1、壓瘡醫療醫療護理措施壓瘡醫療醫療護理措施 壓瘡的分期壓瘡的新分期，分為：期（Stage ）壓瘡期（Stage ）壓瘡期（Stage ）壓瘡期（Stage ）壓瘡不可分期 （Unstageable）壓瘡可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）壓瘡 壓瘡的分期壓瘡的新分期，分為：皮膚結構皮膚結構期壓瘡的表現1.皮膚完整，出現壓之不褪色的紅斑，通常發生在骨隆突處。2.與周圍組織相比有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。3.在深色皮膚的病人身上很難發現紅斑，但高風險的病人要進行壓瘡危險標志。期壓瘡的表現1.皮膚完整，出現壓之不褪色的紅斑，通常發生在1.表皮和部分真

2、皮缺損，表現完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現為一個淺表開放的粉紅色創面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。2.此期壓瘡皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、失禁性皮炎、禁漬或表皮脫落相鑒別。3.如出現局部組織淤血、腫脹、需考慮可能有深部組織損傷。期壓瘡的表現1.表皮和部分真皮缺損，表現完整的或開放/破潰的血清性水皰，醫學壓瘡醫療醫療護理措施培訓課件 期壓瘡的表現1.全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但未達骨骼、肌腱或肌肉2.可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。3.此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現為淺表潰瘍。而富含脂肪的部位，例如：

3、臀部，即使是期壓瘡，潰瘍也可能已經侵犯了深部的組織。 期壓瘡的表現1.全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但未達骨骼、1.全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可見顯露或探及外露的骨骼或肌腱。2.傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。3.此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節囊，嚴重時可致骨髓炎。4.此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現為淺表潰瘍。期壓瘡的表現1.全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可見顯露或探及不可分期 壓瘡的表現缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂

4、（棕褐色、褐色、或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，直到清除足夠的腐肉或焦痂，暴露出創面的基底才能確定壓瘡的階段。不可分期 壓瘡的表現缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創面的醫學壓瘡醫療醫療護理措施培訓課件可疑的深部組織損傷的表現由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已經出現顏色的改變，例如：紫色、褐紅色、充血水皰或瘀傷。與周圍組織比較，該部位可先出現疼痛、硬結、糜爛、松軟、潮濕、皮溫改變此期壓瘡對膚色較深的患者可能難以鑒別，也可能發展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能迅速發展為深部組織的潰瘍可疑的深部組織損傷的表現由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織醫學壓瘡醫療醫

5、療護理措施培訓課件壓瘡創面的處理1.清除壞死組織2.控制感染：染傷口可以選擇合適的消毒液進行消毒，在用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料3.傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液的特點，進行傷口的管理，可選用恰當的敷料4.傷口潛行和竇道的處理：根據潛行和竇道的深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充是不要太緊而對傷口產生壓力5.關節處傷口處理：壓瘡的傷口好發于關節部位，由于關節處皮下組織比較少，往往是全皮層損傷，關節面易暴露、活動多、傷口難愈合。保護好關節處傷口是關鍵。6.足踝部傷口的處理：由于足跟組織的特殊性，在處理傷口時要注意保護傷口，慎重清創

6、，傷口以清潔、干燥為主，注意減壓。壓瘡創面的處理1.清除壞死組織Company Logo壓瘡的預防措施定時翻身：1.間隔時間-2h，15min之內發紅不消褪-1h2.體位：側臥30度，避免長時間抬高床頭30度。減輕局部壓力和剪切力使用減壓裝置：1.局部：廣泛，泡沫、海綿，啫喱墊等減壓裝置2.全身性：氣墊床、水床。Company Logo壓瘡的預防措施定時翻身：減輕局部壓壓瘡換藥及敷料的選擇現代換藥技術-濕性愈合理論理想的方法：1、保持傷口最佳濕度，更換敷料時無疼無創2、利于水氣交換、微生物不能通過、保持創面濕度3、吸收創面滲出液，有效的管理滲液4、無過敏無殘留方便清洗5、減少換藥時間，延長換藥

7、時間壓瘡換藥及敷料的選擇現代換藥技術-濕性愈合理論科室常用敷料清創膠 藻酸鹽敷料水膠體敷料潰瘍貼透明貼泡沫類敷料銀離子敷料科室常用敷料清創膠 藻酸鹽敷料水膠體敷料泡沫類敷料銀離子敷料水膠體敷料特性水膠體敷料特性水膠體敷料適應癥潰瘍貼低至中度滲出性傷口透明貼少量滲出液傷口促進上皮生長 水膠體敷料適應癥潰瘍貼透明貼水膠體敷料便于測量便于評估水膠體敷料便于測量便于評估泡沫貼敷料特性3D發泡結構柔軟泡沫墊可與繃帶同用表面PU半透膜泡沫貼敷料特性3D發泡結構柔軟泡沫墊可與繃帶同用表面PU半透泡沫貼適應癥各類高滲出性傷口1、下肢靜脈性潰瘍2、II-IV期褥瘡3、糖尿病足潰瘍4、供皮區傷口5、擦傷泡沫貼適應

8、癥各類高滲出性傷口泡沫貼應用于尾骶部泡沫貼應用于尾骶部藻酸鹽類敷料特性提供濕性愈合環境感染傷口止血保護創面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等藻酸鹽類敷料特性提供濕性愈合環境藻酸鹽類敷料適應癥中至大量滲液的傷口中至深度的傷口有深腔、竇道、潛行的傷口感染的傷口（藻酸鹽銀敷料）藻酸鹽類敷料適應癥中至大量滲液的傷口銀離子抗菌敷料特性提供濕性愈合環境保護創面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液銀離子抗菌敷料特性提供濕性愈合環境銀離子抗菌敷料-抗菌譜26皮膚粘膜表面常見細菌：金黃色葡萄球菌銅綠假單孢菌埃希氏

9、桿菌屬不動桿菌屬（包括鮑曼氏不動桿菌）凝固酶陰性表皮葡萄球菌陰溝腸桿菌糞腸球菌屎腸桿菌溶血性鏈球菌A群 奇異變形桿菌普通變形桿菌厭氧菌：厭氧性鏈球菌脆弱類桿菌產氣莢膜梭菌耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE多重耐藥性鮑曼氏不動桿菌酵母菌： 白色假絲酵母菌銀離子抗菌敷料-抗菌譜26皮膚粘膜表面常見細菌：厭氧菌：銀離子抗菌敷料適應癥度燒傷供皮區 急慢性感染傷口預防傷口感染：污染傷口、手術傷口引流口、造瘺口、壓瘡、下肢潰瘍。銀離子抗菌敷料適應癥度燒傷小敷貼 大作用特性透明易于觀察人的第二層皮膚輔助潰瘍貼，泡沫貼起固定防濕 適應癥 完整皮膚的骨突處、受壓處預防壓起輔助潰瘍貼起固定作用輔助泡沫貼起防濕作用小敷貼 大作用特性適應癥 保護膜 護皮膚特性異丙醇配方酒精變性劑成分合成多肽成分無色、無味迅速干燥，形成可見保護膜保護膜 護皮膚特性保護膜作用保護皮膚，減小皮膚在受到由于粘合、摩擦時帶來的損傷保護皮膚免受大小便浸漬或傷口滲出液浸漬帶來的損傷不會使皮膚開裂、剝落或產生污跡防水適合在各種氣候和條件下使用節約操作時間保護膜作用保護皮膚，減小皮膚在受到由于粘合、摩擦時帶來的損傷期壓瘡的敷料選擇泡沫減壓敷料水膠體片劑薄膜類敷料等期壓瘡