1、血栓與止血檢測2021/3/121血栓與止血檢測2021/3/121目的要求掌握出血時間、凝血時間、血漿凝血酶原時間和血小板計數(shù)的正常值與臨床意義。了解出血性疾病常用檢查的選擇和應用原則。了解常用纖溶和抗凝試驗的原理，正常值和臨床意義。2021/3/122目的要求掌握出血時間、凝血時間、血漿凝血酶原時間和血小板計數(shù)血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下2021/3/123血管中流動的血液為什么不凝固生理狀態(tài)下2021/3/1232021/3/1242021/3/1242021/3/1252021/3/125抗凝過程XIIXIIXVIII組織因子VII+XXaIIIIaI(

2、FIB)Ia(凝塊)VTFTFPIATPCPS肝素輔因子IITM2021/3/126抗凝過程XIIXIIXVIII組織因子VII+XXaIIII纖溶過程（纖溶系統(tǒng)）纖溶酶原FIB（纖維蛋白原）纖維蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(統(tǒng)稱)FDP纖溶酶(抗纖溶酶)激活劑抑制物抑制物內源：XIIa、HMWK外源： SK 、UK2021/3/127纖溶過程（纖溶系統(tǒng)）纖溶酶原FIB纖維蛋白fdpFgDP(統(tǒng)第一節(jié) 血管壁檢測2021/3/128第一節(jié) 血管壁檢測2021/3/128一、血管壁檢測-篩檢試驗出血時間測定（BT）束臂試驗（CRT）2021/3/129一、血管壁檢測-篩檢試驗出血時間

3、測定（BT）2021/3/12021/3/12102021/3/12102021/3/12112021/3/1211出血時間（BT）縮短延長臨床意義不大PLT明顯減少或功能異常、某些凝血因子嚴重缺乏、血管異常、藥物影響。臨床意義本試驗敏感度和特異性均差，又受諸多因素干擾，故臨床價值有限2021/3/1212出血時間（BT）縮短延長臨床意義不大PLT明顯減少或功能異常紫癜2021/3/1213紫癜2021/3/1213 感染導致的爆發(fā)性紫癜 Vit C缺乏的紫癜2021/3/1214 感染導致的爆發(fā)性紫癜 2021/3/12152021/3/12152021/3/12162021/3/1216新

4、出血點超過正常為陽性血管壁的結構或功能缺陷血小板數(shù)量或功能異常出血性毛細血管擴張癥、單純性紫癜、血管性血友病PLT減少癥、PLT增多癥、PLT功能缺陷癥臨床意義試驗結果受多種因素干擾、臨床價值有限2021/3/1217新出血點超過正常為陽性血管壁的結構或功能缺陷血小板數(shù)量或功能第二節(jié)血小板檢測2021/3/1218第二節(jié)血小板檢測2021/3/12181、血小板計數(shù)正常形態(tài)： 園、橢圓異常形態(tài)： 幼稚血小板 大小不等 畸形正常值 (100300)109/L 2021/3/12191、血小板計數(shù)正常形態(tài)：2021/3/1219PLT計數(shù)增高減少AA、MA、骨纖晚期、AL、放射性損傷臨床意義原發(fā)性

5、反應性急性感染、急性溶血、某些癌癥患者骨髓增生性疾?。?、真紅、骨纖早期、原發(fā)性PLT增多癥）生成障礙破壞或消耗增多ITP、SLE、DIC、TTP、上呼吸道感染、風疹、輸血后PLT減少癥。2021/3/1220PLT計數(shù)增高減少AA、MA、骨纖晚期、AL、放射性損傷臨床2021/3/12212021/3/12212021/3/12222021/3/12222021/3/12232021/3/1223血塊收縮試驗減低（40%）增高ITP、PLT增多癥、PLT無力癥、pv、低（無）纖維蛋白血癥、MM、原發(fā)性巨球蛋白血癥。先天性或獲得性因子缺陷癥等臨床意義2021/3/1224血塊收縮試驗減低（4

6、0%）增高ITP、PLT增多癥、PLT2021/3/12252021/3/12252021/3/12262021/3/12262021/3/12272021/3/1227臨床意義：PAdT是檢測PLT體外粘附功能的方法，不能反應體內PLT的粘附功能，故其臨床應用價值有限，逐漸被停用。2021/3/1228臨床意義：PAdT是檢測PLT體外粘附功能的方法，不能反應體2021/3/12292021/3/12292021/3/12302021/3/1230第三節(jié)凝血因子檢測2021/3/1231第三節(jié)凝血因子檢測2021/3/1231凝血因子檢測篩選試驗部分凝血活酶時間（APTT）凝血時間（CT）凝

7、血酶原時間（PT）診斷試驗血漿纖維蛋白原測定（Fib）2021/3/1232凝血因子檢測篩選試驗2021/3/12322021/3/12332021/3/12332021/3/12342021/3/1234APTT延長縮短因子、激肽釋放酶原、高分子量激肽原和Fib缺乏，尤其是F 、 、 缺乏以與它們的抗凝物質增多。見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)，但敏感度和特異度差。臨床意義 肝素抗凝監(jiān)測2021/3/1235APTT延長縮短因子、激肽釋放酶原血友病的關節(jié)內和肌層出血2021/3/1236血友病的關節(jié)內和肌層出血2021/3/1236血友病的關節(jié)內出血與畸形2021/3/1237血友病的關節(jié)內出血與

8、畸形2021/3/1237血友病的大面積皮下出血2021/3/1238血友病的大面積皮下出血2021/3/1238 2、凝血時間 原理：（試管法）靜脈血放入玻璃試管中，觀察血液接觸試管壁開始至凝固所需的時間，稱為凝血時間（CT）。本試驗是反映因子X被負電荷表面（玻璃）激活到纖維蛋白形成，即反映內源凝血系統(tǒng)的凝血過程。 參考值：412分鐘 2021/3/1239 2、凝血時間 原理：（試管法）靜脈血放入玻璃臨床意義CT延長因子、明顯減少，即依次分別為血友病A、B和因子缺乏癥。凝血酶原、因子、等重度減少，如嚴重的肝損傷等。纖維蛋白原嚴重減少，如纖維蛋白減少癥、DIC等。應用肝素、口服抗凝藥時。纖溶

9、抗進使纖維蛋白原降解增加時。循環(huán)抗凝物質增加，如肝素和類物質增多等。DIC，尤其在失代償期或顯性DIC時CT延長。CT縮短：見于高凝狀態(tài)，但敏感度差。2021/3/1240臨床意義CT延長2021/3/12402021/3/12412021/3/12412021/3/12422021/3/1242PT延長縮短先天性凝血因子、II、V、VII、X缺乏。高凝狀態(tài)，如DIC早期、心梗、腦血栓形成、深靜脈血栓形成等。臨床意義 PT和INR作為口服抗凝藥物監(jiān)測的指標獲得性凝血因子缺乏，如嚴重肝病、VitK缺乏、纖溶亢進、DIC、使用抗凝藥物等。2021/3/1243PT延長縮短先天性凝血因子、II、V、

10、VII、X缺乏。高凝2021/3/12442021/3/1244纖維蛋白原異常 高纖維蛋白原血癥為心腦血管血栓形成的獨立危險因素。量增高DIC、原發(fā)性纖溶癥、嚴重肝病、低（無）纖維蛋白原血癥減低DM、急性心梗、風濕病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、大面積燒傷、MM、休克、大手術后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤、血栓前狀態(tài)、部分老年人。2021/3/1245纖維蛋白原異常 高纖維蛋白原血癥為心腦血管血栓形成的獨第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測2021/3/1246第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測2021/3/12462021/3/12472021/3/12472021/3/12482021/3/1248TT延長血漿抗凝物質增多

11、纖維蛋白原異常甲苯胺藍能糾正甲苯胺藍不能糾正 鏈激酶、尿激酶溶栓治療監(jiān)測指標 臨床意義2021/3/1249TT延長血漿抗凝物質增多纖維蛋白原異常甲苯胺藍能糾正甲苯胺藍第五節(jié)纖溶活性檢測2021/3/1250第五節(jié)纖溶活性檢測2021/3/1250 血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）2021/3/1251 血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）2021/3/12522021/3/12522021/3/12532021/3/1253【血漿D-二聚體測定原理】 將D-二聚體單體包被于酶標反應板，加入受檢血漿，血漿中的D-二聚體（抗原）與被包被在反應杯中的D-二聚體單體結合，然后再加入酶標記的D-二聚體

12、抗體，最后加入底物顯色，顯色深淺與血漿中D-二聚體含量呈正相關，所測得的A值可從標準曲線中計算出血漿中D-二聚體的含量。 參考值：ELISA法:00.256mg/L2021/3/1254【血漿D-二聚體測定原理】 將D-二聚D-D增高正常DIC、有血塊形成的出血、觀察溶栓療效。排除深靜脈血栓和肺栓塞臨床意義（參考值：00.256mg/L） 特異性低、敏感性高2021/3/1255D-D增高正常DIC、有血塊形成的出血、觀察溶栓療效。排除深2021/3/12562021/3/12562021/3/12572021/3/1257【血漿纖維蛋白原降解產物測定的原理】 于受檢血漿中加入血漿纖維蛋白原降

13、解產物（FDPs）單克隆抗體包被的膠乳顆粒懸液，若血液中FDPs濃度超過或等于5g/mL，膠乳顆粒發(fā)生聚集。根據(jù)受檢血漿的稀釋度可以計算出血漿FDPs含量。參考值：5mg/L2021/3/1258【血漿纖維蛋白原降解產物測定的原理】 FDP增高原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進DIC、惡性腫瘤、APL、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應、溶血栓治療。臨床意義2021/3/1259FDP增高原發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進DIC、惡性腫瘤、AP血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）原理：受檢血漿中加入硫酸魚精蛋白溶液，如果血漿中存在可溶性纖維蛋白單體與纖維蛋白降解產物復合物，則

14、魚精蛋白使其解離析出纖維蛋白單體，纖維蛋白單體自行聚合成肉眼可見的纖維狀物，此則為陽性反應結果。本試驗特異性強，敏感性低。參考值：正常人為陰性臨床意義 陽性：見于DIC早、中期。但在惡性腫瘤、上消化道出血、外科大手 術后、敗血癥、腎小球疾病、人工流產、分娩等也可出現(xiàn)假陽 性。 陰性：見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥等。 本試驗是鑒別原發(fā)性纖溶癥和繼發(fā)性纖溶癥（DIC）的試驗之一。2021/3/1260血漿魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）原理：受檢血漿中加入硫酸魚第六節(jié)血液流變學檢測2021/3/1261第六節(jié)血液流變學檢測2021/3/1261一、血流變檢查概述流變：指的是在應力的作用下，物

15、體可產生流動與變形。血流變：科學家提出研究血液與其有形成分的流動性與形變規(guī)律叫血液流變學(hemorheology)。2021/3/1262一、血流變檢查概述流變：指的是在應力的作用下，物體可產生流動 1、 目前對血液流變學檢測儀器缺乏全行業(yè)統(tǒng)一的標準化指標 2 、各個生產廠家的儀器不同（設計原理，檢測過程，參數(shù)規(guī)定）二、對參考值建立的思考2021/3/1263 1、 目前對血液流變學檢測儀器缺乏全行業(yè)統(tǒng)一全血粘度減低增高貧血心梗、高血壓、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤、肺源性心臟病、燒傷等。臨床意義2021/3/1264全血粘度減低增高貧血心梗、高血壓、腦血栓、糖尿病、高脂血癥、血漿粘度

16、減低增高無特殊臨床意義血漿球蛋白、纖維蛋白原和（或）血脂增高糖尿病、高脂血癥、多發(fā)性骨髓瘤、纖維蛋白原增高癥等。臨床意義2021/3/1265血漿粘度減低增高無特殊臨床意義血漿球蛋白、纖維蛋白原和（或）第七節(jié)血栓彈力圖檢測2021/3/1266第七節(jié)血栓彈力圖檢測2021/3/12662021/3/12672021/3/1267第八節(jié)檢測項目的選擇和應用2021/3/1268第八節(jié)檢測項目的選擇和應用2021/3/1268一、篩檢試驗的選擇與應用1、一期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應用出血時間（BT）血小板計數(shù)（PLT）2021/3/1269一、篩檢試驗的選擇與應用1、一期止血缺陷篩檢試驗的選擇與

17、應用BT正常、PLT正常正常人單純血管壁通透性和（或）脆性增加過敏性紫癜、單純性紫癜、其他血管性紫癜臨床意義2021/3/1270BT正常、PLT正常正常人單純血管壁通透性和（或）脆性增加過BT延長PLT減少PLT正常原發(fā)性或繼發(fā)性PLT減少性紫癜PLT無力癥、貯藏池病、低纖維蛋白原血癥、血管性血友?。╲WD）PLT增多原發(fā)性或反應性PLT增多癥臨床意義2021/3/1271BT延長PLT減少PLT正常原發(fā)性或繼發(fā)性PLT減少性紫癜P2、二期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應用部分凝血活酶時間（APTT）凝血酶原時間（PT）2021/3/12722、二期止血缺陷篩檢試驗的選擇與應用部分凝血活酶時間（A

18、PAPTT正常PT正常PT延長外源性凝血途徑缺陷正常人、因子缺陷癥因子缺陷癥臨床意義2021/3/1273APTT正常PT正常PT延長外源性凝血途徑缺陷正常人、因子APTT延長PT正常PT延長內源性凝血途徑缺陷共同凝血途徑缺陷因子、和缺陷癥因子、缺陷臨床意義2021/3/1274APTT延長PT正常PT延長內源性凝血途徑缺陷共同凝血途徑缺3、纖溶亢進篩檢試驗的選擇與應用纖維蛋白原降解產物（FDP）D二聚體（D-D）2021/3/12753、纖溶亢進篩檢試驗的選擇與應用纖維蛋白原降解產物（FDPDD正常FDP正常FDP升高原發(fā)性纖溶。實際上這種情況多屬于FDP假陽性，見于肝病、手術出血、重型DI

19、C、纖溶早期、劇烈運動后、類風濕關節(jié)炎等。纖溶活性正常，臨床出血癥狀可能與纖溶癥無關。臨床意義2021/3/1276DD正常FDP正常FDP升高原發(fā)性纖溶。實際上這種情況多屬于D-D升高FDP正常FDP升高繼發(fā)性纖溶，如DIC或溶栓治療后，這種情況臨床最多見。多數(shù)為FDP假陰性或繼發(fā)性纖溶癥，如DIC、動脈或靜脈血栓、溶栓治療后等。臨床意義2021/3/1277D-D升高FDP正常FDP升高繼發(fā)性纖溶，如DIC或溶栓治療二、出血性疾病項目的選擇與應用 出血癥狀 病史和體檢APTT、PT、TT延長 PLT升高 PLT降低 BT延長 凝血異常 骨髓巨核細胞增多 AA、脾亢、 PAG降低 ITP、T

20、TP、 血友病、DIC 骨髓增殖性疾病 DIC、感染 VitK缺乏、血 血小板無力癥 （MDS、CML） 管性血友病 、 巨大血小板綜合征 低纖維蛋白原血癥 2021/3/1278二、出血性疾病項目的選擇與應用2021/3/1278三、診斷血栓病項目的選擇和應用血栓前狀態(tài)易栓癥動/靜脈血栓2021/3/1279三、診斷血栓病項目的選擇和應用血栓前狀態(tài)2021/3/127四、DIC項目的選擇與應用2021/3/1280四、DIC項目的選擇與應用2021/3/1280積分診斷PT未延長或延長6秒2分FDP未增高中度增高0分2分重度增高3分Fib1.0g/L10050-1000分1分502分DIC原

21、發(fā)疾病存在不存在2分0分累計積分5累計積分6秒2分FDP非顯性(代償性)DICDIC的原發(fā)疾病PLTPTFDP特殊檢測ATPC存在不存在100100未延長或延長3秒正常增高TATPAP1分0分2分0分0分1分0分1分正常降價正常降價正常正常代高異常-1分1分-1分1分-1分1分-1分1分隨后檢測縮短穩(wěn)定進行性延長-1分+1分0分隨后檢測上升穩(wěn)定進行性下降-1分0分+1分隨后檢測降低穩(wěn)定進行性增高-1分+1分0分累計積分以判斷病情進展情況2021/3/1282非顯性(代償性)DICDIC的PLTPTFDP特殊檢測ATP五、抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測項目的選擇與應用 （一）普通肝素和低分子量肝素治療的

22、監(jiān)測 應用普通肝素（uFH）的出血發(fā)生率為7%10%，PLT減少發(fā)生率為05%。較大劑量的低分子量肝素（LMWH）也存在著出血的可能性。 1、uFH 首選APTT，使APTT測定值維持在正常對照的1.52.5（國人1.52.0倍為宜）。 2、LMWH 一般常規(guī)劑量無需作實驗室監(jiān)測。但較大劑量的LMWH，可選用抗因子Xa活性測定。 3、PLT計數(shù) 無論應用uFH或LMWH，均需觀察PLT計數(shù)，使其維持在參考值內，若低于50109/L需暫停用藥，并檢查PLT減少的原因。2021/3/1283五、抗血栓和溶血栓治療監(jiān)測項目的選擇與應用 （二）口服抗凝藥治療的監(jiān)測 由于劑量過大、食物、藥物和個體差異等

23、原因，口服抗凝劑的出血率為7.1%20.5%。 WHO推薦應用INR作為首選口服抗凝劑的監(jiān)測試驗，中國人的INR一般維持在2.02.5之間，不應超過3.0，1.5示抗凝無效。2021/3/1284 （二）口服抗凝藥治療的監(jiān)測 由于劑量 （三）溶血栓治療的監(jiān)測 溶血栓治療的主要并發(fā)癥是出血，輕度出血的發(fā)生率5%30%，重度出血為1%2%。溶血栓治療的監(jiān)測FDPFibTT 1.21.5g/L 正常對照值的1.52.5倍300400mg/L 2021/3/1285 （三）溶血栓治療的監(jiān)測 溶血栓治療的（四）抗血小板藥治療的監(jiān)測 臨床上常用阿司匹林、氯吡格雷或阿昔單抗等藥物作為PLT功能的抑制劑。抗PLT藥物治療的監(jiān)測PAgTBTPLT計數(shù) 維持在治療前的12倍為宜 維持在(5060）109/L為宜最大振幅降至基礎對照的40%50%為宜2021/3/1286（四）抗血小板藥治療的監(jiān)測 臨床上常用 （五）降纖藥物治療的監(jiān)測 臨床上常用的降纖藥有東菱克栓酶和蝮蛇抗栓酶。降纖藥物治療的監(jiān)測PLT計數(shù)Fib1.01.5g/L （5060）109/L2021/3/1287 （五）降纖藥物治療的監(jiān)測 臨床上常用小結2021/3/1288小結2021/3/1288正常止血機能兩個方面四個因素凝血機制抗凝機制血管壁（vessel wall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulation