1、心電圖提高班疑難心電圖讀片與分析浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院何方田繼發性異常J波IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖診斷竇性心動過緩；異常J波；ST-T改變；Q-T間期延長。 異常J波基本概念指心電圖J點從基線明顯偏移后，形成一定的幅度和持續一定的時間，并呈圓頂狀或駝峰狀特殊形態時，稱為J波或Osborn波。J波常起始于QRS波的R波降支部分，其前面的R波與其特有的頂部圓鈍的波形形成了尖峰-圓頂狀。心率減慢時J波明顯，心率增快時可消失。J波與惡性室性心律失常有密切關系。異常J波類型及其臨床意義 （1）特發性J波：無引起異常J波的其它原因存在，常伴有反復發作的原因不明的室

2、性心動過速、心室顫動甚至猝死，平素常有迷走神經張力增高表現。（2）繼發性J波：出現異常J波有據可查，如全身性低溫（34）、高鈣血癥、顱腦疾患、心肺復蘇過程中、腦死亡等均可引起巨大的異常J波，多伴有Q-T間期延長及心動過緩，易誘發惡性室性心律失常。心電圖診斷竇性心律；左心室高電壓；前間壁、前側壁ST段抬高，符合變異型心絞痛心電圖改變。變異型心絞痛心電圖改變 （1）胸痛發作時，ST段立即呈損傷型抬高0.3mV，多在0.5mV左右，常伴T波高聳，隨著癥狀緩解，ST-T逐漸恢復正常。（2）相關導聯出現T波高聳，兩肢不對稱，基底部增寬，伴Q-T間期延長。（3）可出現一過性QRS波時限增寬至0.100.1

3、2s，及QRS波、ST段、T波電交替現象。（4）常伴發一過性心律失常，如室性早搏、房室阻滯等。（5）心肌酶譜正常范圍。心電圖診斷竇性心律；急性廣泛前壁心肌梗死（ST段呈墓碑型抬高）。墓碑型ST段抬高的心電圖特點 ST段向上凸起并快速上升高達0.81.6mV，凸起的ST段頂峰高于其前的R波，R波矮小持續時間短暫，通常小于0.04s，抬高的ST段與其后T波上升支相融合，難以單獨辨認T波，且T波常直立高聳。墓碑型ST段抬高的臨床意義見于急性心肌梗死超急期、早期，以老年人多發，均發生于穿壁性心肌梗死。易并發急性左心衰竭、嚴重室性心律失常、完全性房室阻滯等，死亡率顯著增高。可作為判斷急性心肌梗死預后的一

4、項獨立指標。心電圖診斷竇性心律；不完全性右束支阻滯；前間壁ST段“穹隆型”或“馬鞍型”抬高，Brugada綜合征樣心電圖改變。“穹隆型”或“馬鞍型”ST段抬高以V1V3導聯ST段呈“穹隆型”或“馬鞍型”抬高（0.1mV）酷似右束支阻滯圖形，心臟結構無明顯異常，易反復發作多形性室性心動過速及心室顫動而導致暈厥或猝死為特征，該室性心動過速發作常以極短聯律間期的室性早搏起始，QRS波形態多變，頻率很快，常260bpm，有家族性遺傳特點。多見于Brugada綜合征患者。Brugada綜合征 的診斷（1）心電圖ST段呈“馬鞍型”或“穹隆型” 抬高。（2）伴有以下情況之一：有記錄的心室顫動、多形性室性心動

5、過速、心源性猝死的家族史（45歲）、家系成員中有“穹隆型”心電圖改變、反復出現暈厥、電生理檢查中可誘發室性心動過速或心室顫動等， （3）需排除下列情況：急性前間壁心肌梗塞、束支阻滯、左室肥大、左室室壁瘤、右心室梗死、主動脈夾層動脈瘤、急性肺栓塞、中樞神經系統疾患、電解質紊亂（高鈣、高鉀血癥）、致心律失常性右室心肌病、維生素B1缺乏、遺傳性運動失調等疾病。巨R波型ST段抬高IIIIIIaVR aVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖診斷竇性心動過速；急性廣泛前壁心肌梗死（ST段呈巨R型抬高）。 ST段抬高形態小結（1）ST段呈上斜型（斜直型）、凹面向上型抬高：可見于正常人、迷走神經張力過高者、

6、急性心包炎、變異型心絞痛及心肌梗死超急期等，需結合臨床加以判斷。（2）ST段呈弓背向上型、單向曲線型、水平型、墓碑型抬高：多見于急性心肌梗死的急性期。（3）ST段呈“穹隆型”或“馬鞍型”抬高：多見于Brugada綜合征患者。（4）巨R型ST段抬高：見于急性心肌梗死、急性心肌損傷等。ST段抬高的臨床意義（1）正常人，特別是迷走神經張力過高者；（2）急性心包炎；（3）變異型心絞痛；（4）急性心肌梗死 ；（5）Brugada綜合征 ；（6）左室舒張期負荷過重；（7）少數爆發性心肌炎（重癥心肌炎）；（8）少數高鉀血癥患者；（9）心室壁運動異常或室壁瘤形成 ；（10）早期復極綜合征 。Niagara（尼

7、加拉）瀑布樣T波改變尼加拉瀑布樣T波心電圖特點（1）巨倒T波基底部寬闊、雙肢明顯不對稱、前肢或后肢向外膨出或向內凹陷使T波不光滑有切跡及頂部圓鈍。（2）巨倒T波的振幅多數1.0mV，少數可達2.0mV以上。常出現在V3V6導聯，也可出現在肢體導聯，而在、aVR、V1等導聯則出現寬而直立的T波。（3）巨倒T波演變迅速，可持續數日后自行消失。（4）Q-T間期或Q-TC顯著延長，常延長20%以上。（5）U波增高，其振幅常0.15mV。（6）不伴有ST段偏移及異常Q波。（7）常伴有快速性室性心律失常。發生機制系交感神經過度興奮釋放大量兒茶酚胺刺激下丘腦星狀交感神經節及冠狀動脈痙攣造成心肌缺血，使心室肌

8、復極過程明顯受到影響而出現巨倒T波和Q-T間期顯著延長。 21房室阻滯伴ST段、T波、U波電交替心電圖診斷竇性心律；二度房室傳導阻滯，房室呈21傳導；ST段、T波、U波電交替現象。ST段電交替臨床意義（1）ST段電交替常標志著嚴重的心肌缺血和室性心律失常的前兆。（2）ST段電交替常提示冠狀動脈痙攣性病變，尤以冠狀動脈前降支多見，是變異型心絞痛電不穩定表現。（3）有學者認為ST段電交替對變異型心絞痛具有高度特異性。（4）ST段電交替與室性心律失常有密切關系，且總在心律失常發生之前出現電交替。T波電交替的臨床意義顯著的T波、Q-T間期電交替，是心室復極不一致、心電活動不穩定的表現，易誘發嚴重的室性

9、心律失常而猝死。多見于長Q-T間期綜合征、心肌缺血、心功能不全及電解質紊亂等患者。有T波電交替者，發生致命性室性心律失常的危險性增加14倍。T波電交替目前已成為識別高危患者的一個重要而非常直觀的指征。U波電交替的臨床意義（1）U波電交替常合并交替脈，是提示左心功能不全的有意義征象。（2）高大U波伴電交替是心肌興奮性增高的表現，常是嚴重室性心律失常的前兆。（3）U波電交替可見于低鉀、低鈣、低鎂血癥及胺碘酮中毒、腦外傷等。雙源性房性早搏揭示竇性并行心律心電圖診斷竇性心律；雙源性房性早搏；竇房結及其周圍存在3相性阻滯，提示竇性并行心律。 房早揭示竇性并行心律當竇房交接區有傳入阻滯保護時，也可形成竇性

10、并行心律。此時偶聯間期不等的不同時相的房性早搏，尤其是多源性房性早搏，均未能重整竇性節律而出現完全性代償間歇。表明竇房結有傳入阻滯保護免遭房性異位激動的侵入，仍按原有的節律發放激動。三分支阻滯IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖診斷竇性心律；完全性右束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支一度阻滯。三分支阻滯類型（1）右束支阻滯、左前分支阻滯合并房室阻滯型：P-R間期延長、二度型、二度型。此型心電圖表現，一般將P-R間期延長、二度型、二度型阻滯部位首先考慮發生在左后分支內。（2）右束支阻滯、左后分支阻滯合并房室阻滯型：P-R間期延長、二度型、二度型。此型心電圖表現，一般將P-R

11、間期延長、二度型、二度型阻滯部位首先考慮發生在左前分支內。（3）間歇性出現右束支、左前、左后分支阻滯。傳導系統多水平阻滯、房速揭示竇性并行心律心電圖診斷竇性心律；短陣性房性心動過速伴房性融合波并揭示竇性并行心律；房室結內雙徑路傳導伴慢徑路內反向文氏現象。 竇房交接區折返性早搏、交接性逸搏心電圖診斷竇性心動過緩；房性早搏伴室內差異性傳導，呈三聯律，促進竇性激動提早發放或竇房交接區折返性早搏；房性早搏促進房室交接區逸搏提早發放。房速32文氏型外出阻滯、干擾性一度二度房室阻滯心電圖診斷房性心動過速伴異-肌交接區外出32文氏現象；房室交接區不典型文氏現象。房顫、交接性逸搏-室早二聯律、三度房室阻滯心電

12、圖診斷心房顫動伴緩慢心室率；三度房室傳導阻滯；頻發房室交接性逸搏-室性早搏二聯律；提示洋地黃中毒。順向型房室折返性心動過速心電圖診斷順向型房室折返性心動過速；間歇性完全性右束支阻滯、左后分支阻滯。順向型房室折返性心動過速 心電圖特點房性或室性早搏可誘發或終止心動過速；心室率很快，絕大多數200bpm，R-R間期規則或長短交替；QRS波形態正常和/或呈功能性束支阻滯型，兩者波形并存時，后者的R-R間期較前者延長0.03s且同時伴有R-P間期延長，說明束支阻滯型同側存在游離壁旁路；常伴有QRS波幅電交替，窄QRS波心動過速伴QRS波幅電交替對判斷順向性房室折返性心動過速具有高度的特異性；在ST段或

13、T波上必有逆行P波，其R-P間期P-R間期，且R-P間期0.08s，可與房室結內折返性心動過速相鑒別。 雙腔人工起搏器、房早三聯律心電圖診斷竇性心動過緩或竇性靜止；房性早搏，呈三聯律；一度房室傳導阻滯；不完全性右束支阻滯；雙腔人工起搏器、偽室性融合波，其功能未見異常。AAI起搏器、右束支阻滯心電圖診斷心房人工起搏心律，其功能未見異常；房室傳導延緩；完全性右束支阻滯。雙腔起搏器以VAT或VDD模式工作心電圖診斷竇性心動過速；DDD起搏器，以VAT或VDD模式工作，其功能未見異常。雙腔起搏器以DDD、VDD模式工作、房性偽融合波竇性心律不齊；雙源性房性早搏；雙腔人工起搏心律；室性融合波、偽融合波；

14、心房感知欠佳？T波改變，電張調整性改變所致？ 雙腔起搏器、心房起搏功能不良心電圖診斷竇性心動過緩；雙腔人工起搏心律伴室性融合波；心房起搏功能故障或P-A呈文氏現象。 雙腔起搏器、交接性早搏伴非時相性室內差傳、安全起搏信號、一度A-VB心電圖診斷房室交接性早搏伴非時相性室內差異性傳導雙腔人工起搏器，可見安全起搏信號；提示一度房室阻滯。竇性二聯律的心電圖診斷心電圖診斷竇性早搏二聯律、竇房交接區早搏二聯律、竇房32文氏現象、竇房交接區快慢徑路交替性傳導有待確診。鑒別診斷（1）竇性早搏二聯律：如果二聯律消失時所顯現的竇性心律，其P-P間期與二聯律時較長的P-P間期相等，則此二聯律為竇性早搏二聯律； （

15、2）32文氏型竇房阻滯：若二聯律時較短的P-P間期，則為32文氏型竇房阻滯。（3）竇房交接區快、慢徑路交替傳導：二聯律時長、短P-P間期之和為二聯律消失時所顯現的竇性心律基本P-P間期的2倍。經快徑路傳導時，出現短P-P間期；由慢徑路傳導時，則出現長P-P間期。竇房快慢徑路交替性傳導心電圖診斷竇性二聯律；竇房交接區快、慢徑路交替性傳導。多形性室早揭示房室結雙徑路傳導、延期代償間歇心電圖診斷竇性心律；頻發多形性室性早搏；提示房室結內雙徑路傳導；延期代償間歇。代償間歇類型1. 短代償間歇：見于竇性回波。2. 無代償間歇：見于各類的插入性早搏 。3. 次等周期代償間歇：見于竇房交接區早搏、插入性房性

16、早搏伴竇性激動干擾性傳出延緩 。4. 等周期代償間歇：見于同腔性早搏 ，如竇性心律伴竇性早搏、房性心律伴房性早搏等。代償間歇類型5. 不完全性代償間歇：常見于房性早搏 ，是竇性節律被早搏激動重整的標志 。6. 完全性代償間歇：常見于室性早搏、房室交接性早搏，是竇性節律未被早搏激動重整的標志。 7. 超完全的代償間歇：常見于早搏后竇性抑制或反射性竇性抑制或伴有顯著的竇性心律不齊。 代償間歇類型8. 特超完全的代償間歇：見于病竇綜合征并發快速性異位心律終止時。9. 延期性代償間歇：常見于竇性心動過緩伴插入性室性早搏。10. 類代償間歇：見于心房顫動伴發室性早搏時。 慢-快型房室結折返性心動過速伴前

17、向31傳導心電圖診斷竇性心律；房室結內雙徑路傳導伴快徑路不典型的文氏現象；房室結內慢-快型折返性心動過速伴前向31阻滯；隱匿性房室結-竇房結逆傳致假性竇性靜止或竇房阻滯；房室結慢徑路內蟬聯現象。房室交接性逸搏心律、房室結逆向雙徑路傳導心電圖診斷竇性搏動，竇性靜止或高度三度竇房阻滯；雙形性房性早搏；房室交接性逸搏、逸搏心律伴非時相性室內差異性傳導。房室結逆向雙徑路傳導。 雙結病、房室結三徑路傳導心電圖診斷竇性心律；竇性靜止；高度竇房傳導阻滯；頻發房性早搏；房室結內雙向性三徑路傳導；緩慢而不規則的房室交接性逸搏伴靜止；雙結病、短暫性全心靜止。高度房室阻滯、3相超常期傳導心電圖診斷竇性心律；右房肥大

18、伴不完全性左房內阻滯；高度房室傳導阻滯；房室3相超常期傳導；房室交接性逸搏心律伴非相性室內差異性傳導；左前分支阻滯。超常傳導類型（1）第1超常期傳導：即2相超常期或絕對不應期中的超常期，位于ST段與T波前肢初段。（2）第2超常期傳導：即3相超常期或相對不應期中超常期傳導，位于T波下降肢與U波之間。（3）第3超常期傳導：即4相超常期或非不應期中的超常期傳導，位于T波后0.28s附近。超常傳導的心電圖特點（1）高度幾乎完全性房室阻滯時，室上性激動在心動周期的某一短暫時間內（2、3、4相超常期）能奪獲心室，但較早或較遲的室上性激動均被阻滯，不能下傳心室。（2）超常期下傳的激動，其R-P與P-R不呈反

19、比關系。即R-P間期短，其P-R間期亦短；反之，R-P間期長，其P-R間期亦長。（3）逸搏激動后出現的心室奪獲可呈一度A-VB伴較長的P-R間期。室性并行灶周圍顯性、隱性折返四聯律心電圖診斷竇性心律；頻發室性早搏，時呈成對、短陣性二聯律出現；室性并行灶周圍呈顯性或隱性折返四聯律。室性并行灶周圍顯性、隱性折返的心電圖特點（1）異位搏動的偶聯間期不等；（2）有多個成對早搏，其E-E間期一般恒定，為顯性折返周期；（3）長E-E間期不是成對早搏E-E間期的倍數，而是所測得并行收縮周期長度的倍數和余數，其余數為成對早搏E-E間期的倍數。房性逸搏揭示竇性并行心律心電圖診斷竇性心律；右房負荷過重？二度型竇房阻滯；房性逸搏揭示竇性并行心律；前間壁異常Q波，中隔支阻滯？竇房阻滯、房性逸搏揭示竇性并行心律竇性并行心律可與竇房阻滯同時存在，傳出阻滯是不完全的，而傳入阻滯是完全的。此時發生的房性逸搏及其心律均不能逆傳侵入竇房結使