1、參考文獻 美國肝病研究學會 Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 49(6). United States,2009. 2087-107. 歐洲肝臟研究協會 EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneousbacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol

2、. 2010. 53(3): 397-417. 其他文獻（注腳標識）肝硬化腹水的管理10/4/20221參考文獻 美國肝病研究學會 Runyon BA腹 水 肝硬化是腹水最常見的病因 腹水是肝功能失代償最常見 的臨床表現肝硬化腹水的管理10/4/20222腹 水 肝硬化是腹水最常見的病因肝硬化腹水的管理10/3/ 約50%肝硬化患者10年內 出現腹水 一旦出現腹水，肝硬化病 人生存率逐年下降 約10%的肝硬化腹水病人 對利尿劑治療無反應，這部 分病人1年生存率是25%重視肝硬化腹水的診治，改善患者生活質量和預后肝硬化腹水患者預后肝硬化腹水的管理10/4/20223 約50%肝硬化患者10年內

3、出現腹水重視肝硬化腹水的內 容 肝硬化腹水的形成機制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/20224內 容 肝硬化腹水的管理10/3內 容 肝硬化腹水的形成機制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/20225內 容 肝硬化腹水的管理10/3肝硬化門靜脈高壓內臟血管擴張有效循環容量不足RASS被激活ADH釋放增加水鈉儲留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成機制肝硬化腹水的管理10/4/20226肝硬化門靜脈高壓內臟血管擴張有效循環容量不足RASS被激活A內 容 肝硬化腹水的形成機制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/2022

4、7內 容 肝硬化腹水的管理10/3 B超可查出少至100ml的腹水 實驗室檢查是確定腹水性質的關鍵 原則上肝硬化患者首次出現腹水或 腹水治療效果不佳時，均應行腹水 檢查腹水的檢查時機肝硬化腹水的管理10/4/20228 B超可查出少至100ml的腹水腹水的檢查時機肝硬化腹水的管 多形核白細胞（有核細胞） 培養（需氧菌+厭氧菌，血培養瓶） 白蛋白 淀粉酶 細胞學腹水的檢查項目肝硬化腹水的管理10/4/20229腹水的檢查項目肝硬化腹水的管理10/3/2022925g/L腹水總蛋白（Ascites fluid total protein, AFTP）Runyon BA, et al. Ann In

5、tern Med. 1992. 117(3): 215-20.腹水總蛋白25g/L鑒別門脈高壓性腹水的準確率55.6%N=901肝硬化腹水的管理10/4/20221025g/L腹水總蛋白（Ascites fluid total11.1g/L血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.N=901SAAG11.1g/L鑒別門脈高壓性腹水準確率96.7肝硬化腹水的管理10/4/20221111.1g/L血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-

6、AscitSAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力衰竭腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結核病 SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響 血清與腹水標本應在同日內抽取 SAAG 11g/L不能排除門脈高壓基礎上并發的腹水感染 或腹腔腫瘤轉移SAAG結果的解釋肝硬化腹水的管理10/4/202212SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力肝硬化腹水的分級分類級別定義失代償期腹水1級（輕度）腹水僅在超聲檢查下可測得2級（中度）中量腹水，出現中度對稱性腹部膨隆3級（重度）大量腹水，出現明顯的腹部膨隆難治性腹水利尿劑抵抗型對限鈉和利尿劑治療缺乏反應利尿劑難治型出現利尿劑并發癥，妨礙使用有效劑量

7、利尿劑肝硬化腹水的管理10/4/202213肝硬化腹水的分級分類級別定義失代償期腹水1級（輕度）腹水僅在內 容 肝硬化腹水的形成機制 肝硬化腹水的診斷 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的管理10/4/202214內 容 肝硬化腹水的管理10/3肝硬化腹水的治療針對病因治療針對發病機制治療對癥支持治療肝硬化腹水的管理10/4/202215肝硬化腹水的治療針對病因治療肝硬化腹水的管理10/3/202肝硬化門靜脈高壓內臟血管擴張有效循環容量不足RASS被激活ADH釋放增加水鈉儲留淋巴液生成增加腹水降低門靜脈壓收縮內臟血管補充有效循環容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限鈉、利尿？肝硬化腹水的治療病因治療腹穿放

8、腹水肝硬化腹水的管理10/4/202216肝硬化門靜脈高壓內臟血管擴張有效循環容量不足RASS被激活A針對病因治療 乙型肝炎后肝硬化：持續控制乙肝病毒 丙型肝炎后肝硬化：？ 酒精性肝硬化：戒酒 非酒精性脂肪性肝硬化：治療胰島素抵抗 原發性膽汁性肝硬化：熊去氧膽酸 肝豆狀核變性（Wilson病）：驅銅治療 血色病：去鐵治療 所有肝硬化腹水患者：肝移植肝硬化腹水的管理10/4/202217針對病因治療 乙型肝炎后肝硬化：持續控制乙肝病毒肝硬化腹水的 降低門靜脈壓：經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術（TIPSS） 收縮內臟血管：特利加壓素、生長抑素、奧曲肽、米多君 拮抗RASS：安體舒通 拮抗ADH：

9、托伐普坦 補充有效循環容量：白蛋白、人工膠體 減少水鈉儲留：限水、限鈉、利尿 減輕癥狀：大量放腹水（LVP）針對發病機制及對癥支持治療：候選方案1123542肝硬化腹水的管理10/4/202218 降低門靜脈壓：經頸靜脈肝內門腔靜脈內支架分流術（TIPSS 臨床常規應用，幾乎成標準治療方法 尚無臨床研究限水肝硬化腹水的管理10/4/202219 臨床常規應用，幾乎成標準治療方法限水肝硬化腹水的管理10/不限鈉治療：總結3個RCT，共201例 不限鈉優點: 改善飲食口味 減少低鈉血癥 不限鈉缺點: 腹水消退困難限鈉Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549肝硬化腹水

10、的管理10/4/202220不限鈉治療：總結3個RCT，共201例限鈉Reynolds 限鈉組不限鈉組P腹水（） 完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01體重減輕（kg）84.35.440.001腹圍縮小（cm）9.965.8478mmol/d 有外周水腫，體重減輕（1.0kg/d）且尿鈉排泄78mmol/d 治療無效：4天平均體重減少200g/d，且尿鈉排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推薦）肝硬化腹水的管理10/4/202226 方 案：安體舒通！ 利尿劑使用的并發癥及其停用指征利尿劑的并發癥電解質紊亂循環血容量減少氮質血癥肝性腦病停用利尿劑的指征

11、肝性腦病盡管限水，血鈉仍120mmoL/L血清肌酐176umol/L高鉀血癥和代謝性酸中毒（安體舒通）肝硬化腹水的管理10/4/202227利尿劑使用的并發癥及其停用指征利尿劑的并發癥停用利尿劑的指征 大量放腹水（LVP）: - 安全？ 白蛋白補充有效循環容量： - 補的益處？ - 補多少？ - 與人工膠體相比，孰優孰劣？大量放腹水與補充有效循環容量肝硬化腹水的管理10/4/202228 大量放腹水（LVP）:大量放腹水與補充有效循環容量肝硬化腹LVP5/L：安全？前瞻性前后對照研究 12例肝硬化腹水患者：一次放液5L，不補充白蛋白 結果: - 對全身和腎臟血流動力學無影響 - 不影響腹水治療

12、效果肝硬化腹水的管理10/4/202229LVP5/L：安全？前瞻性前后對照研究肝硬化腹水的管理10LVP4-6/L：安全？ 隨機對照研究，腹穿放液4-6L/d，補或不補充白蛋白40g補蛋白組（52例）不補蛋白組（53例）白蛋白NS水清除速度NS腎小球濾過率NS尿素NS血清腎素NS血清醛固酮NS補蛋白組（52例）不補蛋白組（53例）P低鈉血癥190.01腎損害060.01肝性腦病63NS消化道出血21NS嚴重感染44NS肝硬化腹水的管理10/4/202230LVP4-6/L：安全？ 隨機對照研究，腹穿放液4-6L/補白蛋白的益處？ 抑制RASS的激活 減少腎損害 減輕低鈉血癥肝硬化腹水的管理1

13、0/4/202231補白蛋白的益處？ 抑制RASS的激活肝硬化腹水的管理10/3補多少白蛋白？補充6.7-10 g/L腹水Gines P, et al. Gastroenterology, 1988;94:1493Gines A, et al. Gastroenterology, 1996;111:1002補充10 g/L腹水Rossle M, et al. NEJM, 2000;342:1701均能預防并發癥，缺乏比較研究肝硬化腹水的管理10/4/202232補多少白蛋白？補充6.7-10 g/L腹水均能預防并發癥，缺白蛋白與人工膠體相比，孰優孰劣？ P0.05P=0.018P=0.004P

14、ICD：腹穿后循環功能障礙Gines A, et al. Gastroenterology. 1996. 111(4): 1002-10.Garcia-Compean D, et al. Ann Hepatol. 2002. 1(1): 29-35.N=97N=93N=99N=48N=48肝硬化腹水的管理10/4/202233白蛋白與人工膠體相比，孰優孰劣？ P0.05P=0.018大量放腹水與補充有效循環容量（指南推薦） LVP5L，無需補白蛋白，安全 LVP5L，需要補白蛋白，減少并發癥 建議白蛋白6-8g/L腹水 eg：LVP腹水6L后補充白蛋白40g肝硬化腹水的管理10/4/20223

15、4大量放腹水與補充有效循環容量（指南推薦） LVP5L，無需收縮內臟血管特利加壓素 三甘氨酰基賴氨酸加壓素 加壓素受體V1激動劑，收縮內臟血管平滑肌 減少腎素，減弱RASS肝硬化腹水的管理10/4/202235收縮內臟血管特利加壓素肝硬化腹水的管理10/3/202235特利加壓素隨機對照試驗：肝硬化腹水，無肝腎綜合征 特利加壓素改善肝硬化腹水患者腎功能Krag A, et al. Hepatology. 2007. 46(6): 1863-71.肝硬化腹水的管理10/4/202236特利加壓素隨機對照試驗：肝硬化腹水，無肝腎綜合征Krag A特利加壓素前瞻性多中心前后對照試驗：難治性腹水，無肝

16、腎綜合征Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.肝硬化腹水的管理10/4/202237特利加壓素前瞻性多中心前后對照試驗：難治性腹水，無肝腎綜合征特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.肝硬化腹水的管理10/4/202238特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J I特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.肝硬化腹水的管理10/4/202239特

17、利加壓素Fimiani B, et al. Eur J I生長抑素、奧曲肽、米多君 生長抑素 - 無臨床研究 奧曲肽：生長抑素類似物 米多君：外周腎上腺素受體激動劑 米多君單用或聯合奧曲肽： - 改善肝硬化腹水患者全身血流動力學，但對腎灌注無影響 - 改善肝腎綜合征患者全身血流動力學和腎灌注Karwa R, et al. Ann Pharmacother. 2009. 43(4): 692-9.肝硬化腹水的管理10/4/202240生長抑素、奧曲肽、米多君 生長抑素Karwa R, et a托伐普坦 加壓素受體V2拮抗劑 拮抗ADH在腎集合管的抗利尿作用拮抗ADHDubois EA, et a

18、l. Br J Clin Pharmacol. 2012. 73(1): 9-11.肝硬化腹水的管理10/4/202241托伐普坦拮抗ADHDubois EA, et al. Br 托伐普坦Okita K, et al. J Gastroenterol. 2010. 45(9): 979-87.多中心開放臨床試驗肝硬化腹水的管理10/4/202242托伐普坦Okita K, et al. J Gastroen托伐普坦Okita K, et al. J Gastroenterol. 2010. 45(9): 979-87.肝硬化腹水的管理10/4/202243托伐普坦Okita K, et al

19、. J Gastroen降低門靜脈壓：TIPSS肝硬化腹水的管理10/4/202244降低門靜脈壓：TIPSS肝硬化腹水的管理10/3/20224TIPSS vs LVP（非涂層支架）Albillos A, et al. J Hepatol. 2005. 43(6): 990-6.Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS優于LVP 繼發HE：TIPSS多于LVP肝硬化腹水的管理10/4/202245TIPSS vs LVP（非涂層支架）Albillos A,TIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能異常）：與LVP相比，TIPSS改善患者預后Salerno F, et al.

20、 Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. 肝硬化腹水的管理10/4/202246TIPSS vs LVPMeta分析（部分患者肝功能異常）：TIPSS vs LVPSalerno F, et al. Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. Meta分析：MELD相同，與LVP相比，TIPSS改善患者生存率肝硬化腹水的管理10/4/202247TIPSS vs LVPSalerno F, et al. DeathTIPSSSalerno F, et al. Gastroenterology. 2007. 133(3): 825-34. Meta分析：TIPSS預后與患者年齡、膽紅素水平、血鈉水平相關肝硬化腹水的管理10/4/202248DeathTIPSSSalerno F, et al. GaRCT（肝功正常）：與LVP相比，TIPSS改善患者預后Narahara Y, et al. J Gastroenterol. 2011. 46(1): 78-85TIPSS vs LVP肝硬化腹水的管理10/4/202249RCT（肝功正常）：與LVP