1、重癥患者鎮痛鎮靜治療2重癥患者鎮痛鎮靜治療2沒有鎮痛鎮靜后果將會怎樣？沒有鎮痛鎮靜后果將會怎樣？舒適與安全：重癥醫生追求的目標！舒適與安全：重癥醫生追求的目標！鎮痛鎮靜的重要性鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療.鎮痛與鎮靜治療是重癥加強治療病房(ICU)病人基本治療的一部分中華醫學會重癥醫學分會. 重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南(2006).鎮痛鎮靜的重要性鎮痛與鎮靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼局麻藥-術后硬膜外鎮痛ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(CAM-ICU)短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清

2、晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵以下情形避免進行每日中斷鎮靜鎮痛治療可減少鎮靜藥物劑量。BIS值是一個無單位數值，范圍從0100。BIS值是一個無單位數值，范圍從0100。長期使用肌松劑患者應每日計劃性停止肌松劑使用，并評估患者繼續使用肌松劑的必要性。疼痛導致機體應激、睡眠不足和代謝改變，進而出現疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮痛鎮靜的風險評估與預防沒有鎮痛鎮靜后果將會怎樣？一條從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數字描述疼痛The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS

3、但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發生。短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵討論內容鎮痛鎮靜的必要性及意義鎮痛鎮靜的指征鎮痛治療鎮靜治療抗譫妄治療局麻藥-術后硬膜外鎮痛討論內容鎮痛鎮靜的必要性及意義鎮痛和鎮靜的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至澹妄，提高治療依從性。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需。確保病人安全舒適。鎮痛和鎮靜的目的與意義消除或減輕病人的疼痛及軀體不適

4、感，減少鎮靜鎮痛？鎮靜鎮痛？ICU的鎮痛鎮靜現狀系統鎮靜 以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃和目標 根據Ramsay,SAS或BIS評分調節鎮靜劑量連續鎮靜 無鎮靜計劃和目標，根據經驗調節持續泵入鎮靜劑用量 無鎮痛或間斷給予鎮痛藥治療間斷鎮靜 僅在患者躁動時給予鎮靜劑或鎮痛藥無鎮靜 未給予任何鎮痛、鎮靜劑Penglin Ma, et al J Crit Care, ICU的鎮痛鎮靜現狀系統鎮靜Penglin Ma, et a重癥患者處于強應激狀態自身疾病的影響：病人因為病重而難以自理，各種有創診治操作，自身傷病的疼痛環境因素：病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，睡

5、眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等隱匿性疼痛:氣管插管及其他各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮:對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等Page 9重癥患者處于強應激狀態自身疾病的影響：病人因為病重而難以自理鎮痛鎮靜的先后次序鎮痛與鎮靜治療并不等同對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮痛治療。鎮靜治療則在去除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。鎮痛治療可減少鎮靜藥物劑量。鎮痛鎮靜的先后次序鎮痛與鎮靜治療并不等同鎮痛鎮靜與麻醉的區別鎮痛鎮靜與麻醉的區別鎮痛鎮靜指征疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙鎮痛鎮靜指征疼痛疼痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的

6、一種不適的感覺。疼痛導致機體應激、睡眠不足和代謝改變，進而出現疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和肌運動進而造成呼吸功能障礙。疼痛疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感關于ICU疼痛患者休息時和進行常規ICU護理時均可發生疼痛發生率約80%與操作相關的疼痛甚為常見血流動力學變化并不與疼痛相關不提倡單獨用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)進行ICU的疼痛評估提倡在此類患者，生命體征可作為需要進一步疼痛評估的提示關于ICU疼痛患者休息時和進行常規ICU護理

7、時均可發生疼痛ICU患者的疼痛ICU收治的危重癥患者經常遭受各種性質和不同部位的疼痛1ICU患者疼痛的誘發因素原發疾病各種監測、治療手段長時間臥床制動氣管插管等ICU患者的疼痛ICU收治的危重癥患者經常遭受各種性質和不同機械通氣患者的疼痛接受機械通氣的患者，中重度疼痛的發生率-Anesthesiology 2007;106:687-95操作中靜息下機械通氣患者的疼痛接受機械通氣的患者，中重度疼痛的發生率-焦慮焦慮是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態。50%以上的ICU病人可出現焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。病房環境，包括噪音、燈光刺激、室溫過高或過低對自己疾病和生命的擔憂

8、高強度的醫源性刺激(頻繁的監測、治療，被迫更換體位)各種疼痛原發疾病本身的損害對診斷和治療措施的不了解與恐懼對家人的思念等焦慮焦慮是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態。躁動躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態。在綜合ICU中，70%以上的病人發生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為:疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動。躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。躁動躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙譫

9、妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵表現為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態改變，伴有或不伴有躁動狀態;還可以出現整個白天覺醒狀態波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。澹妄也可以表現為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。機械通氣病人譫妄發病率可達70%一80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，住院費用及病死率均顯著增加。譫妄譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態。鎮痛治療疼痛評估藥物選擇監測與評價鎮痛治療疼痛評估有多痛？疼痛一種主觀感覺，輕重程度難以客觀

10、評估，最可靠和有效的疼痛指標是病人自述常用方法語言分層評分(verbal rating scales, VRS)視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)數字評分法(numeri c rating scale, NRS）面部表情評分法(Faces Pain Scale, FPS) 有多痛？疼痛一種主觀感覺，輕重程度難以客觀評估，最可靠和有效語言評分法從疼痛最輕到最強的順序設定0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，讓患者根據自己的疼痛感受選擇不同分值來量化疼痛程度。有賴于醫、護人員與患者的良好溝通語言評分法從疼痛最輕到最強的順序設定0分（不痛）至1

11、0分（疼視覺模擬評分用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。 視覺模擬評分用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不疼到數字評分法一條從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數字描述疼痛 數字評分法一條從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼面部表情評分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。面部表情評分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，術后疼痛評分法用于胸腹部手術后疼痛評估，從0-4分共

12、分為5級。 對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練其用5個手指來表達自己從04的選擇。 術后疼痛評分法用于胸腹部手術后疼痛評估，從0-4分共分為5級疼痛評價尺疼痛評價尺不能交流患者-疼痛評估監測內科、手術后或創傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度：疼痛行為量表BPS(Behavioral Pain Scale)重癥疼痛觀察工具CPOT(Critical-Care- Pain Observation Tool) 不能交流患者-疼痛評估監測內科、手術后或創傷(除腦外傷外)患疼痛行為量表總分312分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛疼痛行為量表總分312分，3分

13、無痛，分值越高疼痛越重，12重癥疼痛觀察工具（CPOT）重癥疼痛觀察工具（CPOT）預鎮痛處理(pre-emptive analgesia)操作相關疼痛建議拔除胸管前采用預鎮痛治療提倡在其他有創性和潛在疼痛性操作時采用 處理方法：非藥物(生物反饋、音樂治療、放松)藥物(阿片類為一線藥物)預鎮痛處理(pre-emptive analgesia)操作阿片類藥物為首選建議對非神經病性疼痛靜脈使用阿片類藥物嗎啡連續輸注瑞芬太尼或芬太尼，應用日益增多原因：快速起效和消除建議對神經病性疼痛，靜脈用阿片類加用腸內加巴噴丁或卡巴咪唑(立痛定)非阿片類藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應用，有可能減少或不用靜

14、脈阿片類藥物局麻藥-術后硬膜外鎮痛阿片類藥物為首選建議對非神經病性疼痛靜脈使用阿片類藥物ICU常用阿片類藥物Page 33ICU常用阿片類藥物Page 33鎮靜治療鎮靜躁動的評價鎮靜治療的藥物選擇Page 34鎮靜治療鎮靜躁動的評價Page 34鎮靜評估工具主觀性評分：Ramsay評分法Riker鎮靜-焦慮評分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SASRichmond躁動鎮靜評分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS）自主活動評分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS鎮靜評估

15、工具主觀性評分：客觀評價bis(腦電雙頻指數)客觀評價bis(腦電雙頻指數)教培用重癥患者鎮痛鎮靜治療3課件Riker鎮靜躁動評分 (Sedation-Agitation Scale, SAS) * 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker鎮靜躁動評分 (Sedation-AgitatiRichmond躁動鎮靜評分Richmond躁動鎮靜評分RASS實施方法觀察病人，是否警覺但安靜（評分為零）是否病人符合持續躁動或興奮（使用上表中描述的標準評分+1+4）？如果病人不警覺，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話者，必要時重復一次可促使病人繼續看講話者患者有睜眼和目光交流可持續超

16、過十秒（評分-1）患者有睜眼和目光交流持續不超過十秒（評分-2）患者對呼喚有一些活動，但沒有睜眼和目光交流（評分-3）如果病人對呼喚無反應，搖肩膀觀察，如對搖肩膀等生理刺激仍無反應則按壓胸骨患者對生理刺激有一些活動（評分-4）患者對呼喚或生理刺激無反應（評分-5） RASS實施方法觀察病人，是否警覺但安靜（評分為零）RASS 的特點對鎮靜狀態描述較前三者具體有規范的操作程序與其它評分系統一致性好可靠性、有效性好共分為10級, 復雜, 難記RASS 的特點對鎮靜狀態描述較前三者具體肌肉運動評估評分(MAAS)Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.

17、肌肉運動評估評分(MAAS)Devlin, et al. C建議對ICU的機械通氣成人患者，常規采用每日喚醒ICU患者疼痛的誘發因素評判麻醉深度和意識狀態。如果病人對呼喚無反應，搖肩膀觀察，如對搖肩膀等生理刺激仍無反應則按壓胸骨重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指南(2006).與操作相關的疼痛甚為常見鎮靜深度與這些患者的心理應激之間的聯系，尚不明了鎮靜深度與這些患者的心理應激之間的聯系，尚不明了對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮痛治療。以鎮痛為基礎，有鎮靜計劃和目標成人ICU患者維持淺水平鎮靜與臨床結局改善相關(機械通氣期和ICU留住期均更短)ICU患者疼痛的誘發因素Richmo

18、nd躁動鎮靜評分鎮痛與鎮靜治療并不等同對鎮靜狀態描述較前三者具體每日一次暫時停止鎮靜藥物輸注直至病人Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS）最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為:疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動。Richmond躁動鎮靜評分腦電雙頻指數是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關系等指標，通過計算機技術轉化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數值，范圍從0100。0表示完全無腦電活動; 100-85表示清醒狀態。6585，睡眠狀態(icu鎮痛鎮定深度

19、)；4065，全麻狀態；小于40，大腦皮層處于抑制狀態。 1997年 FDA批準BIS可作為麻醉中鎮靜深度監測指標。建議對ICU的機械通氣成人患者，常規采用每日喚醒腦電雙頻指數清醒輕/中度鎮靜狀態深度鎮靜狀態常規麻醉 深度催眠狀態無腦電信號中度催眠狀態1007060400BIS清醒輕/中度鎮靜狀態深度鎮靜狀態常規麻醉無腦電信號中度催眠狀應用范圍:評判麻醉深度和意識狀態。指導ICU鎮靜評分及用藥。控制鎮靜深度，避免鎮靜不足或過量。診斷腦死亡，評估神經系統疾病等。腦電雙頻指數應用范圍:腦電雙頻指數BIS監測BIS監測鎮靜的目標建議對ICU的成人患者調整鎮靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮靜，除非有臨

20、床禁忌Ramsay 3-4SAS 3-4RASS 0 - -2鎮靜的目標建議對ICU的成人患者調整鎮靜藥物維持淺水平，而不為何要維持淺鎮靜水平成人ICU患者維持淺水平鎮靜與臨床結局改善相關(機械通氣期和ICU留住期均更短)維持淺水平鎮靜增加生理應激反應，但不與心肌缺血發生率增加相關鎮靜深度與這些患者的心理應激之間的聯系，尚不明了為何要維持淺鎮靜水平成人ICU患者維持淺水平鎮靜與臨床結局改鎮靜藥物的選擇鎮靜藥物的選擇鎮靜藥物的選擇短期使用患者（72小時），丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。特殊疾病丙泊酚鎮靜能很好地控制患者的顱內壓和腦灌注壓丙泊酚抗癲癇作用鎮靜藥物的選擇短期使用患者（72小時），丙泊酚與

21、咪唑安定產每日喚醒每日一次暫時停止鎮靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個簡單問題遵囑睜眼遵囑握手遵囑抬頭遵囑伸舌或者病人逐漸表現不適或燥動重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮靜水平 (Ramsay 34) 建議對ICU的機械通氣成人患者，常規采用每日喚醒每日喚醒每日一次暫時停止鎮靜藥物輸注直至病人每日喚醒禁忌 以下情形避免進行每日中斷鎮靜因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮靜劑量時接受神經肌肉阻滯劑的患者過去24小時內發生心肌缺血顱高壓患者每日喚醒禁忌 以下情形避免進行每日中斷鎮靜肌松劑的作用便于氣管插管改善人機順應性改善氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反應肌松劑的作用便于氣管插管肌松劑的監測肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量X線：橫膈的活動肌松監測儀肌松劑的監測肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌自主呼吸 vs. 控制呼吸自主呼吸 vs. 控制呼吸Daily interruption不提倡長期使用肌松劑長期使用肌松劑患者應每日計劃性停止肌松劑使用，并評估患者繼續使用肌松劑的必要性。Daily interruption不提倡長期使用肌松劑 ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(CAM-ICU) ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(CAM-ICU)譫妄的治療一般