1、血液病患者侵襲性真菌病影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)對(duì)診療的意義中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院兒童血液病診療中心陳玉梅技術(shù)發(fā)展：使得更加精準(zhǔn)的診斷作為治療起點(diǎn)成為可能C. Oria Morrissey. Curr Fungal Infect Rep 2013; 7: 51-581980s21世紀(jì)初未來 診斷技術(shù)有限 持續(xù)發(fā)熱作為治療起點(diǎn) 影像學(xué)技術(shù)(CT等) 血清學(xué)檢查(GM等) 分子診斷技術(shù)(PCR等)經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療臨床標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道真菌：CT檢查至少存在以下三項(xiàng)之一 致密、邊界清楚的病變，伴或不伴暈征； 空氣新月征； 空洞氣管支氣管炎 支氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)：氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、偽膜、斑塊或結(jié)痂鼻竇

2、感染：影像檢查鼻竇炎，至少符合以下一項(xiàng) 局部出現(xiàn)急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛） 鼻部潰瘍伴黑痂 從鼻竇侵蝕骨質(zhì)，包括擴(kuò)散至顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：符合以下至少一項(xiàng) 影像檢查提示局灶性病變；MRI/CT檢查提示腦膜強(qiáng)化播散性念珠菌病：此前2周內(nèi)出現(xiàn)念珠菌血癥，并伴有以下至少一項(xiàng) 肝/脾牛眼癥 眼科檢查提示進(jìn)展性視網(wǎng)膜滲出IFD臨床標(biāo)準(zhǔn)(2013版本)IFD微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（2013版本）直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)) 痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標(biāo)本、或鼻竇抽取液呈霉菌陽性，顯示下列中1 項(xiàng)： 呈現(xiàn)真菌成分提示為霉菌 培養(yǎng)檢出霉菌(即曲霉、鐮刀霉、接合菌或賽多孢子菌)間接檢查(檢測(cè)抗原或細(xì)胞壁組

3、分) 2. 曲霉病：（GM試驗(yàn)） 血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液標(biāo)本檢出半乳甘露聚糖抗原3. 侵襲性真菌病（G試驗(yàn)） ： 血清-D葡聚糖檢測(cè)陽性（除外隱球菌病和接合菌病）侵襲性真菌病的診斷分層標(biāo)準(zhǔn)粒缺伴發(fā)熱未確定擬診臨床診斷確診臨床、影像學(xué)特征- 粒缺伴發(fā)熱、廣譜抗生素治療無效；- 其他陰性無非特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)特征性臨床或影像學(xué)表現(xiàn)（如胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征；空氣新月征和空洞形成）實(shí)驗(yàn)室檢查陰性-G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性- G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性陰性- G/GM/PCR或-顯微鏡檢或-培養(yǎng)陽性- 組織活檢或-無菌部位真菌培養(yǎng)

4、陽性1.半侵襲性肺曲霉病(semi-invasive pulmonary aspergillosis)（1）慢性壞死性肺曲霉病（chronic necrotizing pulmonary asp.CNPA） （2）壞死性曲霉性支氣管炎(necrotizing aspergilosis bronchitis)2.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) （1）氣道侵襲性曲霉病(airway invasive aspergillosis，AWIA)：組織學(xué)曲霉侵犯氣道基底膜，通常沒有或很少血管浸潤和凝固性壞死。按定位細(xì)分為: 氣管支氣管炎； 支氣管肺炎；

5、細(xì)支氣管炎； 阻塞性支氣管曲霉病(?)。亦有按形態(tài)或宿主免疫狀態(tài)分類者。（2）血管侵襲性曲霉病(angio-invasive aspergillosis,AGIA)：組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿?dòng)脈導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括：結(jié)節(jié)及其周圍暈影，以及空氣半月征或空洞。侵襲性肺曲霉病分類和病譜Silveira F, Paterson DL. Curr Opin Pulm Med. 2005 May;11(3):242-6Franquet T et al. Radio Graphics 2001;21:825-837Denning DW.

6、CID 1998; 26:781-805 氣道侵襲性曲霉病組織學(xué)證明曲霉侵犯氣道基底膜和細(xì)支氣管，沒有或很少血管浸潤和凝固性壞死。約占IPA的14-34%，發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制患者，部分見于免疫正常者。 發(fā)生部位：氣管支氣管炎型(大氣道) 細(xì)支氣管炎型(中氣道) 支氣管肺炎型(小氣道） 一般認(rèn)為本病專門見于嚴(yán)重粒缺患者，現(xiàn)在也注意到它同樣可見于其他具有危險(xiǎn)因素的患者。組織學(xué)改變?yōu)槊咕址阜蔚男〉街械却笮》蝿?dòng)脈導(dǎo)致閉塞，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，或以胸膜為基底的楔形出血性梗死。CT特征包括 結(jié)節(jié)及其周圍暈影 空洞和空氣半月征:空洞內(nèi)容物為梗死肺組織，通常出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞恢復(fù)階段，提示預(yù)后較好。 楔形實(shí)

7、變 血管侵襲性曲霉病SOT與粒缺患者IPA的臨床和影像學(xué) SOT（n=27) 粒缺（n=35） P值臨床 發(fā)病時(shí)間（天，中位數(shù)，范圍） 71（611491） 24（478） 0.001ANC 5280（66024800） 0（0700） 0.001 激素應(yīng)用 25（93%） 13（37%） 0.001發(fā)熱 6（22%） 28（80） 0.001MV 24（89%） 18（51） 0.002先前RRT 19（70%） 9（26） 0.001 影像學(xué)AWIPA 支氣管周圍實(shí)變 8/26（31%） 2/27（7%） 0.03 GGO 10/26（38%） 2/27（7%） 0.007AGIPA 大結(jié)

8、節(jié) 9/26（35%） 18/27（67%） 0.02 塊樣實(shí)變 7/26（26%） 18/27（67%） 0.04 暈征 2/26（8%） 15/27（56%） 0.001 空氣半月征 0/26（0） 6/27（22%） 0.01曲霉感染：特征性影像學(xué)表現(xiàn)胸部CT：致密、邊界清楚病灶，伴或不伴暈征(halo sign)；空氣新月征 (Air-crescent sign)空洞形成 (Cavity)中國侵襲性真菌感染工作組. 中華內(nèi)科雜志2013年 第52卷第8期第704-709頁(G和GM試驗(yàn))分別被列入真菌診斷和治療的指南歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)美國國家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研

9、究組(MSG)批準(zhǔn)用于真菌診斷。中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 血清學(xué)檢查方法（間接證據(jù)）J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3Clinical Infection Diseases2008；46指南對(duì)抗真菌治療的療效評(píng)價(jià)G試驗(yàn)作為侵襲性真菌感染臨床診斷的指標(biāo)G試驗(yàn)和PCR檢測(cè)結(jié)果不能作為念珠菌感染的療效指標(biāo)GM試驗(yàn)作為療效判定的指標(biāo)*BG檢測(cè)與半乳甘露聚糖(GM)檢測(cè)BG檢測(cè)與GM檢測(cè)敏感度67%vs38%特異度90%vs100%感染曲霉種類的影響抗真菌藥物應(yīng)用的影響抗生素應(yīng)用的影響J. Clin. Microbio

10、l. 2008.published online2013版（第四版）的內(nèi)容中華內(nèi)科雜志2013年8月第52卷第8期未確定IFD癥狀及影像微生物結(jié)果+-+-+發(fā)熱非特異癥狀非特異癥狀特異癥狀特異癥狀-預(yù)防經(jīng)驗(yàn)治療診斷驅(qū)動(dòng)治療目標(biāo)治療擬診臨床診斷確診確診診斷治療策略無IFD2013年版確診臨床診斷擬 診無IFD癥狀及影像微生物結(jié)果-+發(fā)熱臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)-診斷2010年版確診經(jīng)驗(yàn)性治療 & 診斷驅(qū)動(dòng)治療經(jīng)驗(yàn)性治療診斷驅(qū)動(dòng)治療地位定義明確被廣泛接受和指南推薦定義明確尚未被廣泛接受和應(yīng)用開始時(shí)間更早稍晚起始標(biāo)志以持續(xù)或反復(fù)的發(fā)熱為抗真菌治療起點(diǎn)基于患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、真菌標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)檢查結(jié)果治療精確度治療缺乏特異性，30%左右的粒缺發(fā)熱患者存在過度治療可能治療更有針對(duì)性，但存在漏治的可能性，效果取決于指導(dǎo)治療開始的方式或標(biāo)志治療費(fèi)用藥物費(fèi)用高可減少治療費(fèi)治療效果以聯(lián)合終點(diǎn)評(píng)估，各種藥物的治療效果相似；IFI的發(fā)生率低于診斷驅(qū)使治療，感染相關(guān)死亡率與診斷驅(qū)使治療相似可以減少發(fā)生藥物