1、MRSA耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染與藥物選擇MRSA耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染與藥物選擇MRSA耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染與藥物選擇MRSA耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染與藥物選擇MRSA耐甲 感染概述 是引起許多深部感染以及皮膚感染的主要致病菌，包括肺部感染，腦、肝、腎、乳腺等臟器膿腫以及膿皰病、燒傷感染等。在全球范圍內有很高的發病率和死亡率，已成為醫院感染中的嚴重問題。自1961年英國發現第1株以來，在全世界范圍內廣泛傳播，常造成醫院感染的暴發流行，被稱為“超級細菌”。2 感染概述 是引起許多深部感染以及皮膚感染的對甲氧西林耐藥是由于細菌獲得了基因編碼的外源性青霉素結合蛋白2a

2、，該蛋白及B一內酰胺類抗生素的親和力低，從而使細菌能在抑制其他所有青霉素結合蛋白()功能的藥物濃度下生長。2002年，美國國家臨床實驗室標準化委員會 ()指出，一旦金黃色葡萄球菌檢出基因或替代性2a，即可定為。3對甲氧西林耐藥是由于細菌獲得了基因編碼的外源性青霉素結合蛋白一般認為人是的主要儲菌庫。鼻腔可帶菌和定植，身體其他部位包括呼吸道和皮膚的傷口、燒傷創面、氣管切開部位甚至正常皮膚，以及肛周和直腸都可有定植。醫護人員一過性帶菌在流行病學上的意義可能不如病人的重度攜帶菌重要，然而在暴發流行中通常很容易追蹤到醫護人員帶菌。4一般認為人是的主要儲菌庫。4的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細菌經醫護

3、人員的手傳播至其他病人，為接觸性傳播。曾有報道經食物傳播導致暴發流行。經空氣傳播被認為是肺炎的可能途徑，在燒傷病房可能是重要的。5的主要傳播方式是定植或感染患者所帶細菌經醫護人員的手傳播至其 感染分為：院內獲得性院外獲得性6 感染分為：6各地報道的發生率差異都較大.1999年報道歐洲不同國家間發生率最低的不到1，最高的可達80.我國各地報道發生率也波動在3080之間。 院內獲得性7各地報道的發生率差異都較大. 院內獲得性7中國的分離率798 , 2006, 12 , % H . J 2008; ()8中國的分離率798 , 2006, 12 , % H . 991010 院內感染的危險因素的感

4、染多發生于男性，年齡60歲。合并多種疾病的患者，危重癥、多臟器 功能不全、糖尿病、新生兒等的免疫力 低下者術后及大面積燒傷的患者。長期在能夠增加的感染率。11 院內感染的危險因素的感染多發生于男性，年齡60歲有資料表明在2周的感染率會增加2.5倍，3周的感染率會增加4倍。及感染的患者相比，的患者無論是感染前還是感染后，在的平均住院時間都更長：另外抗生素的使用不當、留置導尿管、血管內插入的裝置等都會誘發的產生。12有資料表明在2周的感染率會增加2.5倍，3周的感染率會增加4對病房3720例住院患者醫院獲得性感染者的臨床資料進行調查表明，發生金葡菌院內感染150例，其中感染108例，占金葡菌的比例

5、為72。13對病房3720例住院患者醫院獲得性感染者的臨床資料進行調查表 院外獲得性19981999年我國9大城市社區獲得感染 患者的檢出率達21.84。對源自食品、公共用具、空氣、食物中毒等醫院外標本中分離到的金黃色葡萄球菌進行和多重耐藥性測定，檢出率為9.52。檢出的耐藥性特征及院內分離到的相同，具多重耐藥性，尤其是對青霉素和一內酰類抗生素。14 院外獲得性19981999年我國9大城市社區獲1515 16 16美國感染性疾病的死亡情況. . 2008;46344-9.17美國感染性疾病的死亡情況. . 2008; 感染的治療糖肽類萬古霉素一直被認為是治療最有效的藥物。然而1996年日本報

6、道了第1例對萬古霉素中介的；隨后在2002年，第1例對萬古霉素耐藥的葡萄球菌()在密歇根州被發現。此后，日本、法國、巴西等國家也證實了的存在18 感染的治療糖肽類萬古霉素一直被認為 對萬古霉素的值高漂01020304050607080901000.1250.150.250.380.50.7511.5234 ()百分比(%)200120032005(年) G . J . 2007;60:788-9419 對萬古霉素的值高漂01020304050607080萬古霉素對金葡菌1比例增加 G . J . 2006;44:3883-3886年近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的值1*分離菌株的百分比

7、(%)*一項自2000年1月至2004年12月醫學中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進行的分析監測結果2000(945)2001(1026)2002(1317)2003(1297)2004(1418)20萬古霉素對金葡菌1比例增加 G . J . 2006;萬古霉素、替考拉寧對的分布（全國耐藥監測）2005（402株）2006（473株）21萬古霉素、替考拉寧對的分布（全國耐藥監測）2005（402株對萬古霉素越高，治療失敗率越高(10/21)(12/17)(23/25)治療失敗率(%)0.512, , . . 2004 15;38(12):1700-522對萬古霉素越高，治療失敗率越

8、高(10/21)(12/17)(金葡菌對萬古霉素增加，占有比例越來越大 . . 2007 1;44(9):1208-15例數萬古霉素, 0204060801000.50.7511.5234681212023金葡菌對萬古霉素增加，占有比例越來越大 . . 200 的概念異質性萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（）指在萬古霉素選擇培養基上長出的對萬古霉素8L的細菌亞群，該細菌亞群在無藥培養基上連續傳代9d以上能保持其耐藥性不變。其原代菌株對萬古霉素敏感(14L)，而子代菌株對萬古霉素的比原代菌株高28倍。24 的概念異質性萬古霉素中介的等認為，鑒定必須滿足3個標準：(1)應用推薦的肉湯微量稀釋法檢測，其

9、原代菌株對萬古霉素的8L；(2)原代菌株中，含有對4L或更高濃度萬古霉素耐藥的細菌亞群；(3)通過一步萬古霉素選擇獲得耐藥性增強的變異株(8L)的出現頻率為105或更高。25等認為，鑒定必須滿足3個標準：25從病例分析來看，大多感染發生在感染長期接受萬古霉素治療的患者，且脈沖場凝膠電泳()分析證明，的圖譜及其先前感染的菌株相似。這些結果提示源自。26從病例分析來看，大多感染發生在感染長期接受萬古霉素治療的患者的萬古霉素耐藥性可以被高濃度萬古霉素作用而增強，長期萬古霉素作用可促進向轉變。由此認為，感染是導致的前奏。27的萬古霉素耐藥性可以被高濃度萬古霉素作用而增強，長期萬古霉素膿毒血癥導致治療越

10、來越困難P值攜帶致病菌5/510/480.001膿毒血癥天數26(19-49)3.5(1-7)0.002未達到目標血清谷濃度5/511/360.006萬古霉素治療失敗5/51/480.001 , . . 2004 1;38(3):448-51一項對53例膿毒血癥患者研究，比較萬古霉素治療及臨床療效的結果 *：異質性萬古霉素中介金葡菌28膿毒血癥導致治療越來越困難P值攜帶致病菌5/510/480.是另一類糖肽類抗生素，廣泛用于革蘭陽性菌感染的治療，及萬古霉素相比它的半衰期更長，對耐萬古霉素的細菌也有一定的抑菌作用然而金黃色葡萄球菌對更容易產生耐藥變異株。29是另一類糖肽類抗生素，廣泛用于革蘭陽性

11、菌感染的治療，及萬古霉1（奎奴普丁達福普丁）是由30和70組成的化合物，對革蘭陽性菌有較強的殺菌效果，治療的成功率為64一76但常常導致E的重復感染，產生的副作用也要比同等量的其他藥物高。301（奎奴普丁達福普丁）是由30和70組成的化合物，對奎寧始霉素()：屬鏈陽菌素。主要是針對和耐萬古霉素的糞腸球菌抗菌活性及萬古霉素相當或更強；其特點是由兩種鏈球菌素組成的高效殺菌藥只有對兩者均耐藥的才能出現耐藥性。一項多中心的研究表明。本品對于不能耐受其他藥物或其他藥物治療無效的感染臨床治愈率和細菌清除率為76和67。31奎寧始霉素()：屬鏈陽菌素。主要是針對和耐萬古霉素的糞腸球菌阿貝卡星()：屬氨基糖苷

12、類抗生素，對感染活性最強，臨床試驗證明阿貝卡星能抑制中毒休克綜合征的產生。提示治療敗血癥可能比糖肽類藥物更有效。32阿貝卡星()：屬氨基糖苷類抗生素，對感染活性最強，臨床試驗證呋喃妥因：研究顯示對呋喃妥因敏感在體外實驗有穩定的抗菌活性。其藥動學特點本品從腸道吸收量少在血清及身體組織內不能達到治療濃度。有3050以原形從尿中排出；因此，目前僅用于預防及治療下尿路感染性疾病。33呋喃妥因：研究顯示對呋喃妥因敏感33夫西地酸：在體外抗菌活性實驗中表明 對的敏感率達88，提示為一種較 好的抗感染的藥物，可用于臨床治 療由感染引起多種疾病；對腎功能 基本沒有影響，安全性相對較高，臨床 中未出現耐藥性明顯

13、增加的趨勢認為 在感染的治療中可發揮重要作用。34夫西地酸：在體外抗菌活性實驗中表明34替加環素()：為廣譜抗生素，對敏感用于治療由和甲氧西林 敏感金葡菌()導致的成人腹內感染和 復雜皮膚及其軟組織感染，包括復雜闌尾炎 燒傷感染、腹內膿腫、深部軟組織感染及潰 瘍感染。35替加環素()：為廣譜抗生素，對敏感用于治療由和甲氧西林35 是一種全新的噁唑烷酮類抗菌藥物2001年被批準用于臨床，是全面覆蓋革蘭陽性菌的廣譜抗菌藥，在治療引起的院內感染性肺炎上，比糖肽類抗菌藥物效果更好、細菌清除率更高。36 是一種全新的噁唑烷酮類抗菌藥物2001年被批準用于臨床，vancomycinP = 0.07P =

14、0.02P = 0.06(n = 434)(n = 214)(n = 179)(n = 70)P = 0.001linezolid clinical cure rate (%)37vancomycinP = 0.07P = 0.02P = C 謹慎, 有毒性風險, 避免或減少劑量 L 限制使用,或建議使用的劑量減少 S 標準劑量和預防措施,無需調整劑量 治療的選擇腎損害肝損害老年病人SCLCLLLSSSSS38C 謹慎, 有毒性風險, 避免或減少劑量 . P0.00551.1%18.6% (600 ) (400 ) , . J 2004;53:345-55.39 . P5天免疫功能低下在護理院居住或90天內有住院史所在社區流行分泌物涂片見G菌等44泰能斯沃斯沃斯沃G球菌金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌（）胸片變化12月12日12月1