1、冠心?。╟oronary heart disease，CHD）：即冠狀動脈粥樣硬化心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病。冠狀動脈粥樣硬化（coronary atherosclerosis）：由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的冠脈內(nèi)膜上，在冠脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。冠心病冠心?。╟oronary heart disease，CHD動脈粥樣硬化病因和發(fā)展動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見及最重要的類型，主

2、要發(fā)生在大、中動脈。病變以損害動脈內(nèi)膜為主，呈斑塊樣增厚，也可累及動脈中層，最終導(dǎo)致動脈管腔狹窄以致完全堵塞動脈粥樣硬化動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見及最重要的類型，主病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙、肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染。病 因多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)動脈粥樣硬化的主要學(xué)說脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平

3、滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實際上是激活了的血栓，并非真正的粥樣斑塊。內(nèi)皮損傷-炎癥學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成。動脈粥樣硬化的主要學(xué)說脂肪浸潤學(xué)說：LDL和VLDL特別是氧CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C平滑肌細(xì)胞CRP斑塊破裂L

4、DL-C：動脈粥樣硬化的啟動因子LDL-C單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-CLDLLDL內(nèi)皮細(xì)胞管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜氧化修飾LDLPDGFFGFM-CSFEF-1細(xì)胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1ICAM-1粘附SR-ALDL在動脈粥樣硬化中的作用Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.LDLLDL內(nèi)皮細(xì)胞管腔單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞內(nèi)膜氧化修飾LDL氧化巨噬細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞 平滑肌細(xì)胞髓過氧化酶脂氧化酶還原型輔酶 II氧化酶（NADPH ）可被巨噬細(xì)胞SR-AI受體識別并清除LDL的氧化修飾Ross R. N Engl

5、 J Med 1999;340:115-126.LDL巨噬細(xì)胞髓過氧化酶可被巨噬細(xì)胞SR-AILDL的氧化修Native LDLox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-A表達(dá)減少功能下調(diào)表達(dá)增加功能上調(diào)巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞的保護(hù)性吞噬作用Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.Native LDLox-LDL結(jié)合慢結(jié)合快LDL-RSR-CRP積極參與動脈粥樣硬化的全過程Bisoendial RJ, Kastelein JJP, Stroes ESG. Atherosclerosis 2007;195:e10-18Packard RRS, Libby P. Cli

6、n Chem 2008;54:24-38CRP的作用動脈粥樣硬化的進(jìn)程內(nèi)皮功能異常擴(kuò)血管作用 NO釋放斑塊破裂/血栓形成纖維帽變薄 TF分泌纖維蛋白溶解斑塊進(jìn)展單核細(xì)胞遷移 血管平滑肌細(xì)胞 增殖內(nèi)皮功能活性單核細(xì)胞活性 內(nèi)皮祖細(xì)胞NO: 一氧化氮； VSMC: 血管平滑肌細(xì)胞；TF: 組織因子CRP積極參與動脈粥樣硬化的全過程Bisoendial RJ動脈粥樣硬化的進(jìn)程 - LDL沉積于動脈內(nèi)膜下(1)動脈粥樣硬化的進(jìn)程動動脈粥樣硬化的進(jìn)程 -沉積于動脈內(nèi)膜下LDL氧化修飾 (2)動動脈粥樣硬化的進(jìn)程動動脈粥樣硬化的進(jìn)程 -單核細(xì)胞粘附與趨化 (34)動動脈粥樣硬化的進(jìn)程動動脈粥樣硬化的進(jìn)程

7、-巨噬細(xì)胞吞噬 OX-LDL及泡沫細(xì)胞 形成 (5-6)動動脈粥樣硬化的進(jìn)程動動脈粥樣硬化的進(jìn)程 -粥樣斑塊形成 (78)動動脈粥樣硬化的進(jìn)程Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998動脈粥樣硬化的進(jìn)程急性心肌梗死缺血性卒中/短暫性腦缺血不穩(wěn)定心絞痛泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動脈粥樣化纖維斑塊復(fù)合病變破裂 從十幾歲開始 從40歲開始 主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞 出血內(nèi)皮功能不全周圍血管疾病心臟猝死 穩(wěn)定性心絞痛無臨床癥狀極高危 從30歲開始Modified from Pepine, CJ, Am J纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜

8、平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外膜穩(wěn)定的斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜不穩(wěn)定性動脈粥樣斑塊斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 不穩(wěn)定性斑塊的特征通過組織學(xué)檢測可觀察到冠狀動脈易損斑塊的特征，即使是中度狹窄的病變也可檢測出，易損斑塊具大的富含脂質(zhì)的壞死核心(LRNC)、薄纖維帽、且具活動性炎癥這些成分的自然進(jìn)展誘發(fā)粥樣硬化斑塊的纖維帽破裂，從而導(dǎo)致血栓形成因此，鑒別和監(jiān)測斑塊成分對于優(yōu)化風(fēng)險評估和患者管理至關(guān)重要1. Underhill HR, et

9、 al. Am Heart J 2008; 155(3):584.e1-e8.2. Rader DJ, Daugherty A. Nature 2008; 451(7181):904-913.進(jìn) 展內(nèi)皮管腔LDL中膜內(nèi)膜泡沫細(xì)胞LDLT細(xì)胞平滑肌細(xì)胞胞外基質(zhì)血栓纖維帽壞死核膽固醇組織因子不穩(wěn)定性斑塊的特征通過組織學(xué)檢測可觀察到冠狀動脈易損斑塊的特冠心病定義和分型冠心病冠心病（coronary heart disease，CHD）：即冠狀動脈粥樣硬化心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病。冠狀動脈粥樣硬化（coronary a

10、therosclerosis）：由于脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的冠脈內(nèi)膜上，在冠脈內(nèi)膜一些類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。冠心病冠心?。╟oronary heart disease，CHD冠脈解剖旋支前室間支后室間支左冠狀動脈右冠狀動脈冠脈竇左室后支冠脈解剖旋支前室間支后室間支左冠狀動脈右冠狀動脈冠脈竇左室后冠心病的分型上述幾種類型可同時存在冠心病心絞痛心肌梗死其他穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高型(STEMI)非ST段抬高型(NSTEMI)無癥狀型冠心病缺血型心肌病猝死型冠心病急性冠狀動脈綜合征(AC

11、S)冠心病的分型上述幾種類型冠心病心絞痛心肌梗死其他穩(wěn)定型不穩(wěn)定一、穩(wěn)定型心絞痛定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦一、穩(wěn)定型心絞痛定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病機(jī)制心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定 冠脈痙攣 冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)平衡穩(wěn)定型心絞痛：發(fā)病機(jī)制心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)穩(wěn)定型心

12、絞痛：臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：35min，不少于1min、不超過15min體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 穩(wěn)定型心絞痛：臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常急性冠狀動脈綜合征ACS定義：系不穩(wěn)定的斑塊破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜。分類：非ST段抬高型ACS：包括不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myoc

13、ardial infarction，NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）急性冠狀動脈綜合征ACS定義：系不穩(wěn)定的斑塊破裂，引起CA內(nèi)纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)ACS發(fā)病機(jī)制：斑塊破裂纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂Falk E, et a

14、l. Circulation. 1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.199270%5070%40%，心排血量急劇下降所致心力衰竭：主要是急性左心衰竭，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫體征：心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征心肌梗死：臨床表現(xiàn)先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最心肌梗死：并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全

15、心臟破裂：10%)的無癥狀患者應(yīng)用阻滯劑IIaC推薦血管痙攣性心絞痛患者應(yīng)用鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，不推薦應(yīng)用阻滯劑IIaB預(yù)防不良事件發(fā)生推薦所有穩(wěn)定型冠心病患者每日應(yīng)用低劑量阿司匹林IA阿司匹林不耐受的患者推薦應(yīng)用氯吡格雷替代治療IB推薦所有穩(wěn)定型冠心病患者應(yīng)用他汀類藥物IA患者若有其他并發(fā)癥(如心力衰竭、高血壓或糖尿病)，推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEIs)或血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)IA穩(wěn)定型冠心病藥物治療Eur Heart J 2013;34:ACS診斷流程入院初診臨床診斷分型診斷生化檢查心電監(jiān)測急性冠脈綜合征ACS胸痛持續(xù)性ST段升高ST/T異常正?；虿幻鱁CGSTE

16、MINSTEMIUA肌鈣蛋白升高/降低肌鈣蛋白正常Christian WH, et al. Eur Heart J, 2011; 32: 2999-3054ACS診斷流程入院初診臨床診斷分型診斷生化檢查心電監(jiān)測急性冠V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高二、不穩(wěn)定型心絞痛ECG診斷V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高二、不穩(wěn)定型心絞痛的治療防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理，主要方法如下：休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可

17、用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑抗栓、抗凝治療介入治療或CABG不穩(wěn)定型心絞痛的治療防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生三、心肌梗死ECG診斷表現(xiàn)有Q波心肌梗死者病理性Q波ST段抬高, 呈弓背向上型T波倒置 無Q波心肌梗死者無病理性Q波相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV三、心肌梗死ECG診斷表現(xiàn)有Q波心肌梗死者急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖心肌梗死ECG診斷表現(xiàn)急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖心肌梗死ECG診斷表現(xiàn)心肌梗死ECG演變及分期分期時間心電圖演變早期（超急性期）數(shù)分鐘ST段抬高、T高大、無Q波急性期數(shù)小時-1周ST段下降、T下降直至導(dǎo)致、Q波出現(xiàn)近期（亞急性期）數(shù)周-數(shù)月ST段恢復(fù)

18、正常、T波Q波異常陳舊期（愈合期）3-6月后ST段正常、T段正?；蛏援惓?、Q波異常心肌梗死ECG演變及分期分期時間心電圖演變早期（超急性期）數(shù)心肌梗死：血檢標(biāo)志物變化心肌梗死：血檢標(biāo)志物變化心肌梗死的治療防治原則：保護(hù)和維持心臟功能、盡可能挽救瀕死心肌以防梗死擴(kuò)大，即使處理各種并發(fā)癥。主要方法：監(jiān)護(hù)和一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛：度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注：可有效解除疼痛，梗死36小時內(nèi)療效最佳消除心律失?？刂频脱獕骸⑿菘酥委熜牧λソ咝募」Ｋ赖闹委煼乐卧瓌t：保護(hù)和維持心臟功能、盡可能挽救瀕死心NSTE-ACS治療指南推薦抗缺血藥物推薦級別證據(jù)級別口服或靜脈應(yīng)用硝酸酯類可緩解心

19、絞痛癥狀；心絞痛復(fù)發(fā)和/或有心力衰竭癥狀的患者推薦靜脈應(yīng)用硝酸酯類治療C長期服用阻滯劑的ACS患者如Killip分級III級，則應(yīng)繼續(xù)采用阻滯劑治療B對于無禁忌癥的所有左心室功能障礙的患者，均建議口服阻滯劑治療B對于已經(jīng)接受硝酸酯類藥和阻滯劑治療的患者，以及對阻滯劑（苯并噻氮卓類或苯乙胺類）有禁忌癥的患者，推薦使用鈣拮抗劑（二氫吡啶類）以緩解癥狀B推薦鈣拮抗劑用于治療血管痙攣性心絞痛IC對有高血壓和/或心動過速但血流動力學(xué)穩(wěn)定（Killip分級III級）的患者，入院時應(yīng)考慮靜脈阻滯劑治療aC不推薦使用硝苯地平或其他二氫吡啶類，除非與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用B抗缺血藥物：降低心肌需氧量（心率、 血壓、 前

20、負(fù)荷、 心縮力）；增加心肌氧供（誘導(dǎo)冠脈擴(kuò)張）Christian WH, et al. Eur Heart J, 2011; 32: 2999-3054NSTE-ACS治療指南推薦抗缺血藥物推薦級別證據(jù)級別口服或NSTE-ACS治療指南推薦抗栓藥物：抑制血小板活化與聚集，減少發(fā)生急性缺血并發(fā)癥和動脈粥樣硬化事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。作用機(jī)制如下：組織因子血漿凝血級聯(lián)凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白膠原蛋白ADP血栓素A2GP IIb/IIIa構(gòu)象激活血小板聚集血栓形成Xa因子磺達(dá)肝癸鈉低分子肝素比伐盧定阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛GP IIb/IIIa抑制劑Christian WH, et al.

21、Eur Heart J, 2011; 32: 2999-3054NSTE-ACS治療指南推薦抗栓藥物：抑制血小板活化與聚集，NSTE-ACS二級預(yù)防指南推薦二級預(yù)防藥物推薦級別證據(jù)級別推薦阻滯劑應(yīng)用于所有左心室功能降低（LVEF40%）的患者A所有LVEF40%、心力衰竭、糖尿病、高血壓或CKD患者，排除禁忌癥后，均應(yīng)在24小時內(nèi)服用ACE抑制劑A推薦所有其他患者服用ACE抑制劑以預(yù)防缺血事件復(fù)發(fā)，優(yōu)選已被證實療效的藥物和劑量B推薦ARB用于治療不能耐受ACE抑制劑的患者，優(yōu)選已被證實療效的藥物和劑量B推薦醛固酮拮抗劑（依普利酮）應(yīng)用于以下患者：MI后已使用ACE抑制劑和阻滯劑；LVEF35%

22、伴有糖尿病或心力衰竭；無明顯腎功能不全血清肌酐水平：男性221 mol/L或2.5 mg/dL，女性177 mol/L或2.0 mg/dL或高血鉀癥IA推薦患者就診后盡早服用他汀類藥物，治療目標(biāo)為LDL-C水平1.8 mmol/L或70 mg/dLIB目標(biāo)：減少急性期后缺血事件的發(fā)生率，提升患者對藥物治療方案的依從性Christian WH, et al. Eur Heart J, 2011; 32: 2999-3054NSTE-ACS二級預(yù)防指南推薦二級預(yù)防藥物推薦級別證據(jù)級別STEMI入院及院內(nèi)處理策略診斷為STEMI溶栓治療成功？EMS或不能行直接PCI的中心120 min能否行PCI治

23、療？可行直接PCI的中心是否立即溶栓直接PCI補(bǔ)救性PCI冠狀動脈造影是否最好60 min立即最好3-24h內(nèi)最好90 min，60 min尤佳立即轉(zhuǎn)診至PCI中心最好30 min立即轉(zhuǎn)診至PCI中心Gabriel S, et al. Eur Heart J, 2012; 33: 2569-619STEMI入院及院內(nèi)處理策略診斷為STEMI溶栓治療成功？ESTEMI再灌注治療指南推薦再灌注治療推薦級別證據(jù)級別癥狀出現(xiàn)12h、ST段持續(xù)抬高或（疑似）新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的所有患者均適用再灌注治療A即使癥狀出現(xiàn)12h，或疼痛及ECG改變不明顯，但存在持續(xù)性缺血證據(jù)的患者，適用再灌注治療（首選直接PC

24、I）C癥狀出現(xiàn)后12-24h病情穩(wěn)定的患者也可考慮接受直接PCIbB癥狀出現(xiàn)24h的冠狀動脈完全閉塞、無缺血癥狀的穩(wěn)定患者（無論是否行溶栓治療）不推薦常規(guī)行PCIAGabriel S, et al. Eur Heart J, 2012; 33: 2569-619STEMI再灌注治療指南推薦再灌注治療推薦級別證據(jù)級別癥狀出STEMI抗栓治療指南推薦抗血小板治療推薦級別證據(jù)級別推薦阿司匹林口服或靜脈應(yīng)用（若無法吞咽）B推薦阿司匹林加用ADP受體抑制劑，包括：A普拉格雷，用于未使用過氯吡格雷，無既往卒中/TIA史、年齡75歲的患者B替格瑞洛B在沒有普拉格雷或替格瑞洛或存在禁忌癥時，可選氯吡格雷C血管

25、造影顯示存在大量血栓、慢血流或無復(fù)流、或血栓并發(fā)癥時，應(yīng)考慮使用GPIs作為緊急救助aC若患者無禁忌癥，在行使用普通肝素的直接PCI時可考慮常規(guī)聯(lián)合使用GPIsbB轉(zhuǎn)診行直接PCI的高危患者可考慮上游（相對在導(dǎo)管室中使用而言）使用GPIsbBGabriel S, et al. Eur Heart J, 2012; 33: 2569-619STEMI抗栓治療指南推薦抗血小板治療推薦級別證據(jù)級別推薦阿STEMI抗栓治療指南推薦抗凝治療推薦級別證據(jù)級別直接PCI時必須靜脈應(yīng)用抗凝藥C優(yōu)先推薦比伐盧定（僅在緊急救助時使用GPIs），而非普通肝素及GPIs聯(lián)用B優(yōu)先推薦依諾肝素（伴或不伴常規(guī)應(yīng)用GPIs

26、）可能優(yōu)于普通肝素bB未使用過比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素（伴或不伴常規(guī)應(yīng)用GPIs）C磺達(dá)肝癸鈉不推薦用于直接PCIB計劃直接PCI前不推薦溶栓治療AGabriel S, et al. Eur Heart J, 2012; 33: 2569-619STEMI抗栓治療指南推薦抗凝治療推薦級別證據(jù)級別直接PCISTEMI溶栓治療指南推薦溶栓治療推薦級別證據(jù)級別癥狀發(fā)作12h內(nèi)，在FMC后120min無法得到具有直接PCI豐富經(jīng)驗的醫(yī)療團(tuán)隊的治療，且無溶栓禁忌癥的患者推薦溶栓治療A患者就診早（發(fā)病后2h內(nèi)）、梗死面積大、出血風(fēng)險低、且FMC至球囊擴(kuò)張時間90min，應(yīng)考慮溶栓治療aB

27、若可能，應(yīng)在入院前即開始溶栓治療aA推薦使用纖維蛋白特異性溶栓劑（替奈普酶、阿替普酶及瑞替普酶），優(yōu)于非纖維蛋白特異性溶栓劑B必須同時口服或靜脈應(yīng)用阿司匹林B除阿司匹林外，推薦同時服用氯吡格雷AGabriel S, et al. Eur Heart J, 2012; 33: 2569-619STEMI溶栓治療指南推薦溶栓治療推薦級別證據(jù)級別癥狀發(fā)作1PCI術(shù)后二級預(yù)防指南推薦二級預(yù)防治療推薦級別證據(jù)級別血脂管理：生活方式改善B他汀類藥物治療A他汀類藥物應(yīng)用于極高?；颊撸蛊銵DL-C水平下降至70mg/dLaB血壓管理：目標(biāo)值為21歲且適合他汀治療的成人高和中強(qiáng)度他汀治療定義(見表*)高每日劑

28、量平均約降低LDL-C 50%中每日劑量平均約降低LDL-C 30%75歲或不適合高強(qiáng)度他汀中強(qiáng)度他汀高強(qiáng)度他汀(若不適合高強(qiáng)度他汀則給予中強(qiáng)度他汀)中強(qiáng)度他汀中高強(qiáng)度他汀他汀預(yù)防ASCVD在其他患者組中的獲益尚不確定在部分患者，考慮其他影響ASCVD風(fēng)險的因素、潛在的ASCVD風(fēng)險效益和不良反應(yīng)、藥物藥物相互作用以及患者對他汀治療的喜好臨床ASCVDASCVD他汀獲益組心臟健康生活習(xí)慣是ASCVD預(yù)防的基礎(chǔ)。對于那些沒有接受降脂藥物治療、不伴臨床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75歲患者，每4-6年重新估算10年ASCVD風(fēng)險根據(jù)匯總隊列公式估算10年ASCVD

29、風(fēng)險LDL-C190mg/dL糖尿病1或2型40-75歲估算10年ASCVD風(fēng)險7.5%且年齡40-75歲*見表：高/中和低強(qiáng)度他汀治療 是是是是是是否否否否估算10年ASCVD風(fēng)險7.5%高強(qiáng)度他汀2013 ACC/AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險血膽固醇治療指南Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print ASCVD：動脈粥樣硬化性心血管疾病。臨床ASCVD定義為：急性冠脈綜合征（ACS）、MI病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛、冠脈或其它動脈血運(yùn)重建、卒中、TIA或外周動脈疾病。年齡21歲且適合他汀治療的成人高和中強(qiáng)度他汀治療定義(見表高/中和低強(qiáng)度他汀治療(基于專家組評估的RCTs)高強(qiáng)度他汀治療