1、MDR院內感染診療思路MDR院內感染診療思路MDR院內感染診療思路MDR院內感染診療思路MDR院內感染診療思路MDR院內感染診細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛生日主題為”抵御耐藥性”2在全球范圍內，“”耐藥已成為導致患者發病及死亡的重要原因1“”耐藥現象日益嚴重，但當前新型抗菌藥物的研發逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面3新藥數量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. . 2008; 197:1079812. 3. . 2009; 48:11222022/10/3細菌耐藥已成為全球關注的焦點2011年，世界衛生日主題為”抵

2、我國耐藥形式嚴峻我國，“”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產大腸埃希菌產肺炎克雷伯菌屬不動桿菌屬*銅綠假單胞菌*耐萬古霉素屎腸球菌*在菌中的檢出率朱德妹等.中國感染及化療雜志.2011;11(5):321-32932022/10/3我國耐藥形式嚴峻我國，“”耐藥菌株檢出率高檢出率(%)產大腸我國菌的檢出率逐年上升年份參加實驗室監測株數革蘭陰性菌(%)革蘭陽性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.5

3、2009年14436703100271.01266829.02010年14 478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12005-2012年耐藥監測結果顯示，我國菌的檢出率逐年上升，菌的檢出率則逐年下降1、汪復,等.中國感染及化療雜志.2006;6(5):289-295. 2、汪復.中國感染及化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復 等.中國感染及化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復等.中國感染及化療雜志.2009;9(5):321-330.5、

4、汪復等.中國感染及化療雜志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中國感染及化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染及化療雜志.2012;12(5):321-330. 8、汪復 等.中國感染及化療雜志.2013;13(5):321-330.42022/10/3我國菌的檢出率逐年上升年份參加實驗室監測株數革蘭陰性菌(%)腸桿菌科細菌一直是檢出率最高的菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年總的菌株數排序2277433945360013621643670478505928772397革蘭陰性菌菌株數7996

5、12466126371325916750192894241552043大腸埃希菌()124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌屬()214.71513.814.91616.116.518.5不動桿菌屬()313.712.913.414.415.516.116.016.8銅綠假單胞菌()415.220.616.916.415.814.814.214.0腸桿菌屬()84.94.75.25.85.45.76.05.8嗜麥芽單胞菌()95.85.155.25.34.74.54.1大腸埃希菌銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌屬不動桿菌屬克雷伯菌屬1、汪復,等.中國感染及化

6、療雜志.2006;6(5):289-295. 2、汪復.中國感染及化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復 等.中國感染及化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復等.中國感染及化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復等.中國感染及化療雜志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中國感染及化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染及化療雜志.2012;12(5):321-330. 8、汪復 等.中國感染及化療雜志.2013;13(5):321-330.52022/10/3腸桿菌科細菌一直是檢出率最高的菌2005

7、年2006年2007腸桿菌中產菌株檢出率高2005-2012年耐藥監測結果顯示腸桿菌中產菌株的檢出率高產菌檢出率(%)1、汪復,等.中國感染及化療雜志.2006;6(5):289-295. 2、汪復.中國感染及化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復 等.中國感染及化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復等.中國感染及化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復等.中國感染及化療雜志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中國感染及化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國感染及化療雜志.2012;12(5):321

8、-330. 8、汪復 等.中國感染及化療雜志.2013;13(5):321-330.2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年產大腸埃希菌(%大腸桿菌)38.951.75556.256.556.250.755.3產克雷伯菌屬(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9產奇異變形桿菌(%奇異變形桿菌)618.116.416.9165.513.820.762022/10/3腸桿菌中產菌株檢出率高2005-2012年耐藥監測結果顯示腸回本溯源: 診療感染性疾病的立足點 1 . J .2000;6()12021210.2. S

9、, H, U, . J . 2000;46:733-739.患者藥物細菌挽救生命72022/10/3回本溯源: 診療感染性疾病的立足點 1 . J .200從容應對，挽救生命: 始終從三個角度考慮臨床治療方案1 . J .2000;6()12021210.2. S, H, U, . J . 2000;46:733-739.細菌-患者：是否危及生命細菌-藥物：是否存在感染風險藥物-患者：是否依循的原理用藥82022/10/3從容應對，挽救生命: 始終從三個角度考慮臨床治療方案1 .關注一：是否危及生命關注二：是否存在感染風險關注三：是否依循的原理用藥“三個關注”時代，院內感染核心診療思路9202

10、2/10/3關注一：是否危及生命“三個關注”時代，院內感染核心診療思路9肺炎患者風險評估根據各種評分標準，評估患者是否為重癥肺炎臨床常用評分標準評分標準1652年代19972003主要內容20個臨床及實驗室指標分為5個風險等級分為輕度，中度，重度5項臨床易于觀察的評價指標,包括意識，尿素，呼吸頻率，血壓和患者年齡優點可很好的區分患者應接受門診治療還是住院治療簡單易行1 . N J . 1997;336:243-250.2 . . 2003;58:377-382.臨床醫生可采用65評價標準快速評估肺炎患者病情有條件的情況下，可參考評價標準評估患者疾病嚴重情況及時采取有效的處理措施 102022/

11、10/3肺炎患者風險評估根據各種評分標準，評估患者是否為重癥肺炎臨患者風險評估根據患者臨床表現/體征，評估是否為重癥肺炎中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655重癥肺炎診斷標準：出現下列征象中1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住治療 意識障礙呼吸頻率30次動脈血氧分壓(2) 60 ，2/吸入氧分數值(2)300，需行機械通氣治療動脈收縮壓90 并發膿毒性休克X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大50%少尿:尿量20 ，或80 4 h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療112022/10/3患者風險評估根據

12、患者臨床表現/體征，評估是否為重癥肺炎中華重癥感染患者治療策略：降階梯治療起始經驗性廣譜治療1. J . 2005;171:388-416.2 . 2006, 12:4524573.蔡少華. 中國藥物應用及監測.2007;2:1-412定向窄譜治療獲得可靠的細菌培養和藥敏結果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發生根據微生物培養結果從廣譜治療轉向窄譜治療包括治療適當和治療充分兩個方面為達到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部位較高的穿透力，必要時可聯合治療122022/10/3重癥感染患者治療策略：降階梯

13、治療起始經驗性廣譜治療1. J起始充分治療顯著降低患者病死率病死率 . J 2006; 27: 158-164.起始充分治療 24不適當治療 16治療延誤 36不適當治療治療延誤 521999年-2003年在6所阿根廷醫院76例患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究 *#*P0.01 起始充分治療0.05 起始充分治療及起始不適當治療和/或治療延誤相比，起始充分治療的患者病死率顯著下降132022/10/3起始充分治療顯著降低患者病死率病死率 . J 200起始充分治療加快機體功能恢復，改善預后 . 2000;118;146-1551997-1999年對492例血液感染患者進行的一項前瞻性隊列

14、研究起始充分治療明顯縮短患者上呼吸機的時間起始充分治療明顯減少獲得性器官功能紊亂患者比例時間(天)P0.001百分比0.009147345147345142022/10/3起始充分治療加快機體功能恢復，改善預后 . 2000;關注一：是否危及生命關注二：是否存在感染風險關注三：是否依循的原理用藥“三個關注”時代，院內感染核心診療思路152022/10/3關注一：是否危及生命“三個關注”時代，院內感染核心診療思路1致病菌感染危害嚴重一項回顧性隊列研究，評估銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預后的影響患者百分比(%)致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.0010.003P14天34 (3

15、7.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口術/經鼻胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心靜脈內插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001機械通氣15 (16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治療58 (63.7)16 (17.6)14天入住插管(包括胃造口術/經鼻胃管、尿路

16、插管、中心靜脈插管)機械通氣1 . . 2012 ;91(1):115-21. 2 . J 2010;43(4):310316產腸桿菌感染的高危因素222022/10/3既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)1 . . 鮑曼不動桿菌感染高危因素-1參數非(25)(24)(95)P值鮑曼不動桿菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院時間3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌藥物14 (56) 24

17、(100) 0.001 抗菌藥物數量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 經鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6.33 (1.81-22.11) 0.003 中心靜脈插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 機械通氣4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 評分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究顯示，入住，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數量，近期接受侵襲性操作是鮑曼不動桿菌感染的高

18、危因素 S . J . 2011 ;42(3):693-703.一項前瞻性病例分析，評估鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素232022/10/3鮑曼不動桿菌感染高危因素-1參數非(25)(24)(95)P鮑曼不動桿菌感染高危因素-2參數病例組(63)對照組(63)(95)P值鮑曼不動桿菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治療58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-29.9)0.026抗菌藥物的數量2.6 1.51.8 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵襲性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1

19、.6-11.1)0.004多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數量，近期接受侵襲性操作是鮑曼不動桿菌感染的高危因素 . J . 2008;41:118-123一項回顧性、病例對照研究，評估鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素242022/10/3鮑曼不動桿菌感染高危因素-2參數病例組(63)對照組(63)鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達15天)入住插管(包括經鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療(尤其接受2種以上藥物治療的患者)重癥感染( 評分達24分)1 S . J . 2011 ;42(3):693-703.2 . J . 2008;41:118-123

20、鮑曼不動桿菌感染的高危因素252022/10/31 S . J . 2011 ;42(3):69銅綠假單胞菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數銅綠假單胞菌(40)對照組(212)(95)P值化療13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮質激素治療19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒細胞計數50038 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001全身營養14 (35)24 (11.3)4.21 (1

21、.779.72)0.001住院時間41 2320 290.001中心靜脈插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001機械通氣21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001經鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.959.02)0.001既往接受抗菌治療31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)0.001 M . . . .2011;139:17401749.一項回顧性病例對照研究，評估銅綠假單胞菌感染的高

22、危因素及預后262022/10/3銅綠假單胞菌感染高危因素銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數銅綠粒細胞缺乏(粒細胞計數20天)插管(包括經鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接受抗菌治療、化療和皮質激素治療 M . . . .2011;139:17401749.銅綠假單胞菌感染的高危因素272022/10/3粒細胞缺乏(粒細胞計數14天)入住既往接受抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經鼻胃管)機械通氣尤其及既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多20天化療、皮質激素治療、外科引流、全身營養、粒細胞缺乏(粒細胞計數14天)尤其及

23、既針對不同的致病菌感染，應如何經驗性治療？致病菌感染推導路線圖（依據高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風險首先考慮產ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導尿管;國內產ESBL菌株感染高發;醫院或科室高發既往接受化療、皮質激素治療、粒細胞20天鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據患者臨床表現/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAI292022/10/3針對不同的致病菌感染，應如何經驗性治療？致病菌感染推導路線

24、圖核心目標：挽救生命針對可能的致病菌，結合臨床表現能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選擇有協同作用的藥物聯合治療 感染治療原則302022/10/3核心目標：挽救生命感染治療原則302022/10/2產腸桿菌感染：首選碳青霉烯呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347數據來自 2009 年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監測結果，致病菌來自全國114 家醫院臨床非重復致病菌產大腸埃希菌對碳青霉烯的敏感率最高，99%產肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感率最高，98%312022/10/3產腸桿菌感染：首選碳青霉烯呂媛等.中國臨床藥理學雜志.201產腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療有效降低

25、患者病死率碳青霉烯類治療產肺炎克雷伯菌血流感染 (菌血癥)，患者14天死亡率最低 . 2004;39: 31-7.14天死亡率 (%)碳青霉烯類氟喹諾酮類頭孢菌素類 內酰胺 / 內酰胺酶抑制劑(27)(11)(5)(4)322022/10/3產腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥治療有效降低患者病死率碳青霉烯產腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥起始經驗性治療患者21天病死率最低1.48P = 0.400.55P = 0.240.14P = 0.014.05P 0.001 對97例起始充分治療患者亞群分析-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素亞胺培南/美

26、羅培南(28)-內酰胺/-內酰胺酶抑制劑(33)氨基糖苷類 (20)環丙沙星 (16)百分比(%)起始充分治療的產腸桿菌血感染患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其21天死亡率更低 M . . 2007; 51(6):1987-94. 332022/10/3產腸桿菌感染：碳青霉烯類單藥起始經驗性治療患者21天病死率碳青霉烯是治療產腸桿菌感染的單藥首選碳青霉烯類被推薦為治療產腸桿菌感染的首選藥物2010年在發表的一篇關于產腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復雜尿路感染類型一線用藥備選用藥社區感染厄他培南阿米卡星院內感染亞胺培南美羅培南阿米卡星 . 2010; 70 (3): 313-3

27、33342022/10/3碳青霉烯是治療產腸桿菌感染的單藥首選碳青霉烯類被推薦為治療鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳青霉烯1.39版熱病/桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病/桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病/桑福德抗微生物治療指南4 J . .2010;23:33233939-41版熱病/桑福德抗微生物治療指南：培養結果回報后的特異性治療若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素E（一線），或替加環素（二線）：醫院獲得性肺炎熱病/桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦352022/10/3鮑曼不動桿菌感染：如果碳青霉烯敏感，則首選碳

28、青霉烯1.39鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯合治療對25株或泛耐藥()鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南及頭孢哌酮/舒巴坦的協同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亞胺培南 P . .2010; 36:243246(部分抑菌濃度指數之和)=聯合時甲藥的甲藥的聯合時乙藥的乙藥的362022/10/3鮑曼不動桿菌感染：亞胺培南+頭孢哌酮/舒巴坦聯合治療對25病死率 (%) = 0.58P = 0.496 = 0.27 0.204 = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類含氨芐西林/舒巴坦碳青霉烯類 +氨芐西林/舒巴坦是(12)是(5)是(26)否(2

29、9)否(24)否(17) . 2007; 13: 196198.碳青霉烯聯合舒巴坦顯著降低鮑曼不動桿菌感染病死率一項對2003-2005年55例不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯及氨芐西林/舒巴坦聯合治療， 鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降372022/10/3病死率 (%) = 0.58 = 0.27 = 0.23含碳38銅綠假單胞菌感染：碳青霉烯+氨基糖苷類亞胺培南及阿米卡星聯合50%的菌株出現協同或部分協同作用亞胺培南及異帕米星聯合50%的菌株出現協同或部分協同作用對24株耐藥銅綠假單胞菌(對受試藥物均耐藥)的體外研究，評估不同聯合方案的部分抑菌濃度指數之和 ()， 聯合時甲藥的

30、甲藥的聯合時乙藥的乙藥的0.5 協同作用；0.5 1.0 部分協同作用； 1.0 4.0 無關作用； 4.0MICCmax:MIC藥物濃度時間 (h)MIC時間依賴性TMIC抗菌藥物的體內殺菌活性主要分為濃度依賴性和時間依賴性時間依賴性，即藥物濃度在一定范圍內及殺菌活性有關，通常在藥物濃度達到對細菌值的4-5倍時，殺菌速率達飽和狀態，藥物濃度繼續增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性及藥物濃度超過細菌時間的長短有關。此類抗菌藥物多無明顯，如-內酰胺類等11.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛生出版社.2005年第一版:73-75422022/10/3亞胺培南的體內殺菌活性呈時間依賴性：藥時曲線下面積； ：峰值T時間是評估亞胺培南的重要參數1 . . 2003;36( 1)422.汪復等.實用抗感染治療學.人民衛生出版社.2005年第一版3 F . .2009;53(2):785787藥物獲得較好殺菌活性所需碳青霉烯類40%青霉素50%頭孢菌素60-70%評估亞胺培南的參數為T時間，一般認為，當亞胺培南的T時間達40%時，可獲得較好的殺菌活性延長-內酰胺類藥物T時間可獲得更好的療效延長-內酰胺類藥物T時間可獲得更好的療效內酰胺類藥物治療重癥感染(粒缺伴發熱)時，應維持T時間達66100%對于耐藥菌感