1、XIIXII aXIXI aIXIX aXX a APC V a V iIIII a ATIII纖維蛋白原 纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶原 FDP（D-Dimer）VIII a VIII iProtein CProteinS 凝血酶原凝血酶（內源性系統）組織凝血活酶VIIa, Ca 2+血栓調節蛋白（外源性系統）PA,UK凝血纖溶系統分級1XIIXII aXX a 分解纖維蛋白，將纖維蛋白（血栓）從循環血液中除去的系統與凝血系統一樣，由充當前驅體的纖溶酶原及其活性化因子、控制因子來控制血液纖溶系統是指分解纖維蛋白，將纖維蛋白（血栓）從循環血液中除去的系統血液原發性纖溶纖溶系統反應的進行與凝血系統亢

2、進無直接關系的狀態繼發性纖溶在血小板及凝血系統亢進之后發生的繼發性纖溶反應纖維蛋白的分解原發性纖溶與繼發性纖溶FDPFDP或D二聚體3原發性纖溶原發性纖溶與繼發性纖溶FDPFDP或D二聚體3凝血系統 TAT、FPA、F1+2 生成凝血酶 SFMC 生成纖維蛋白纖溶系統 FDP、D-dimer、FPB 分解纖維蛋白 PIC 生成纖溶酶t-PAPAI-1復合體 凝血纖溶系統的分子標識4凝血系統凝血纖溶系統的分子標識4DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯穩定纖維蛋白ED Y碎片DD碎片X碎片 D二聚體纖溶酶纖維蛋白ED凝血酶EDE碎片D碎片因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片D

3、D碎片DEDDEDDEDDEDDEDDEDFDP、D二聚體5DEDDEDDED纖維蛋白原纖溶酶交聯穩定纖維蛋白ED Y碎血中D二聚體的高值代表體內存在纖維蛋白血栓、繼發性纖溶亢進FDP與D二聚體的區別6血中D二聚體的高值代表FDP與D二聚體的區別6纖溶系統活性化血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染癥敗血癥4)惡性腫瘤癌，白血病5)產科疾病胎盤早期剝離6)肝疾病肝硬化，重癥肝炎7)組織損傷手術后，大范圍外傷8)血管病變心臟病，大動脈瘤9)溶栓治療FDP、D二聚體呈現高值的疾病、病癥7纖溶系統活性化1)DICFDP、D二聚體呈現高值的疾病、病癥 FDP、D二聚體與DIC的積分診斷8 FDP、D

4、二聚體與DIC的積分診斷8 （DisseminatedIntravascularCoagulation）彌散性血管內凝血 在嚴重原發病基礎上，由特定誘因導致機體微血管內廣泛地發生凝血，伴以繼發性纖溶亢進為特征的獲得性全身性血栓出血綜合征。9 （DisseminatedIntravascula出血癥狀臟器不全發病頻率DIC根據基礎疾病分為凝血優勢DIC、纖溶優勢DIC。凝血優勢DIC的代表為感染癥，纖溶優勢DIC的代表為白血病。10出血癥狀臟器不全發病頻率DIC根據基礎疾病分為凝血優勢DIDIC的臨床表現 表現特征發生率（%）廣泛出血注射出血，創面滲血8090循環衰竭難治性休克，血壓降低5060

5、微循環障礙累及器官功能障礙4550微血管性溶血溶血表現733DIC的臨床表現 表現特征發生率（%）廣泛出血注射出血，創面易引發DIC的基礎疾病 NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：急性早幼粒細胞性白血病,AML：急性骨髓芽球性白血病厚生省特定疾病血液系疾病調查研究班血液凝固異常癥分科會 1999年研究業績報告書存在誘發DIC的基礎疾患病例數發病頻率高的疾病1敗血癥APL2休克重癥肝炎3NHL前置胎盤4呼吸器官感染癥常位胎盤早期剝離5肝細胞癌AML易引發DIC的基礎疾病 NHL：非霍奇金淋巴瘤,APL：從DIC分數越低的時期（早期）開始治療，改善率越好！DIC的早期診斷治療的重要性！治療開始時的DI

6、C分數及預后13從DIC分數越低的時期（早期）DIC的早期診斷治療的重要性厚生省的DIC診斷基準白血病等7點以上DIC4點以上DIC6點疑似DIC3點疑似DIC5點以下 DIC的可能性較小2點以下 DIC的可能性較小排除規定 ：不適用于新生兒、產科領域的DIC診斷。 不適用于重癥肝炎的DIC診斷。厚生省特定疾病血液系疾病調查研究班血液凝固異常癥分科會 1999年研究業績報告書出血臟器FDPPLTFbgPT比癥狀癥狀(g/mL)(103/L)(mg/dL)0無無無.1有有有.2.3臨床癥狀檢測結果點數基礎疾病14厚生省的DIC診斷基準白血病等7點以上DIC4點以上DDIC診斷基準的比較厚生省的D

7、IC診斷基準ISTHOvert-DIC診斷基準急性期DIC診斷基準造血器官腫瘤(+)造血器官腫瘤(-)基礎疾病臨床癥狀1分臟器癥狀 1分1分臟器癥狀1分出血癥狀1分必要項目目前可忽略ICR&ER患者SIRS項目3項以上陽性得1分血小板數(103/L)80120；1分5080；2分50；3分50100；1分50；2分80120or24小時以內減少3050%；%以上；3分1分、80or24小時內減少50纖維蛋白分解產物FDP(g/mL)：1020；1分、2040；2分、40；3分FDP,D-dimer,SF：中等程度增加；2分、顯著增加；3分FDP1025；1分FDP25；3分纖維蛋白原10015

8、0mg/dL；1分、100mg/dL；2分100mg/dL；1分PTPT比：1.251.67；1分、1.67；2分PT秒：36秒延長；1分、6秒以上延長；2分1.2；1分DIC4分以上7分以上5分以上4分以上和田英夫，山田繪梨：最新DIC診斷基準檢驗與技術，34(11)：11041107，2006増刊號15DIC診斷基準的比較厚生省的DIC診斷基準ISTH急性期D診斷DIC的實驗評價(1)一般實驗：常用簡便，但是:不特異,不敏感90%病例血小板：減少70%病例PT不正常50%病例APTT不正常FIB:50%病例降低TT:急性DIC時延長,慢性DIC時正常并與病情不相關診斷DIC的實驗評價(1)

9、一般實驗：常用簡便，但是:不特異,診斷DIC的實驗評價（2）異常標準敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）Plt（n=82）3s912757APTT(n=82)延長10s914257TT（n=82）延長3s836070Fg（n=71）1.5g/L2210065ATIII（n=21）10mg/L1006787DD（n=44）1mg/L916880破碎紅細胞（n=80）2%237351診斷DIC的實驗評價（2）異常標準敏感性（%）特異性（%）診測試項目敏感性(%)特異性(%)診斷效率(%)PT/APTT913458FIB2210065血小板974857FDP1006787D-Dimer916880

10、ATIII914070PT/APTT+FIB2210065PT/APTT+FDP917186FDP+D-Dimer919495診斷DIC的綜合評價測試項目敏感性(%)特異性(%)診斷效率(%)PT/APTTDIC實驗室檢查項目的總結上海交通大學附屬瑞金醫院血液病研究所 王鴻利1. Plt、FDP、DD和AT應作為診斷DIC基本實驗2. FDP和DD是快速診斷DIC特異指標3. AT降低對判斷DIC嚴重程度和預后十分有用4. 分子標志物檢測對診斷非顯性DIC具有重要價值DIC實驗室檢查項目的總結上海交通大學附屬瑞金醫院血液病研究D二聚體與VTE的排除診斷20D二聚體與VTE的排除診斷20深部靜脈

11、血栓癥與肺血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥）深部靜脈血栓栓塞癥(DVT)等靜脈中的血栓游離脫落后堵塞肺動脈，導致急性或慢性肺循環障礙病癥稱為肺血栓栓塞癥(PE)。二者總稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)美國每年有200萬人以上患DVT，60萬人患PTE，其中約6萬人死亡隨著國人的生活習慣日趨歐美化，近年來有增長的傾向21深部靜脈血栓癥與肺血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥）深部靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥異常纖溶酶原血癥蛋白S缺乏癥高同型半胱氨酸血癥異常纖維蛋白原血癥異常纖溶酶原血癥低纖溶酶原血癥活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden)凝血酶原基因變異（G20210A）抗磷脂抗體癥候群

12、惡性疾病、腎硬變癥候群口服避孕藥服用雌激素制劑手術、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經濟艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝血功能亢進靜脈淤血先天性后天性靜脈壁損傷手術引起的損傷（整形外科、婦產科、一般外來外科）各種導管檢查、處理靜脈炎 等22靜脈血栓栓塞癥的危險因子抗凝血酶缺乏癥長期臥床凝血功能亢進靜日本麻醉科學會的手術期PE的調查結果（2003年)對象癥例83萬7540例PE發病369例死亡66例（17.9%）4.41例發病每1萬件手術（0.04%）發病例較多的診療科骨外科消化外科婦產科日本醫事新報No.4189p.10-1623日本麻醉科學會的手術期PE的調查結果（20

13、03年)對象癥例休克例115例（52%）非休克例107例（48%）死亡64例（29）生存51例（23）死亡6例（3）生存101例（45）24小時以內的死亡55例（25%）24小時以后的死亡9例（4）1小時內的猝死30例（14%）急性肺血栓栓塞癥222例出自 第67屆日本血液學會教育講演急性肺血栓栓塞癥222例的急性期的預后發病1小時內的猝死占全體死亡例的43%（30例/70例）。休克例非休克例死亡生存死亡生存24小時以內的死亡24小時以后肺血栓栓塞癥深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預防指南2004年2月發行以日本成人（18歲以上）入院患者為對象，旨在進行靜脈血栓栓塞癥的一次預防分類疾病及處理風

14、險考慮危險因子后確定最終風險DVT的對應肺血栓栓塞癥深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預防指南2風險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產科領域整形外科低風險60歲以下的非大手術40歲以下的大手術正常分娩上肢手術中風險60歲以上或存在危險因子的非大手術40以上或存在危險因子的大手術剖腹產手術（高危除外）脊椎手術骨盆下肢手術（THR,TKR,股關節骨折手術除外）高風險40歲以上的癌癥大手術高齡肥胖孕婦的剖腹產手術、（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）產道分娩THRTKR股關節骨折手術最高風險（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）大手術（有靜脈血栓栓塞癥史或有血栓性因素的）剖腹產手術接受高風險手術的

15、患者，有靜脈血栓栓塞史、存在血栓性因素的情況根據肺血栓塞栓癥深部靜脈血栓癥（靜脈血栓塞栓癥）預防指南除此之外，婦科手術、腦神經外科手術、重度外傷、脊椎損傷、燒傷、內科領域也有風險級別的設定。各領域靜脈血栓栓塞癥的風險風險級別一般外科(含胸外科)、泌尿外科產科領域整形外科低風險2004年2月發布的肺血栓栓塞癥/深部靜脈血栓癥（靜脈血栓栓塞癥）預防指南帶來的影響（日本麻醉科學會調查結果）手術期PTE發病數（每1萬件手術）的變化2004年2月發布的肺血栓栓塞癥/深部靜脈血栓癥（靜脈血 DVT/PE的診斷疑似DVT/PE的情況下，通過各種檢查確定診斷是一種輔助手段，另外為了把握綜合病態，實施凝血纖溶檢

16、查PT,APTT,纖維蛋白原作為篩查實施 對于是否DVT的判斷沒有作用28 DVT/PE的診斷疑似DVT/PE的情況下，通在DVT/PE診斷中使用D二聚體時的注意點 （在DVT/PE以外的血液疾病中也會上升） D二聚體的靈敏度97.7%,特異性 48.9% 使用方法 對于疑似DVT/PE的病例，首先測定D二聚體, 沒有上升的話即可否定 東田修二：深部靜脈血栓癥検査所見）凝固検査系Medical Technology ; 32(9):910-912,200429在DVT/PE診斷中 東田修二：深部靜脈血栓癥検査所VTE/PE診斷流程30VTE/PE診斷流程30針對PE/DVT等血栓癥，為實現排除

17、診斷或有效診斷的D二聚體 Cut Off值歐美主流試劑盒日本主流試劑盒主要試劑銷售公司A公司 B公司M公司S公司積水醫療針對PTE的NPV用cut off值約0.5g/mL1.01.5g/mL針對血栓癥的PPV cut off值約1.0g/mL約4.0g/mLNPV：陰性預測值PPV：陽性預測值*；根據三重大學的成績#；根據文獻推測松本剛史，和田英夫：DVTPE診斷治療（関連中心）血栓止血誌，19(1)：2225，2008一部変更31針對PE/DVT等血栓癥，歐美主流試劑盒日本主流試劑盒主要試D-二聚體其他臨床應用32D-二聚體其他臨床應用32D-二聚體用于溶栓療效監測明顯升高（與治療前比較有

18、數倍變化）出現山峰狀改變說明溶栓藥物達到療效從峰值下降后可以逐漸停藥升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足33D-二聚體用于溶栓療效監測明顯升高（與治療前比較有數倍變化）冠心病血漿D二聚體是評價CHD風險的有效標志物高D二聚體比低者CHD風險高70% D二聚體濃度對于MI具有獨立的診斷價值。 心電圖結合病史，診斷靈敏度從73%提高到 92% 中華檢驗醫學冠心病血漿D二聚體是評價CHD風險的有效標志物惡性腫瘤腫瘤引起D二聚體升高，可以作為分期、預后等判斷標準。Masatoshi 研究發現術前D與腫瘤的病理結果、分期呈現正相關。術后連續觀察D二聚體有助于判斷療效。惡性腫瘤腫瘤引起D二

19、聚體升高，可以作為分期、預后等判斷標準。急性上消化道出血和顱內出血時D-D增高預后不良D-D可以做為急性腸缺血時腹部手術和上消化道出血時急診內窺鏡檢查的指標之一腦梗塞時，D-D可用于病因分析心源性栓塞(來源心臟栓塞而沒有大血管疾病)升高動脈粥樣性栓塞(大血管疾病而沒有心源栓塞)升高腔隙腦梗塞 (皮層下小梗塞，沒有心臟或大血管疾病)陰性 中華檢驗醫學疾病預后急性上消化道出血和顱內出血時D-D增高預后不良疾病預后D二聚體檢測的問題點 D-二聚體片段分子質量相差懸殊（50-228000 Dal） 不同抗體針對不同的抗原決定簇 抗體對同一份血漿中不同片段的結合能力不同（低分子量、高分子量） 膠乳凝集法

20、中膠乳顆粒的大小、均勻性 D碎片會影響D二聚體的測定 37D二聚體檢測的問題點 D-二聚體片段分子質量相差懸殊（50-積水醫療P-FDP 測定原理（LTIA）試劑1：緩沖液試劑2：2種類的MoAb結合的乳膠混合液CR800檢測的流程標本 3750 sec. 試劑1 37180 sec.試劑237 測定吸光度 20300 sec.LxLxLxLxDDDEDDLxLxEDDDDDLxLxLLL積水醫療P-FDP 測定原理（LTIA）試劑1：緩沖液L積水醫療 D二聚體檢測原理（LTIA）試劑1： 緩沖液 試劑2： MoAb結合乳膠液CR800檢測流程標本 3750 sec. 試劑1 37180 sec.試劑237 測定吸光度 20110 sec.Anlyte：D二聚體（多種）MoAb結合乳膠EEDDDDDDEDDELLL積水醫療 D二聚體檢測原理（LTIA）試劑1： 緩沖液P-FDP 重復性(N10)檢測機型： CR800標本1標本2標本3標本4P-FDP 重復性(N10)檢測機型： CR800標本1標D-dimer的重復性(N=20)標本1標本2標本3檢測機型： CR800D-dimer的重復性(N=20)標本1標本2標本3檢測機型P-FDP的線性（）（稀釋）檢測機型： CR800P-FDP的線性（）（稀釋）檢