1、IgAN 1.評估腎臟病進展的風險 指南1.3+1.4 建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進展的風險（未分等級）建議觀察病理特征以評估預后（未分等級）IgAN 1.評估腎臟病進展的風險 指南1.3+1.4 蛋白尿是決定IgA腎病預后的關鍵因素 Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177蛋白尿g/d6個月測定的均值腎臟存活率蛋白尿是決定IgA腎病預后的關鍵因素 Reich HN, eIgA腎病新的組織病理學分類 基本預后數據：系膜細胞增殖積分0.5或0.5的腎小球 （M 0/1）毛細血管內皮增殖無或有 （E 0

2、/1）局灶硬化/粘連無或有 （S 0/1）腎小管萎縮/間質纖維化25%，2650%，或50% （T 0/1/2）其他資料：腎小球總數伴毛細血管內皮增殖的腎小球數毛細血管外增殖全球硬化局灶性腎小球硬化正在進行中的“VALIGA”驗證有效性Roberts IS, et al. Kidney Int 2009Cattran DS, et al. Kidney Int 2009IgA腎病新的組織病理學分類 基本預后數據：Roberts IgAN 2：抗蛋白尿治療指南2.1+2.2 建議給蛋白尿1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.51g/d（兒童蛋白尿0.51g/1.73），建議使

3、用ACEI或ARB治療（2D） IgAN 2：抗蛋白尿治療指南2.1+2.2 建議給蛋白IgACE：ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病66例患者，935歲，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，終點：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/dCoppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880（貝那普利）IgACE：ACEI治療兒童與年輕人IgA腎病66例患者，9IgAN 2：抗蛋白尿與抗高血壓治療指南2.3+2.4 蛋白尿1g/d的IgA腎病患者，血壓的靶目標值應1g/d者，血壓的靶目標值125/75mmHg建議在能夠耐受的范圍內逐步增加AECI/ARB的

4、劑量，以使蛋白尿降至50% increase of baseline serum creatinine) 皮質激素治療ACEI治療皮質激素治療無皮質激素治療IgA腎病的治療Praga M, et al. J Am S激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病隨機對照臨床研究入選標準IgA腎病，中度組織損傷（G2）蛋白尿1g/deGFR50ml/min雷米普利（n=49）血壓靶目標120/80mmHg蛋白尿靶目標1g/d雷米普利起始劑量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服強的松6個月起始劑量1mg/kg/d，2個月后每月減少

5、0.2mg/kg/dManno C, et al. NDT 2009, 24: 3694雷米普利激素+雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年GFR下降（ml/min）激素+雷米普利治療伴蛋白尿的IgA腎病隨機對照臨床研究入西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病 西拉普利（n=30）起始劑量2.5mg/d逐步增加劑量1.25mg/次直至5mg/d血壓靶目標125/75mmHg 激素+西拉普利（n=33）等量西拉普利加口服強的松68個月 起始0.81mg/kg/d，2個月 每兩周減少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0. .Log rank P=-

6、0.06聯合治療組西拉普利組50% increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人：IgA腎病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min設計：前瞻性、隨機、開放Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26西拉普利+激素與單用西拉普利治療IgA腎病 西拉普IgA腎病治療能用ACEI加皮質激素嗎？Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一組伴腎損傷進展高風險的患者中證實，激素加雷米普利對預防IgA腎病進展的作用優于單用雷米普利。然而，需要進一步的臨床研究證實是否

7、強化的支持療法能與免疫抑制療法相媲美。 Nature Reviews Nephrology May 2010 我們覺得這兩個試驗中主要的不足之處是他們的設計應該要求患者在試驗前停止ACEI或ARB治療，然后在聯合治療組同時開始ACEI和激素治療 IgA腎病治療能用ACEI加皮質激素嗎？研究設計 理想的支持療法（ACEI、ARB、血壓靶目標3.5g/dGFR降低30%IgA腎病，1870歲，eGFR30ml/min, 蛋白尿0.75/d，高血壓或GFR90ml/min有效者蛋白尿0.75g/天無效者蛋白尿0.75g/天 合理支持療法（n=74）合理支持療法+免疫抑制療法（n=74）洗脫期（6個月

8、）研究期（3年）Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284隨 機研究設計 理想的支持療法中途退出IgA腎病，1870歲，eIgAN4：免疫抑制劑指南4.1 建議在某些高危IgA腎病患者（GFR50ml/min, 腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無晚期組織瘢痕化），在優化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質激素加環磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D） IgAN4：免疫抑制劑指南4.1 建議在強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病前瞻性對照研究 38例IgA腎病患者Scr增高(最高3mg/dl)Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol

9、2002, 13: 142強的松40100mg(2年結束)+CTX 1.5mg/kg/d 3個月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年支持療法19例19例強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病前瞻性對照研究 38血壓維持160/90mmHg若病人在治療時接受ACEI治療，該抑制劑可繼續使用，但隨后不能改變作為一線治療，使用CCB和阻滯劑Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142強的松和細胞毒藥治療進展性IgA腎病前瞻性對照研究 平均動脈壓mmHg對照組治療組血壓維持160/90mmHgBallardie FW, eIgAN 4: 免

10、疫抑制試劑指南4.24.4對于GFR30ml/min的患者，除非有新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）對這些患者建議持續應用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）不推薦用環孢素A或驍悉治療IgA腎病IgAN 4: 免疫抑制試劑指南4.24.4對于GFR驍悉治療IgA腎病 國家驍悉/安慰劑S-Crea蛋白尿基線值組織學ACEIAT-Bl結果驍悉 vs 對照比利時n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等級Churg驍悉無作用美國n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等級Hass驍悉無作用中國n=20n=203

11、0%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等級Hass蛋白尿減少中國n=31n=31?蛋白尿減少+肌酐穩定Maes B et al, Kidney Int 2004Frish G et al, NDT 2005Tang S et al, Kidney Int 2005Chen X et al, Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005驍悉治療IgA腎病 驍悉/安慰劑S-Crea蛋白尿組織學AIgAN 5：其它治療指南5.15.3 不建議用魚油治療IgA腎病（2D）不建議用抗血小板試劑治療IgA腎病（2C）不建議進行扁桃體切除術治療IgA腎病（2C） IgAN 5：其它治療指南5.15.3 不建議用魚油治IgAN6:非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現為腎病綜合征、病理學改變為微小病變伴腎小球IgA沉積的患者建議按微小病變進行治療（2B）新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速進展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質激素和CTX（2D）IgAN6:非典型IgA腎病的治療微小病變伴有腎小球IgA沉IgAN6:非典型IgA腎病的治療 伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應進行腎活組織檢查（未分等級）IgA腎病在肉