1、CRRT治療中的抗凝技術CRRT治療中的抗凝技術CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluentReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I AccessReturnEffluentDialysateSCUFCVVHCVVHDCVVHDF2CRRT治療中的抗凝技術CRRT治療常用方法：AccessReturnEffluenCRRT抗凝要求與標準:盡量減輕血濾器和血路對凝血系統的激活效應;長期保持濾

2、器與體外血路的開放功能;最低的出血風險和發生率;3CRRT治療中的抗凝技術盡量減輕血濾器和血路對凝血系統的激活效應;3CRRT治療中的理想抗凝劑應具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器和血路開放時間;對血路和濾器的生物相容性沒有影響,或影響很小;作用時間短,并且抗凝作用主要局限于血濾器內;檢測方法簡便易行，可床旁進行;有合適的拮抗劑以對抗過量;長期使用無嚴重不良反應;4CRRT治療中的抗凝技術理想抗凝劑應具備的基本特點:用量要小，可以維持足夠的體外濾器危險度出血傾向極高危活動性出血者高危活動性出血停止時間3天；或手術、創傷后時間3天者中危活動性出血停止時間37天；手術、創傷后時間7天

3、；或手術、創傷后時間7天者 出血傾向危險度分級5CRRT治療中的抗凝技術危險度出血傾向極高危活動性出血者高危活動性出血停止時間 45秒；每小時減少肝素用量100單位；如果PTT45秒；增加肝素100u/h;8CRRT治療中的抗凝技術肝素的抗凝標準 ：治療初始：首量2000-5000u,維持量 肝素是一組糖蛋白構成，首先與抗凝血酶III（ATIII）結合，進而結合凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結合而滅活9CRRT治療中的抗凝技術 肝素是一組糖蛋白構成，首先與抗凝血酶III（AT肝素抗凝效果的評價指標全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復雜活化凝血時間(ACT):簡單常用試管凝血時間

4、(LWCT):方便但準確性差透析過程中靜脈壓、透析器與血路血塊10CRRT治療中的抗凝技術全血部分凝血活酶時間(WBPTT):準確但復雜10CRRT治全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優點：簡單方便，過量可以采用魚精蛋白對抗缺點：易出血，易致血小板減少11CRRT治療中的抗凝技術全身肝素化法(全身肝素抗凝法):優點：簡單方便，過量可以采用局部肝素化法: 于動脈端輸注肝素，速度為1000U/h, 同時在靜脈端輸注魚精蛋白，速度為10mg/h。保持濾器內部分凝血酶原時間(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用輕微。12CRRT治療中的抗凝技術局部肝素化法: 于動脈端輸注肝素，速度為1000U局部肝素化

5、法: 魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定的關系，總體而言，0.6-2mg的魚精蛋白可中和相當于100U的肝素。但在應用前需要進行中和試驗進行劑量比例調整。13CRRT治療中的抗凝技術局部肝素化法: 魚精蛋白的用量與個體與治療時間有一定低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；出血危險性小，使用方便，生物利用度較高；首次負荷量1520U/kg，維持量1-10U(kg.h)，抗Xa因子活性維持在0.4-0.5/ml；魚精蛋白中和劑量不易控制，監測復雜；14CRRT治療中的抗凝技術低分子肝素抗凝:抗Xa因子的作用強，具有較強的抗血栓作用；1無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患

6、者；血濾器以生物相容性高者為宜；治療前用5000UL的肝素生理鹽水預充體外血路與濾器1015分鐘，然后應用無肝素生理鹽水沖洗；15CRRT治療中的抗凝技術無肝素抗凝法:主要用于高危出血傾向的重癥患者；15CRRT治無肝素抗凝法:血流量：200300ml/min為宜；沖洗間期：3060分鐘；沖洗量：100200ml；沖洗液：生理鹽水；沖洗同時，關閉血路；16CRRT治療中的抗凝技術無肝素抗凝法:血流量：200300ml/min為宜；16CCRRT治療中的抗凝技術培訓課件前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；優點：半衰期短，抗凝血作維持僅2分鐘左右，較肝素更安全；缺點： 停藥24小時后抗

7、血小板活性仍然存 在，無相應的拮抗劑；劑量調整依賴血小板聚集試驗，復雜；易出現劑量依賴性低血壓反應；此多數學者認為CRRT患者應謹慎使用前列腺素抗凝。18CRRT治療中的抗凝技術前列腺素抗凝法:藥理：抑制血小板粘附與聚集功能；18CRRT前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);維持：每20分鐘酌情追加1ng/(kg.min)；最大劑量：1020ng/(kg.min)19CRRT治療中的抗凝技術前列腺素抗凝法:方法：初始量為5ng/（kg.min);19局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體內的枸椽酸鹽，否則易出現代謝副作用；方法：動脈端輸入（濾器內濃度約在

8、25mmol/L），靜脈端輸入氯化鈣進行中和；透析液要求：低鈉（117mmol/L)、低鹼基、無鈣（含鈣時不補鈣）；20CRRT治療中的抗凝技術局部枸椽酸鹽抗凝法:要求：需要強大彌散清除能力的濾器以清除體局部枸椽酸鹽抗凝法:優點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長；缺點：代謝性鹼中毒可高達26，需要監測血清游離鈣與血氣；適應模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；21CRRT治療中的抗凝技術局部枸椽酸鹽抗凝法:優點：尿素清除率較高；濾器的開放時間較長直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應用：重組水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐盧定(bivaliru

9、din)綜合目前的研究結果： 水蛭素和肝素一樣,是一種有效的常規血透或CRRT抗凝劑,但是由于存在出血可能性,在使用過程中必須密切監測患者的凝血指標。22CRRT治療中的抗凝技術直接凝血酶抑制劑在CRRT中的應用：22CRRT治療中的抗凝 濾器的功能失常的早期判斷：濾器的開放可以通過測定每小時濾過率來進行評估；監測跨膜壓力變化；23CRRT治療中的抗凝技術 濾器的功能失常的早期判斷：23CRRT治療中的抗凝技術血濾器凝血，同時伴有明顯的血路凝血（13.6%）;濾器有效率下降（23.5%);更換血管通路（20.8%)；選擇性更換（8.5%)；死亡而停止治療（18）；其它，如患者轉出（15.4%)

10、；更換濾器的原因可能是：24CRRT治療中的抗凝技術更換濾器的原因可能是：24CRRT治療中的抗凝技術血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：計算濾液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血；體外循環部分的血液顏色變暗； 靜脈回路的血液變冷； 體外循環部分可以見到血液紅細胞和血漿分離。監測跨膜壓力變化；25CRRT治療中的抗凝技術血濾器凝血（或管路凝血）的判定：血壓正常，超濾率減少：25C決定理想抗凝模式的因素插管內徑的大小在CAVH中重要，而插管的長度影響較小； CVVH與CVVHD利用血泵進行驅動時，血流量大，抗凝方法基本與常規血透沒有明顯區別。通路：26CRRT治

11、療中的抗凝技術決定理想抗凝模式的因素插管內徑的大小在CAVH中重要，而插管膜因素：Ronco等發現增加中空纖維內徑（200至250m），血流量增加39，超濾率相似，凝血現象減少；膜的生物相容性很可能與抗凝有關，因此開發結合肝素的生物膜應具有前途；Kaplan提出的前稀釋法可以有效地延長濾器開放時間；27CRRT治療中的抗凝技術膜因素：Ronco等發現增加中空纖維內徑（200至250m患者因素：血流動力學不穩定；常需要進行外科治療從而增加出血的風險，低平均動脈壓又會增加凝血風險，抗凝時盡量降低出血風險。28CRRT治療中的抗凝技術患者因素：血流動力學不穩定；28CRRT治療中的抗凝技術如何選擇抗

12、凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發生和風險。低分子肝素：凝血酶原時間輕度延長具有潛在出血患者。枸櫞酸鈉：明顯出血性疾病或出血傾向。無肝素：高度危險或外科手術后24小時以內的患者。水蛭素：肝素誘發血小板減少癥的患者。29CRRT治療中的抗凝技術如何選擇抗凝藥物：普通肝素：臨床上沒有出血性疾病的發生和風肝竭的患者的抗凝：肝衰竭患者體內存在AT-缺陷；肝素的一個嚴重并發癥就是肝素誘發的血小板減少癥(HIT),無抗凝劑CRRT的方案,1肝素預沖;2提高血流量;3使用生物相容性好的透析器;避免透析過程中輸血和脂肪乳劑等。30CRRT治療中的抗凝技術肝竭的患者的抗凝：肝衰竭患者體內存在AT-缺陷；

13、30CRR注意：肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。31CRRT治療中的抗凝技術注意：肺功能異常者不宜選擇枸櫞酸鈉作為CRRT的抗凝藥物。3藥物優點不足效果監測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素抗凝血效果好出血、血小板減少輕良好抗Xa活性體外肝素化出血、血小板減少輕尚好PTT/ACT無抗凝劑無出血等濾器凝血多前列環素高血壓者出血少血栓彈力圖枸椽酸出血最少，代謝失調，需特殊液體最好PTT/ACT與鈣離子 抗凝方法的比較：32CRRT治療中的抗凝技術藥物優點不足效果監測肝素抗凝效果好出血，血小板減少癥良好PT無肝素CRRT治療：Smith對25名患者進行了為期1年的無肝素治療觀