1、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)實(shí)施細(xì)則解讀北京中醫(yī)醫(yī)院 金玫 四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實(shí)施（540分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1實(shí)施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（150分）4.1.1 開設(shè)病房的科室，每科室不少于2種，或醫(yī)院實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種數(shù)30種。（數(shù)量、方案） 隨機(jī)從醫(yī)院提供的實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理的病種清單中抽查2個(gè)科室（重點(diǎn)專科和臨床科室各1個(gè)）的相關(guān)資料。 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.1.2 臨床路徑在臨床中得到應(yīng)用。（病種5個(gè)，病歷20份）從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)隨機(jī)抽查實(shí)施路徑以來的5個(gè)病種共20份病歷及相應(yīng)的臨床路徑表單。4

2、.1.3 每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。 抽查5個(gè)實(shí)行中醫(yī)臨床路徑管理病種相關(guān)資料 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際實(shí)施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評(píng)價(jià)中醫(yī)臨床療效。（310分） 4.2.1 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際，每個(gè)科室至少選擇3個(gè)重點(diǎn)組織實(shí)施。 隨機(jī)抽查2個(gè)科室，查閱住院診療方案及其他相關(guān)資料。方案、診療方案要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2.3 按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對(duì)診療方案實(shí)施情況及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)

3、療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估。查閱10個(gè)病種相關(guān)資料。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法4.2.4 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效。掌握方案和路徑中級(jí)以上醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)理論、思維、方法指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師運(yùn)用方案、實(shí)施路徑中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)隨機(jī)抽查3個(gè)科室，每個(gè)科室現(xiàn)場(chǎng)考核住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人（其中含科室負(fù)責(zé)人1人），每人考核1個(gè)病種，共9個(gè)病種。 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1制定并落實(shí)保證患者安全的查對(duì)制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，危急值報(bào)告制度等核心制度。（15分） 6.1.1 在診療活動(dòng)中，確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。至少同時(shí)使用姓名、年齡兩

4、項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 （等級(jí)評(píng)審，綜合部分，核心指標(biāo)2.1.2）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，并落實(shí)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，核心指標(biāo)2. 2）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.1.3根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。

5、查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。 （等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo)2.3.1）管理制度與工作流程危急值項(xiàng)目表報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估相關(guān)人員掌握評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.2.2 實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)，并合理安排工作流程以避免交叉污染。 實(shí)地考查。等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo).26.2.3 開展多場(chǎng)地檢測(cè)統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，參加室間質(zhì)評(píng)查閱室內(nèi)質(zhì)控圖、院內(nèi)比對(duì)數(shù)據(jù)資料和室間質(zhì)評(píng)結(jié)果回報(bào)報(bào)告 提供開展室內(nèi)比對(duì)、室間質(zhì)評(píng)的原始數(shù)據(jù)及結(jié)果報(bào)告評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.2.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理 查閱本年度人事檔案。（等級(jí)評(píng)審

6、，綜合部分，指標(biāo).2） 6.2.5醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程。 （等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo).1）抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告核對(duì)資質(zhì)、審核否、時(shí)限符合否、診斷是否正確、有無差錯(cuò)、漏、誤診情況 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分）6.3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計(jì)劃，開展對(duì)臨床醫(yī)護(hù)輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，特別是新的獻(xiàn)血法的培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床醫(yī)師和輸血科各2人的輸血知識(shí)掌握情況。 （等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo).1）委員會(huì)工作職責(zé)、年度計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃計(jì)劃落

7、實(shí)， 具體內(nèi)容獻(xiàn)血法培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、針對(duì)性、考核輸血工作和流程現(xiàn)場(chǎng)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.3.2制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，建立院內(nèi)臨床科室與輸血科定期溝通機(jī)制，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo).1）查閱評(píng)審周期的制度、調(diào)閱溝通記錄；調(diào)閱輸血病歷5份，（是否有輸血指征、輸血申請(qǐng)單填寫是否規(guī)范、輸血申請(qǐng)是否分級(jí)審核等），并考核1名醫(yī)務(wù)人員。 輸血指征綜合評(píng)估用血后效果評(píng)價(jià)管理定期溝通制度，及時(shí)糾正問題及持續(xù)改進(jìn)落實(shí)輸血申請(qǐng)等級(jí)審核制度醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令2012年第85號(hào)第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨

8、床用血申請(qǐng)管理制度 同一患者一天申請(qǐng)備血量 800毫升中級(jí)醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā) 8001600毫升中級(jí)醫(yī)師經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)1600毫升中級(jí)醫(yī)師經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.4按照要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與防控工作。（15分）6.4.1 成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，設(shè)置獨(dú)立的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo).1）查閱相關(guān)資料。評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.4.2 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（等級(jí)評(píng)審，綜合部分，指標(biāo).1）全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度措施落實(shí)到位向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法6.4.3開展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。