1、 心衰管理的常見誤區(qū) 中國醫(yī)學論壇報背 景目前，心衰治療正處于“平臺”階段，缺少突破，缺少新的藥物，我們只能寄希望于加強管理，以進一步提高療效。臨床研究也證實這是一條可行之路。 內 容Walton-Shirley教授 提出了心衰管理的十大誤區(qū)。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的黃峻教授結合我國國情以及我國心衰患者的特點對這十大誤區(qū)進行了介紹和評述。中日友好醫(yī)院柯元南教授提出澄清錯誤觀念，用好受體阻滯劑。心衰管理的十大誤區(qū)1.對鹽攝入量不加限制2.允許患者隨意喝水3.相信患者遵醫(yī)囑服藥4.不了解超聲心動圖檢查的臨床意義5.對應用CRT心存疑慮6.不重視心理疏導7.不恰當應用鈣拮抗劑8.認為水腫即心衰，皆

2、源至左室病變9.將哮喘或COPD誤認為慢性心衰10.借鑒臨床試驗證據(jù)不當，張冠李戴對鹽攝入量不加限制 中國人飲食結構高鹽飲食。每攝入0.9 g食鹽的同時會使100 ml水滯留體內。因此，對心衰患者需嚴格限鹽，尤其對于有明顯癥狀伴有水腫的患者，其食鹽攝入量2.4 g/d。 相信患者遵醫(yī)囑服藥 ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、受體阻滯劑可改善患者預后，降低死亡率，但藥物效果必須在正確服用后才會出現(xiàn)。患者的用藥依從性通常約為50%。Walton-Shirley 教授建議：要求患者在就診時帶上所有藥瓶，逐一檢查。這有助于提高患者的用藥依從性。確定一個合理的服藥方案。呋噻米等利尿劑不能在晚上應用，尤其是

3、老年人。ACEI或ARB、受體阻滯劑則較適合早晨服用。 不了解超聲心動圖檢查的臨床意義 有心衰癥狀，但超聲檢查左室射血分數(shù)（LVEF）正常，無心臟瓣膜病，亦無其他可提示心衰的病因，應考慮舒張性心衰。早期診斷和治療對于改善遠期預后以及疾病的發(fā)展極為重要。應用利尿劑消除液體潴留，控制血壓，限制水鈉攝入，以及應用被證實在收縮性心衰治療中有效的藥物。心臟超聲檢查有助于進一步評估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心臟瓣膜修復手術、血運重建等。 不重視心理疏導 重癥和終末期心衰患者，會存在精神抑郁和心理障礙，這種現(xiàn)象非常常見。對于這類患者，醫(yī)師要予以鼓勵和指導，必要時也可應用抗抑郁藥物。

4、 不恰當應用鈣拮抗劑 鈣拮抗劑可加重外周水腫，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，使心衰的病理生理機制進一步失衡。對心衰患者不宜應用鈣拮抗劑。對于有嚴重高血壓或心絞痛的患者，且其他藥物療效較差而必須應用鈣拮抗劑時，宜選擇新一代長效鈣拮抗劑，如氨氯地平或非洛地平。 認為水腫即心衰，皆源自左室病變 腎臟疾病：包括大量蛋白尿引起的低蛋白血癥。睡眠呼吸暫停綜合征：可導致高血壓和心衰。藥物：如抗腫瘤藥、降糖藥、非類固醇類抗炎藥、抗心律失常藥等引起的水腫。肝硬化、淋巴管阻塞和靜脈反流障礙。縮窄性心包炎、限制性心肌病、心臟淀粉樣變性。右心衰竭：常見病因為右室梗死、大面積肺梗死、右室心肌病及右側心

5、瓣膜病等。過度依賴心衰臨床試驗獲得的證據(jù) 臨床試驗入選對象往往不同于臨床上遇到的患者，照搬研究結果是危險的。如何制定治療方案以使患者獲得最佳治療方案？第一是遵循循證醫(yī)學的3個原理，即依據(jù)證據(jù)、依靠醫(yī)師經(jīng)驗和判斷、尊重患者意愿和實際情況；第二是個體化治療，對于心衰這類復雜的臨床綜合征，每例患者情況均不相同，其病情在進展變化，醫(yī)師要運用臨床思維方法，動態(tài)、辯證地分析和判斷，采用個體化治療方案。 如何使用受體阻滯劑用不用？用什么？何時用？用多少？用不用？合并慢性支氣管炎者能不能使用？受體阻滯劑有阻斷2受體的作用美托洛爾和比索洛爾是高選擇性1受體阻滯劑，在臨床使用常規(guī)劑量時上很少誘發(fā)支氣管張力增大或哮

6、喘。在合并嚴重支氣管哮喘時應避免使用任何受體阻滯劑。用什么？不同的受體阻滯劑具有不同的療效。有內源性擬交感活性的受體阻滯劑不能降低心衰患者的死亡率和猝死率。目前獲得循證醫(yī)學證據(jù)的受體阻滯劑有美托洛爾緩釋片、卡維地洛、比索洛爾和奈比洛爾，選擇藥物時建議使用上述藥物。何時用？是否越早越好？ 慢性心衰管理患者應用受體阻滯劑并非越早越好，用藥時建議患者體重達到干重（沒有水份潴留），不使用強心劑。 體重干重的標準：下肢沒有水腫，患者超過4天不依賴于靜脈利尿劑。何時用？是否顯效即停？ 服用受體阻滯劑的心衰患者不應該獲得療效后即減量或停藥，受體阻滯劑帶來的療效需長期使用才能獲得。何時用？病情加重即停？ 專家

7、建議：先采用其他治療措施（包括加強利尿，控制一些誘發(fā)心衰加重的因素）以改善心衰癥狀， 受體阻滯劑可暫時減量，等心衰癥狀改善后應及時恢復原劑量。 何時用？是否須在ACEI達目標劑量后應用？專家指出這個觀點是錯誤的。CIBIS-III研究（Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study）一組患者先應用ACEI（依那普利）達標后加用比索洛爾一組患者先用比索洛爾達標后加用依那普利結果：兩組的主要終點事件無統(tǒng)計學差異；先用比索洛爾組早期心功能惡化明顯多于先用依那普利組，但心臟猝死率明顯減少。因此專家建議臨床應用中可以交替增加ACEI和受體阻滯劑的劑量。但受體阻滯劑可減少猝死風險，似乎更具有吸引力。歐洲心臟病學會（ESC）急慢性心衰診治指南（2012）推薦對收縮期心衰，下列治療對患者不利：1、噻唑烷二酮類加重心衰，增加心衰住院風險，不應使用。2、多數(shù)CCB（氨氯地平和非洛地平除外）不應使用，因其存在負性肌力作用，會加重心衰。3、非類固醇抗炎藥（NSAID）和環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑盡量避免使用，可能會導致水鈉潴留，加重腎損害和心衰。4、不推薦在聯(lián)用ACEI和鹽皮質激素受體拮抗劑基礎上加用ARB，避免增加腎損傷和高鉀血癥的風險。歐洲心臟病學會（ESC）急慢性心衰診治指南（2012）推薦舒張