1、糖尿病酮癥酸中毒病例查房糖尿病酮癥酸中毒病例查房目 錄CONTENTS1234病例概述糖尿病酮癥酸中毒西醫診療常規中醫診療常規2糖尿病酮癥酸中毒病例查房目 錄CONTENTS1234病例概述糖尿病酮癥酸中毒西醫Part章 節01病例概述3糖尿病酮癥酸中毒病例查房Part章 節01病例概述3糖尿病酮癥酸中毒病例查房病例概述 基本 病情 患者 白楊 男 35歲。近2周來出現明顯消瘦，體重減輕7.5kg，伴有口干喜飲，乏力身重，尿頻尿多，未予重視，未行體檢診斷。 2018-10-19晚9點聚餐時，因覺口干，連續飲用6瓶含糖綠茶飲料，10-20日晨起覺明顯周身無力，惡心嘔吐，嘔吐物為清水痰涎。遂就診于

2、我院急診就診，查BS 30.1 mmol/L，BP 145/121mmHg，尿常規1：SG 1.033、PRO 100 (2+) mg/dl、GLU 1000 (4+) mg/dl 、KET 100 (3+) mg/dl，血氣：cHCO3 17.1 mmol/L，考慮“糖尿病酮癥酸中毒”，予胰島素降糖糾酮，補液糾酸。現為求進一步系統性診治收入我科。 入科后神志清楚，精神可，渾身乏力，四肢沉重感，口干，頭暈，納眠差，尿頻多。測血糖：Bp: 151/95mmHg，H 175cm W100kg BMI 32.65kg/m2，心肺（-）；腹膨隆，肝大，其他未見明顯異常。 血常規： WBC 11.621

3、09/L， NEUT% 76.0 %， LYMPH% 18.5 %，RBC 6.371012/L，HGB 190.0 g/L ，PLT 429.0 109/L ；生化： CHO 7.78mmol/L，TG 12.81mmol/L，LDL-C 3.86mmol/L，HDL-C 0.76mmol/L，Na 124.4mmol/L，Cl 93.6mmol/L，UA 597umol/l，HCO3 16.6mmol/L。腹部B超：脂肪肝，肝大，餐膽，雙腎皮質回聲增強， 請結合腎功。入科 診斷1.糖尿病酮癥酸中毒 2.高脂血癥 3.高尿酸血癥 4.脂肪肝 5.電解質紊亂 6.痛風既往史既往痛風病史2年余，

4、未規律服藥。治療胰島素控制血糖，補液糾酸糾酮，糾正電解質紊亂等對癥治療4糖尿病酮癥酸中毒病例查房病例概述 患者 白楊 男 35歲。5糖尿病酮癥酸中毒病例查房5糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪、蛋白質代謝嚴重紊亂綜合征，以致機體水、電解質、酸堿平衡失衡，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現。6糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） DK疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴重并發癥，常發生于 I 型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足； 以及 2 型

5、糖尿病遭受某些誘因時，是糖尿病代謝紊亂嚴重失代償的一種臨床表現。7糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述定義：糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸疾病概述DKA的發展轉歸當生化異常僅表現為高血糖和高血酮，而PH仍處于代償狀態時，稱為糖尿病酮癥 .當酮體大量堆積使血PH失代償而呈現酸中毒時，稱為糖尿病酮癥酸中毒 .當病情嚴重，酸中毒和水電解質代謝紊亂加重，患者出現昏迷時，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。8糖尿病酮癥酸中毒病例查房疾病概述DKA的發展轉歸當生化異常僅表現為高血糖和高血酮，而西醫診療常規DKA的臨床診斷診斷1、有糖尿病的病史2、誘因（1）包括感染、外傷、手術、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、妊

6、娠、分娩、精神緊張或嚴重刺激引起應激狀態等。（2）注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。或糖尿病未控制或病情加重等。（3）飲食不當（過量或不足、食品過甜、酗酒等）、胃腸疾病（嘔吐、腹瀉等），有時無明顯誘因。（一）病史與誘因9糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的臨床診斷診斷1、有糖尿病的病史（一）病史西醫診療常規DKA的臨床特點 原有糖尿病癥狀加重如口渴、多飲、多尿、疲倦加重，并迅速出現食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量劇增，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼吸中含有爛蘋果味。后期呈嚴重失水，尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球下陷，脈細速，血壓下降，終至昏迷。 少數病例表現為腹痛

7、，呈彌漫性腹痛，有的相當劇烈，可伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，極易誤診為急腹癥。（二）臨床表現特點10糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的臨床特點 原有糖尿病癥狀加重糖尿病酮癥酸中毒病例查房培訓課件西醫診療常規DKA的治療三、治 療（一）補液 1.治療糖尿病酮癥酸中毒成功與否補液是關鍵。脫水易加重胰島素抵抗及代謝紊亂，嚴重者可致循環衰竭，加重代謝性酸中毒。 快速補液，恢復有效循環血量減少，拮抗胰島素激素釋放。有研究顯示，未同時使用胰島素的情況下，僅僅補液糾正脫水，血糖濃度則18mg/h的速度下降，血PH有相應的改善，提示補液的重要性。12糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的治療

8、三、治 療（一）補液 西醫診療常規DKA的治療怎么補補液總量按體重10%估計，第一天補液總量3000-8000ml，一般在4000-6000ml，嚴重脫水可補至6000-8000ml。 原則是先快后慢。對輕中度失水患者，最初2-4小時內予以每小時500ml，以便產生快速擴容效應，爾后每小時250ml。嚴重失水的患者，初始2-4時應750-1000ml速度輸入，以后以每小時500ml。以上輸液量速度要根據不斷的臨床觀察及評價指導。補液速度 補液量 13糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的治療怎么補補液總量按體重10%估計，第一西醫診療常規（二）胰島素應用1、目前主張小劑量持續靜脈滴注胰島

9、素。第一階段：開始以0.1U/（kg.h）RI+0.9% NS持續iv，通常血糖可依2.8-4.2mmol/L（L.h）的速度下降。每1-2h測一次血糖，根據血糖下降情況調整RI的量。第二階段：當血糖降至13.9mmol/L，RI減至0.05-0.1U/（kg.h）+GNS至尿酮穩定轉陰后，過渡到平時治療。注：在停止靜滴RI前1-2h，皮下注射短效RI 8iu，或在餐前RI注射后1-2h再停止靜脈給藥，防止反跳。DKA的治療14糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規（二）胰島素應用1、目前主張小劑量持續靜脈滴注胰西醫診療常規DKA的治療（1）大量基礎和實踐證明，小劑量（每小時每公斤體重0.1）胰

10、島素持續靜滴有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫，低血糖，低血鉀等優點，且血清胰島素濃度可恒定達到100-200u/L，此濃度足以飽和胰島素受體，可使胰島素達到最大作用效果，再增加劑量收益甚小。（2）因為間歇靜脈滴注，使血漿胰島素濃度波動，易發生低血糖，低血鉀，間斷肌注或皮下注射、吸收慢，受循環狀態影響，易引起遲發低血糖，所以目前最佳方案是持續小劑量靜滴。其原因 ：15糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的治療（1）大量基礎和實踐證明，小劑量（每西醫診療常規DKA的治療（三）補 鉀 1、糖尿病酮癥酸中毒病人體內有不同程度缺鉀，平均丟失3-10mmol/kg體重，但由于失水量大于失鹽量，故治

11、療前血鉀水平不能真實反映體內缺鉀程度，往往治療前血鉀并不低。16糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的治療（三）補 鉀 1、糖尿西醫診療常規DKA的治療2、怎么補 （1）血鉀正常且有尿的患者，于胰島素治療開始每升液體中需加KCL1.5g。 （2）血鉀3.5mmol/L補鉀濃度增加1倍，即每升液體需加入KCL3g。 （3）血鉀5.5mmol/L，暫停補鉀。 （5）血鉀偏高伴少尿、無尿者，待補液后尿量增加時立即補鉀。 （6）治療過程中應監測血鉀和心電圖監護，一般第一天補鉀（kcl）可達7-15g，鉀入細胞內較慢，補鉀5-7天方能糾正缺鉀。如能口服kcl盡量口服。17糖尿病酮癥酸中毒病例查房西

12、醫診療常規DKA的治療2、怎么補 （1）血鉀正常且有尿的西醫診療常規DKA的治療（四）糾正酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒的生化基礎是酮體生成過多，治療應主要用胰島素抑制酮體生成，促進酮體的氧化，酮體氧化后產生HCO3 酸中毒自然緩解，過早過多的給予堿性藥物有害無益，因為： NaHCO3治療產生CO2增多，容易透過血腦屏障進入腦脊液，引起腦脊液反常性酸中毒，造成腦功能障礙。 迅速糾正酸中毒，使氧離曲線左移，組織缺氧。 高滲和鈉負荷過多。 低鉀血癥發生率增加。18糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的治療（四）糾正酸中毒 糖尿病西醫診療常規DKA的治療（五）誘因和并發癥的治療對酮癥酸中毒患者的治療

13、除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發因素并予相應治療，如嚴重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾病。并發癥常為導致死亡原因，必須及早防治，特別是休克、心律失常、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性腎衰等。19糖尿病酮癥酸中毒病例查房西醫診療常規DKA的治療（五）誘因和并發癥的治療對酮癥酸中毒日期補液總入量原則2018.10.20500ml NS+RI 12iu500ml NS+RI 8iu500ml NS+RI 6iu500ml NS+RI 4iu500ml NS+RI 4iu+15% KCl 10ml500ml GNS+RI 12iu+15%KCl 10ml+門冬鉀鎂30ml3000ml積極補液喝

14、水+補液先鹽后糖（13.9）先快后慢2018.10.21500ml NS+RI 4iu+15% KCl 10ml500ml GNS+RI 8iu+15% KCl 10ml500ml NS+10%NaCl 10ml +RI 4iu500ml GNS+10%NaCl 10ml +RI 6iu500ml GNS+RI 8iu+15% KCl 10ml250ml NS+天麻素6ml2700ml補鉀2015.10.22500mlGNS+RI 10iu500ml GNS+RI 8iu+1.5g KCl 10ml 2500mlNS+RI 6iu250ml NS+天麻素6ml2250ml小劑量胰島素2018.

15、10.23500ml GNS+RI 8iu+1.5g KCl 250ml NS+天麻素6ml750ml糾正酸中毒一般不必補堿2018.10.24500ml GNS+RI 8iu+1.5g KCl250ml NS+天麻素6ml250ml NS+丹紅40ml1000ml對癥治療20糖尿病酮癥酸中毒病例查房日期補液總入量原則2018.10.20500ml NS+RI日期早餐前午餐前晚餐前睡前液末2018.10.202018.10.2118.911.811.911.7、9.2、13.22018.10.2211.7拒測14.09.212.3、17.12018.10.2313.714.910.214.22

16、018.10.2410.913.312.916.521糖尿病酮癥酸中毒病例查房日期早餐前午餐前晚餐前睡前液末2018.10.202018.日期尿比重尿蛋白酮體尿糖2018.10.20100（2+）100（3+）1000（4+）2018.10.21-30（2+）30（2+）1000（4+）2018.10.22-30（2+）1000（4+）2018.10.23-30（2+）1000（4+）2018.10.23 16:00-500（3+）2018.10.24 08:30-15（+-）30（2+）1000（4+）2018.10.24 14:30-1000（4+）22糖尿病酮癥酸中毒病例查房日期尿比重尿

17、蛋白酮體尿糖2018.10.20100（2+）2018年10月22日10:30 和15:30的尿顏色對比23糖尿病酮癥酸中毒病例查房2018年10月22日10:30 和15:30的尿顏色對比2中醫診斷辨病辨證依據：患者青年男性，平素喜食肥甘厚味，且飲食不節，素問所云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，脾胃受損，脾失健運，胃失和降，水飲內停，故見嘔吐清水痰涎；脾主四肢肌肉，脾胃氣虛故見渾身乏力，體重較前明顯減輕；水谷精微運化失常，濕濁內蘊，故見形體肥胖；脾胃居中焦，五行屬土，為后天之本；肺居上焦，五行屬金，為水之上源；母病及子，影響肺通調水道之功能，津液無法上承于口，故而見口干喜飲。濕性重濁粘膩，阻滯氣機，致使清陽不升，則見頭暈；綜合舌脈癥狀，四診合參，患者病屬消渴病，證屬肺脾氣虛證