1、膽道支架在膽道惡性梗阻的應(yīng)用12021/7/13膽道支架在膽道惡性梗阻的應(yīng)用12021/7/13膽道正常解剖膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)肝外膽道；左右肝管匯合處以上為肝內(nèi)膽道；此水平以下為肝外膽道；肝內(nèi)膽管由毛細(xì)膽管開始，依次匯合成小葉間膽管、肝段和肝葉膽管及左右肝管，左右肝管可處于肝實(shí)質(zhì)外；22021/7/13膽道正常解剖膽道系統(tǒng)分為肝內(nèi)肝外膽道；22021/7/13膽道正常解剖肝外膽管包括左右肝管匯合處、肝總管、膽囊管、膽囊與膽總管。左肝管長(zhǎng)約1.6cm，直徑0.50.6cm，右肝管長(zhǎng)約0.8cm，直徑約0.5cm。肝總管長(zhǎng)約24cm，膽囊長(zhǎng)約812cm,寬約35cm，膽囊管長(zhǎng)約34cm，直徑約0.3

2、 ,頸部有螺旋襞，為結(jié)石易嵌頓部位。膽總管長(zhǎng)約48cm，直徑0.60.8cm，依次為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內(nèi)段，末段與胰管匯合成肝胰壺腹，開口與十二指腸大乳頭。32021/7/13膽道正常解剖肝外膽管包括左右肝管匯合處、肝總管、膽囊管、膽囊42021/7/1342021/7/1352021/7/1352021/7/1362021/7/1362021/7/13惡性梗阻性黃疸臨床概述梗阻性黃疸的發(fā)生是由于膽管（各級(jí)肝內(nèi)外膽管）因某種病因產(chǎn)生機(jī)械性阻塞，膽汁不能通過(guò)膽管排入十二指腸，而反流入血所致。黃疸的共同特點(diǎn)是：（1）鞏膜和皮膚發(fā)黃，早期呈金黃色，中期呈黃綠色，晚期呈綠褐色甚至近于黑色；

3、（2）小便像濃茶樣；（3）大便灰白色或呈白陶土樣；（4）皮膚瘙癢；（5）肝功能檢查首先以直接膽紅素升高為主。 72021/7/13惡性梗阻性黃疸臨床概述梗阻性黃疸的發(fā)生是由于膽管（各級(jí)肝內(nèi)外梗阻性黃疸的疾病分類根據(jù)引起黃疸病因：大體分兩類即良性疾病和惡性疾病 。根據(jù)梗阻的部位：分為肝門部高位梗阻和壺腹部梗阻低位。82021/7/13梗阻性黃疸的疾病分類根據(jù)引起黃疸病因：大體分兩類即良性疾病和梗阻性黃疸的良性疾病以膽道結(jié)石為最常見(jiàn)，其次還有膽道炎癥性狹窄（如十二指腸乳頭狹窄，急慢性膽管炎等），膽道良性腫瘤（如膽總管囊腫等）。這些良性病變黃疸的出現(xiàn)，其突出的伴隨癥狀為上腹隱痛，發(fā)冷發(fā)熱，腹疼性質(zhì)一

4、般為脹痛絞疼為主，有時(shí)絞疼為顯著癥狀，既往有反復(fù)發(fā)作的病史，一般都呈急性和亞急性的癥狀出現(xiàn)。 92021/7/13梗阻性黃疸的良性疾病以膽道結(jié)石為最常見(jiàn)，其次還有膽道炎癥性狹梗阻性黃疸的惡性疾病惡性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和轉(zhuǎn)移癌，常見(jiàn)的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。一般都呈慢性過(guò)程，為無(wú)痛性黃疸，不引起重視，往往就醫(yī)很晚，大都在12月左右，伴隨癥狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的癥狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食欲下降為主要癥狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血癥狀為主。102021/7/13梗阻性黃疸的惡性疾病惡

5、性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和I型:膽總管上段梗阻(距離分叉2cm),左右肝管互相交通;型:膽總管上段梗阻,左右肝管互不通:型:膽總管上段梗阻并向上延續(xù)至一側(cè)二級(jí)肝管;型:膽總管上段梗阻,同時(shí)累及雙側(cè)肝內(nèi)二級(jí)膽管； 型：膽總管下段梗阻及壺腹部梗阻低位梗阻性黃疸112021/7/13I型:膽總管上段梗阻(距離分叉2cm),左右肝管互相交通;惡性梗阻性黃疸一經(jīng)發(fā)現(xiàn),多為晚期,能行外科根治術(shù)者不足7%,姑息分流旁路術(shù)也僅適用于19%的病例,而且外科旁路分流手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)高。122021/7/13惡性梗阻性黃疸一經(jīng)發(fā)現(xiàn),多為晚期,能行外科根治術(shù)者不足7%,內(nèi)鏡下支架放置金屬支架植入術(shù)塑料

6、支架引流術(shù)多支架聯(lián)合治療132021/7/13內(nèi)鏡下支架放置金屬支架植入術(shù)132021/7/13142021/7/13142021/7/13152021/7/13152021/7/13內(nèi)鏡下梗阻引流的主要問(wèn)題是一段時(shí)間后的支架堵塞，此時(shí)需要更換支架。內(nèi)鏡下梗阻引流的成功率在7090之間，該法在遠(yuǎn)端梗阻的成功率高于涉及膽管分叉的近端梗阻的成功率。治療性ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率為510。162021/7/13內(nèi)鏡下梗阻引流的主要問(wèn)題是一段時(shí)間后的支架堵塞，此時(shí)需要更換傳統(tǒng)的10Fr塑料支架的中位開放時(shí)間為36個(gè)月。支架堵塞的發(fā)生率為2050。支架堵塞的初期是蛋白和細(xì)菌黏附于支架的內(nèi)表面并逐漸形成生物

7、膜。 172021/7/13傳統(tǒng)的10Fr塑料支架的中位開放時(shí)間為36個(gè)月。支架堵塞的在大多數(shù)遠(yuǎn)端和中段膽總管狹窄患者，常不需要提前擴(kuò)張就可插入直徑為10Fr的內(nèi)支架。但是在近端狹窄的患者，狹窄部位可能需要事先擴(kuò)張才可置入支架。182021/7/13在大多數(shù)遠(yuǎn)端和中段膽總管狹窄患者，常不需要提前擴(kuò)張就可插入直192021/7/13192021/7/1330Fr的大口徑自膨式金屬支架雖比塑料支架有更長(zhǎng)的開放時(shí)間，但也不能無(wú)限期保持開放。因?yàn)樵O(shè)計(jì)原因，自膨式金屬支架可供細(xì)菌黏附的表面明顯減少。其堵塞的機(jī)制不同于塑料支架，而是因?yàn)槟[瘤生長(zhǎng)透過(guò)支架網(wǎng)眼或腫瘤越過(guò)支架末端繼續(xù)生長(zhǎng)和內(nèi)膜過(guò)度增生所致。多項(xiàng)

8、研究表明自膨式金屬支架的中位支架開放時(shí)間約為69個(gè)月。 202021/7/1330Fr的大口徑自膨式金屬支架雖比塑料支架有更長(zhǎng)的開放時(shí)間，212021/7/13212021/7/13術(shù)前向病人說(shuō)明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取病人密切配合皮膚護(hù)理術(shù)前常規(guī)做造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6小時(shí)術(shù)前半小時(shí)肌注哌替啶100mg術(shù)前用物準(zhǔn)備：造影劑、2%利多卡因、生理鹽水術(shù)前護(hù)理222021/7/13術(shù)前向病人說(shuō)明手術(shù)的目的、意義及術(shù)中注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取病人密切配術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察有無(wú)腹痛及上腹部有無(wú)進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每

9、日測(cè)體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況、觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀232021/7/13術(shù)后常規(guī)護(hù)理術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和脈搏1次，一、膽道出血主要與支架擴(kuò)張狹窄部有關(guān)，有少量血性膽汁則較常見(jiàn)，一般不需特殊治療，此種出血可自行停止。支架釋放時(shí)其后部位仍位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或引流管的側(cè)孔沒(méi)有完全送入膽管會(huì)造成膽管出血，操作中如果出血較多，最好在支架放好后同時(shí)放置外引流管，以免血凝塊堵塞支架。242021/7/13一、膽道出血主要與支架擴(kuò)張狹窄部有關(guān)，有少量血性膽汁則較常見(jiàn)二、膽道感染肝

10、管阻塞后膽汁淤積成為細(xì)菌的培養(yǎng)基,膽道內(nèi)壓過(guò)高,感染的膽汁入血,形成膿毒血癥和遲發(fā)的逆行膽道感染.在造影前應(yīng)盡量放出較多的膽汁,再注入等量或少量的造影劑. 內(nèi)引流管有可能使腸道的細(xì)菌逆行進(jìn)入膽道.因此,術(shù)前、術(shù)后使用大劑量有效抗生素、嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)和盡可能保持引流道通暢均有助于減少此并發(fā)癥的發(fā)生。252021/7/13二、膽道感染肝管阻塞后膽汁淤積成為細(xì)菌的培養(yǎng)基,膽道內(nèi)壓過(guò)高三、支架內(nèi)再狹窄由于腫瘤生長(zhǎng)迅速或膽管內(nèi)皮組織過(guò)度增生,部分與膽栓、碎屑沉積有關(guān)。少數(shù)患者在支架置入后可能發(fā)生支架內(nèi)或兩端早期再狹窄。一般可通過(guò)內(nèi)支架重新置入。支架置入術(shù)后膽管支架內(nèi)放射治療在一定程度上可延緩其再狹窄的發(fā)生。262021/7/13三、支架內(nèi)再狹窄由于腫瘤生長(zhǎng)迅速或膽管內(nèi)皮組織過(guò)度增生,部分經(jīng)十二指腸鏡放置膽道支架引流術(shù)的成功，除了需要有素質(zhì)技術(shù)的醫(yī)生，還需要精心的護(hù)理，其中包括術(shù)前與患者良好有效的溝通，對(duì)ERCP知識(shí)的宣教，并根據(jù)不同患者做好心理護(hù)理，為手術(shù)成功創(chuàng)造先決條件，術(shù)后的護(hù)理也不可忽視，對(duì)于并發(fā)癥的觀察及準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑也是不可少得，只有有效的預(yù)防術(shù)后