1、DIC(病理生理)解讀DIC(病理生理)解讀DIC(病理生理)解讀目的要求熟悉凝血機制及有關(guān)概念掌握的概念、原因與機制及其時的功能代謝改變。熟悉的誘發(fā)因素、的發(fā)生發(fā)展過程。了解的處理原則。DIC(病理生理)解讀DIC(病理生理)解讀DIC(病理生理目的要求熟悉凝血機制及有關(guān)概念掌握的概念、原因與機制及其時的功能代謝改變。熟悉的誘發(fā)因素、的發(fā)生發(fā)展過程。了解的處理原則。目的要求熟悉凝血機制及有關(guān)概念第一節(jié) 概述血液凝固 定義：血液由流動的液體狀態(tài)變成不能流動的凝膠狀態(tài)的過程。一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成瀑布效應第一節(jié) 概述血液凝固一、機體的凝血功能（一）凝血系統(tǒng)及其

2、功能一、機體的凝血功能（一）凝血系統(tǒng)及其功能XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi凝血因子和凝血酶原活化的反應場所釋放凝血因子和等，促進凝血直接活化凝血因子釋放的5、組胺等能損傷內(nèi)皮細胞，促進凝血過程。 (二)血小板在凝血中的作用( )凝血因子和凝血酶原活化的反應場所(二)血小板在凝血中的作用血液凝結(jié)機制血液凝結(jié)機制抗凝系統(tǒng)細胞抗凝。體液抗凝。二、 機體的抗凝功能抗凝系統(tǒng)細胞抗凝。體液抗

3、凝。二、 機體的抗凝功能單核巨噬細胞系統(tǒng)肝細胞清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等)清除活化的凝血因子(一) 細胞抗凝( )單核巨噬細胞系統(tǒng)肝細胞清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等)清除活化的凝（二）體液抗凝( )絲氨酸蛋白酶抑制物和肝素以蛋白C為主體的蛋白酶類組織因子途徑抑制物纖溶系統(tǒng)（二）體液抗凝（1）絲氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶 :由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌的一種糖蛋白。 抗凝血酶可以與、 和 凝血酶分子中的絲氨酸殘基結(jié)合，使凝血因子和凝血酶活性中心失活。肝素輔助因子。（1）絲氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶 :由肝細胞和肝素：由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生的一種粘多糖。 抗凝機制： a.可與抗凝血酶結(jié)合，增強抗凝血酶

4、的抗凝作用。 b.還可刺激血管內(nèi)皮細胞釋放組織因子抑 制物和其他抗凝物質(zhì)來抑制凝血過程。肝素：由肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生的一種粘多糖。（2）血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白質(zhì)C系統(tǒng)是在肝臟合成，凝血酶使其分解為一個12個氨基酸組成的活性肽。它可分解、，使其滅活。是內(nèi)皮細胞膜上凝血酶受體之一。結(jié)合凝血酶而降低其活性，同時大大加強了其激活的作用。（2）血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白質(zhì)C系統(tǒng)是在肝臟合成，凝血酶使其分解蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白C活化蛋白C刺激纖溶酶原激活物的釋放內(nèi)皮細胞表面血栓調(diào)節(jié)蛋白凝血酶阻礙凝血因子與血小板磷脂的結(jié)合滅活某些凝血因子蛋白C與血栓調(diào)節(jié)蛋白的作用凝血酶原凝血活性降低蛋白

5、C活化蛋白（3）組織因子途徑抑制物（ ），一種新發(fā)現(xiàn)的依賴的組織因子復合物的抑制物。由產(chǎn)生，主要作用是抑制、。給動物，可防止和大腸桿菌引起的。 （3）組織因子途徑抑制物（ ），一種新發(fā)現(xiàn)的依賴的纖溶系統(tǒng)纖溶抑制物纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活物三、纖溶系統(tǒng)纖纖溶抑制物纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活物三、纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)作用機制使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢。、激肽釋放酶、纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物（）纖溶酶原纖溶酶各種組織 腎臟內(nèi)源性凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)作用機制使纖維蛋白凝塊溶解，保證血流通暢。、激肽釋放正常內(nèi)皮細胞分泌抗凝纖溶物質(zhì)抗凝作用內(nèi)皮細胞受損分泌組織因子、凝血因子等促凝作用四、血管內(nèi)皮細胞

6、在凝血、抗凝中的作用正常內(nèi)皮細胞分泌抗凝纖溶物質(zhì)抗凝作用內(nèi)皮細胞受損分泌組織因子的調(diào)節(jié)（雙重作用） 1. 的抗凝作用：物理屏障，抑制活化聚集；產(chǎn)生和吸附抗凝物質(zhì)如、和。 2. 的促凝作用：產(chǎn)生吸附凝血物質(zhì)，分泌粘附分子。 3. 對纖溶的作用；促纖溶()，抑纖溶。 4. 對血管的作用：舒張血管，收縮血管。 的調(diào)節(jié)（雙重作用） 1. 的抗凝作用：物理屏障，抑制活第二節(jié) 凝血與抗凝血功能紊亂一、血栓形成(自學) 損傷，血液凝固性增高，纖溶活性 降低，血液流變學改變。二、止、凝血功能障礙（自學） 血液凝固性降低，纖溶功能亢進。三、彌散性血管內(nèi)凝血第二節(jié) 凝血與抗凝血功能紊亂一、血栓形成(自學) 損第三

7、節(jié) 由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，進而微循環(huán)中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖溶功能增強，導致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)。是臨床常見的病理過程。第三節(jié) 常見病因疾病類型 發(fā)生例數(shù) 百分數(shù) 感染性疾病 61 32.1產(chǎn)科意外 34 17.9急性白血病 29 15.3創(chuàng)傷手術(shù) 18 9.5肝臟疾病 18 9.5惡性腫瘤 17 8.9其他 13 6.8 常見病因疾病類型 發(fā)生例數(shù) 感染性疾病細菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病理性心肌炎感染性疾病細菌感染、敗血癥腫瘤性疾病消化系統(tǒng)胰

8、腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統(tǒng)白血病泌尿系統(tǒng)前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統(tǒng)絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎腫瘤性疾病消化系統(tǒng)胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內(nèi)死胎腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù)婦產(chǎn)科疾病流產(chǎn)創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術(shù)、器官移植術(shù)等創(chuàng)傷及手術(shù)嚴重軟組織創(chuàng)傷發(fā)病機制凝血和抗凝平衡破壞!發(fā)病機制凝血和抗凝平衡破壞!XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIX

9、XIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFiXPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi(一)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)Tissue Factor組 織含 量 （/mg）肝10肌肉20腦50肺50胎盤2，000蛻膜2，000不同的人體組織中組織因子的含量(一)組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng)Tissue Factor

10、XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi（二）血管內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)；激活血小板損傷的抗凝功能障礙 a 膠 原固相激活（內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活）（二）血管內(nèi)皮細胞損傷膠原暴露，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； 內(nèi)皮細胞損傷為什么會導致？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復合物、持續(xù)缺血缺氧、酸中毒ECTF血小板的粘附、聚集和釋放反應，使凝血反應加劇。單核巨

11、噬細胞、PMN和(或)T淋巴細胞TNF、IL-1、IFN、PAF、補體成分C3a、C5a和Q2膠原暴露內(nèi)皮細胞損傷為什么會導致？感染、內(nèi)毒素血癥、Ag-Ab復合物PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集內(nèi)皮細胞纖維蛋白原Or vWF粘附層粘連蛋白纖維粘連蛋白膠原內(nèi)皮下組織vWFGP IIb/IIIa(IIb)GP Ia/IIa(11)GP 1B/IXGP IIb/IIIa(IIb)GPN or VIGP Ic/IIa(11)GP Ic/IIa(11)血小板粘附、聚集的分子機制PF3ADP血小板血小板聚集內(nèi)皮細胞纖維蛋白原粘層粘連蛋白纖DIC(病理生理)解讀課件血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。

12、血小板不可逆聚集并釋放在作用下，血小板變形微血栓內(nèi)的血小板血小板粘附在內(nèi)皮下膠原。血小板不可逆聚集并釋放在作用下，血小XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi（三）血細胞大量破壞，血小板激活釋放、2等促凝物質(zhì)形成血小板團塊粘附、聚集和釋放釋放細胞膜磷脂誘導表達組織因子（三）血細胞大量破壞，血小板激活釋放、2等促凝物質(zhì)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinoge

13、nFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI內(nèi)源性凝血系統(tǒng)TFVIIa外源性凝血系統(tǒng)XPLTVaXaVThrombinProthrombinFi（四）促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水脂肪栓子蛇毒胰蛋白酶（四）促凝物質(zhì)入血ThrombinProthrombin羊水DIC(病理生理)解讀課件誘發(fā)因素單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能疾病 血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙機體纖溶系統(tǒng)功能降低誘發(fā)因素單核吞噬細胞功能受損單核吞噬細胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含的細胞碎片、復合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、和紅、白細胞碎片等。見于長期大

14、量應用糖皮質(zhì)激素、反復感染或嚴重肝病單核吞噬細胞功能受損清除促凝物質(zhì)，如內(nèi)毒素、含的細胞碎片、復嚴重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、復合物和某些藥物等可引起凝血系統(tǒng)激活。急性肝壞死時可釋放大量和溶酶體酶（抗）凝血因子很多在肝臟產(chǎn)生和滅活，嚴重肝病患者，維持機體凝血、抗凝的平衡能力低。嚴重肝功能疾病引起肝病的病因：肝炎病毒、復合物和某些藥物等可血液高凝狀態(tài)原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性、缺乏癥等；繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于惡性腫瘤、白血病等。妊娠后期或老年生理性高凝狀態(tài)。酸中毒可使受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴重缺氧(如循環(huán)功能障礙)時引起血液高凝狀態(tài)的重要原因。血液高凝狀態(tài)原發(fā)

15、性高凝狀態(tài)見于遺傳性、缺乏癥等；微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細胞聚集，血小板粘附聚集。加之在原始動因(如菌血癥與內(nèi)毒素血癥)或嚴重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使受損均有利于的發(fā)生。微循環(huán)障礙休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液機體纖溶系統(tǒng)功能降低高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者臨床上不恰當?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物機體纖溶系統(tǒng)功能降低高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者分期 高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶期凝血、纖溶系統(tǒng)激活，凝血酶微血栓形成凝血系統(tǒng)激活的同時纖溶系統(tǒng)也被激活；凝血因子和血小板消耗；纖溶系統(tǒng)繼發(fā)性激活，纖溶酶大量生成；FDP產(chǎn)生

16、；實驗室檢查血液凝固性升高降低降低凝血時間血小板粘附性血小板，F(xiàn)g凝血時間延長3P試驗陽性血小板 ，F(xiàn)g , FDP，3P試驗陽性凝血酶時間延長分期 高凝期 消耗性低凝期 繼臨床表現(xiàn)出血器官功能障礙休克貧血臨床表現(xiàn)出血出血廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；常伴有的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；常規(guī)的止血藥無效。出血廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；出血的發(fā)生機制凝血物質(zhì)被消耗而減少； 繼發(fā)性纖溶亢進； 的形成；血管壁損傷。 出血的發(fā)生機制凝血物質(zhì)被消耗而減少； 器官功能障礙 時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！累及臟器不同，可有不同的臨床表現(xiàn)器官功能障礙 時，器官功能障礙主要由于微血栓形成！心肌心肌肝肝肺肺腎臟腎臟腦腦休克回心血量減少心輸出量降低外周血管阻力降低休克回心血量減少DIC微循環(huán)灌流不足休 克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶FXII激活微血栓形成靜脈回流減少心輸出量減少纖維蛋白A肽B肽生成小血管收縮血流減少纖溶酶增多激活補體系統(tǒng)生成過敏毒素小血管擴張及通透性增加瘀血激肽釋放酶增多激肽增多血漿滲出DIC微循環(huán)灌流不足休 克出血血量減少凝血酶增多繼發(fā)性纖溶微血管病性溶血性貧血 這種貧血除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的