹多型性、階段性115新版腎綜合征出血熱10/2/116新版腎綜合征出血熱10/4/2022116新版腎綜合征出血熱10/2/2022117新版腎綜合征出血熱10/4/20