1、肘管綜合征手術治療進展【關鍵詞】肘管綜合征肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一，其發(fā)病率僅次于腕管綜合征。手術治療為其主要治療方法。肘管綜合征手術治療方法較多，目前意見尚未統(tǒng)一。手術目的在于解除尺神經(jīng)所受的卡壓并預防術后產(chǎn)生新的卡壓。隨著人們對其認識的不斷深化，形成多種手術方法。通過檢索近幾年有關肘管綜合征的文獻報道，本文就肘管綜合征相關應用解剖、病因、手術治療及其進展做一綜述。1相關應用解剖及病因肘管是骨纖維性鞘管，肘管內壓力與年齡成正相關，與尺神經(jīng)病變嚴重程度、疾病持續(xù)時間、運動神經(jīng)傳導速度有明顯關系，屈曲位壓力明顯高于伸直位壓力1。肘管內有占位性病變，如增生的骨贅、異位骨化塊、游離體

2、、腫瘤、囊腫、血管瘤、尺神經(jīng)變異等，更易引發(fā)肘管綜合征。健身者肥大的肱三頭肌內側頭常壓迫尺神經(jīng)而引發(fā)尺神經(jīng)炎，因兒時肱骨外側髁骨骺損傷或髁上骨折而引發(fā)肘外翻易導致尺神經(jīng)受壓。尺神經(jīng)在上臂穿過struthers弓，此弓距肱骨內上髁約8，由深筋膜增厚形成，其從肱三頭肌內側頭延伸至內側肌間膈，可對尺神經(jīng)造成卡壓。臨床常指的struthers弓卡壓點位于此弓近端的肌間膈處2。尺神經(jīng)穿過尺側屈腕肌兩頭之間，繼而穿過前臂屈肌與旋前圓肌腱膜深層時可受到壓迫。2病理過程肘管綜合征早期導致神經(jīng)內水腫，中晚期外膜增厚，束間結締組織增生。隨著神經(jīng)卡壓程度的進展性加重和時間的延長，有髓神經(jīng)纖維出現(xiàn)華勒變性，束間形成粘

3、連及永久性瘢痕3。3診斷及治療肘管綜合征的診斷依靠臨床病癥和電生理檢查相結合。常用delln的分級標準將其分為三級：a)輕度。感覺：間歇性感覺異常，振動感增加；運動：肌力減退，運動不協(xié)調；試驗：屈肘試驗和Tihel征可能陽性；b)中度。感覺：間歇性感覺異常，振動感正?；驕p弱；運動：捏力和抓握力減弱；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽性，夾紙力可能異常；)重度。感覺：持續(xù)性感覺異常，振動感減弱，兩點區(qū)分覺異常(大于6)；運動：抓力和捏握力減弱，肌萎縮；試驗：屈肘試驗和Tinel征陽性，夾紙力異常。輕度病人可行保守治療，中、重度患者必須手術治療4。因肘管綜合征而引發(fā)的手內在肌嚴重萎縮，電生理檢查無神經(jīng)

4、傳導功能的病人，通過手術治療可以獲得滿意效果，術后兩年內手功能可以逐漸改善5。常用術式有如下幾種。原位松解術，即將尺神經(jīng)的肘管支持帶切開，徹底切除肘管內所有粘連、壓迫性組織，向遠端游離直到尺側屈腕肌的肌支，解除尺神經(jīng)壓迫。此術式創(chuàng)傷孝并發(fā)癥較少且療效可靠。對于以下病情最適用：病程短僅感覺異常而無肌肉萎縮，術中僅見粘連或筋膜壓迫且神經(jīng)本身正常，松解后屈肘時神經(jīng)既無張力又無滑脫，軟組織腫物壓迫而無肘部畸形。原位松解術不宜用于肘關節(jié)創(chuàng)傷后周圍有瘢痕病例，神經(jīng)溝內有占位性病變病例，以及尺神經(jīng)半脫位病例。Fillppi等6認為，原位松解術是一種有效而損傷最小的手術方法。Nabhan等7通過66例手術比照

5、發(fā)現(xiàn)，采用原位松解術和皮下前置術治療肘管綜合征臨床療效沒有明顯差異，故建議沒有肘關節(jié)畸形的病例宜采用損傷較小的原位松解術。肱骨內上髁切除術，即將尺側腕屈肌起點向前后別離，從內側副韌帶深處切除肱骨內上髁，并可切除內側肌間隔。rgan認為，此術式防止了屈肌瘢痕的形成和肘關節(jié)運動對尺神經(jīng)的拉伸，具有不干擾尺神經(jīng)及其分支、疼痛少、恢復快等優(yōu)點；但易導致前臂屈肌力量減弱、關節(jié)不穩(wěn)、復發(fā)等并發(fā)癥。Aak等提出，尺神經(jīng)原位松解同時行肱骨內上髁微小切除，并發(fā)癥少，療效好，應防止做大塊肱骨內上髁切除8。uerans等9認為，局部肱骨內上髁切除術對輕中度肘管綜合征病例療效可靠。Efstathpulg等10對80例

6、分析認為，小局部肱骨內上髁切除是一種平安可靠的方法，并減少了肘內翻不穩(wěn)和易復發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生。近年有將上述兩術式結合起來治療肘管綜合征的報道。Erl等11對17例肘管綜合征研究后提出，原位松解術和肱骨內上髁最小切除術相結合治療肘管綜合征平安有效且并發(fā)癥少，可以降低尺神經(jīng)麻木、尺神經(jīng)半脫位、肘關節(jié)不穩(wěn)、前臂屈肌及旋前肌肌力降低等并發(fā)癥。Gbel等12提出，最低限度截骨術加原位松解術在降低術后復發(fā)率和維持肘關節(jié)穩(wěn)定性方面都優(yōu)于傳統(tǒng)的肱骨內上髁切除術。Dinh等13認為，原位松解的同時行局部內上髁切除術可以解除尺神經(jīng)在肘部的所有卡壓點，而不影響其血運，且能保證肘關節(jié)的穩(wěn)定。stean等最近提出，原位

7、松解術和局部肱骨內上髁切除術相結合或單獨應用其中一種術式，是治療所有級別肘管綜合征的有效方法14。應用最多并獲得良好效果的還是將尺神經(jīng)前置并以某種適當方式固定起來15。尺神經(jīng)前置術有皮下、深筋膜瓣下、肌間和肌下前置。urtis于1858年首次提出尺神經(jīng)皮下前置術，隨后關于如何固定前置后尺神經(jīng)的報道相繼出現(xiàn)。1980年Eatn等運用筋膜懸吊前置的尺神經(jīng)，支持者認為此術式?jīng)]有損傷肌肉，可以盡早活動肘關節(jié)，以防止尺神經(jīng)粘連及其周圍組織瘢痕形成，反對者認為尺神經(jīng)皮下前置后因位置表淺易反復受到損傷，尤其是皮下脂肪少的患者更易受損。有報道，將尺神經(jīng)前置于深筋膜瓣下治療術后復發(fā)的肘管綜合征能獲得良好效果16

8、。此術式具有以下特點：a)松解徹底。尺神經(jīng)前移時，在近端切除從喙肱肌止點至肱骨內上髁間的內側肌間隔，并切除struthers弓，在遠端將尺側屈腕肌兩頭之間的弓狀韌帶完全切開。Hffann等強調術中徹底松解5個潛在卡壓點，即Struthers腱弓、內側肌間隔、sbrne韌帶、尺側屈腕肌腱膜和屈肌總腱。b)運用顯微技術。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)伴行的尺側上副動脈、尺側返動脈后支及尺側下副動脈，并將其和尺神經(jīng)一起前移。有研究證實帶血管尺神經(jīng)前置的可行性和有效性17。在顯微鏡下充分游離尺神經(jīng)干及其關節(jié)支和肌支，做到干支別離。鏡下尺神經(jīng)松解減壓，根據(jù)術中所見尺神經(jīng)病變程度，對增粗、變硬的尺神經(jīng)進展神經(jīng)外

9、膜松解和/或神經(jīng)束間松解，并清理增生瘢痕。虞聰?shù)?強調，對增粗變硬的神經(jīng)進展松解，并在其周圍注射激素。)重建柔軟寬松神經(jīng)床。將附著于肱骨內上髁的旋前圓肌和屈肌外表筋膜由肘前向肘后弧形游離，形成深筋膜瓣備用，仔細止血后將尺神經(jīng)繞過內上髁置于此筋膜瓣上，把前置的尺神經(jīng)用筋膜瓣包裹后將其末端與肘前皮下筋膜縫合。learnth于1942年描繪了尺神經(jīng)肌下前置術，把尺神經(jīng)從肘管內游離后，將前臂屈肌總腱距起點1處切斷，尺神經(jīng)前置于此肌肉深面、正中神經(jīng)旁，之后縫合修復切斷的屈肌總腱。該術式既將尺神經(jīng)從肘管減壓，又把尺神經(jīng)安置在無瘢痕的組織床上，并有肌肉組織保護。術后需要固定肘關節(jié)于屈曲45至少23周，以利于

10、肌肉愈合。故在術后預防神經(jīng)粘連及肘關節(jié)功能恢復上不及皮下前置術。有些作者認為肌下前置后會影響尺神經(jīng)血供18。Gervasi等19通過對70例嚴重肘管綜合征的手術比擬，得出肌下前置術與原位松解術在療效上沒有統(tǒng)計學差異。Dayis等20通過臨床分析認為，經(jīng)歷豐富的手術醫(yī)師行尺神經(jīng)肌下前置術治療肘管綜合征平安有效20。Adsn于1918年報道尺神經(jīng)肌間前置術，于旋前圓肌上設計5深的淺溝，將尺神經(jīng)游離其內并用淺筋膜覆蓋。有些作者認為此術式對肌肉損傷小故優(yōu)于肌下前置術，前置后的尺神經(jīng)受到肌肉和筋膜的保護故優(yōu)于皮下前置術。另有些作者發(fā)現(xiàn)，前置后的尺神經(jīng)因肌肉內瘢痕形成而導致神經(jīng)嚴重卡壓甚至纖維化。Glak

11、i等21認為，肌間前置術操作簡單、療效可靠、并發(fā)癥少，尤其適用于經(jīng)保守治療無效的頑固肘管綜合征患者。Lene等22認為，肌間前置術對于年齡小于50歲，神經(jīng)變性嚴重或皮下前置術后復發(fā)的患者療效欠佳。內窺鏡下尺神經(jīng)松解術具有切口孝組織損傷少、術后活動早的優(yōu)點，既能到達徹底松解，又能防止瘢痕形成和肘關節(jié)不穩(wěn)，是一種創(chuàng)傷孝療效可靠的治療手段23。Tsujin等24對由于尺神經(jīng)半脫位所致的肘管綜合征采用尺神經(jīng)溝成形術，認為半脫位是由于尺神經(jīng)溝或肘管支持帶發(fā)育不良所致，用傳統(tǒng)的神經(jīng)前置或內上髁切除術治療，術后尺神經(jīng)易被瘢痕卡壓而復發(fā)。4展望Yaat等認為，患者年齡大孝病程長短、病癥輕重、臨床等級上下、運動神經(jīng)傳導速度快慢是影響術后效果的重要因素25?；颊咧獠拷馄是闆r、患者的需求、手術醫(yī)生的手術技巧是決定選擇何種術式的重要因素26。故對于肘管綜合征患者，應盡早明確病因，確定卡壓部位，采取有效治療方案。近年多采用創(chuàng)傷小的原位松解術、肱骨內上髁局部切除術、或對于將此兩種術式結合起來治療肘管