1、WHO中樞神經系統腫瘤新分類WHO中樞神經系統腫瘤新分類目錄摘要診斷原則和挑戰命名法彌漫型膠質瘤彌漫型星形細胞瘤和間變型星形細胞瘤膠質母細胞瘤少突膠質細胞瘤少突星形細胞瘤兒童彌漫型膠質瘤其它星形細胞瘤室管膜瘤神經元與混合型神經元-膠質腫瘤髓母細胞瘤其它胚胎源性腫瘤神經鞘瘤腦膜瘤孤立性纖維性腫瘤SFT/血管外皮瘤總結目錄摘要其它星形細胞瘤摘要2016 CNS WHO建立了腫瘤分子診斷的新概念，對彌漫型膠質瘤、髓母細胞瘤和其它胚胎性腫瘤中進行了重分類。膠質母細胞瘤-IDH野生型和IDH突變型；彌漫型中線膠質瘤-H3 K27M突變型；RELA基因融合的室管膜瘤；髓母細胞瘤-WNT激活型和SHH激活型

2、；C19MC擴增的伴有多層菊形團的胚胎性腫瘤等。在非典型性腦膜瘤中增加腦侵犯作為一個診斷標準孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細胞瘤合并為一個診斷條目，并采用軟組織分級法分為三級。摘要2016 CNS WHO建立了腫瘤分子診斷的新概念，對彌診斷原則和挑戰應用組織學和分子基因會出現診斷不一致的情況，在這種情況下，基因型表型勝過組織學表型。例如彌漫型膠質瘤出現星形細胞成分但卻具有IDH突變和1p/19q缺失，應診斷為少突膠質細胞瘤，IDH突變+1p/19q缺失；腫瘤鏡下表現為少突膠質細胞形態但是具有IDH, ATRX和TP53突變，而沒有1p/19q，應診斷為彌漫型星形細胞瘤，IDH突變。星形細胞瘤、少突

3、膠質細胞瘤和少突星形細胞瘤的分類標準帶來一個問題：是否基因學診斷可以單獨執行，而不依賴于組織學診斷？答案是否定的。病理依舊需要診斷為彌漫型膠質瘤（而不是其它腫瘤類型），WHO分類仍然遵循組織學標準。診斷原則和挑戰應用組織學和分子基因會出現診斷不一致的情況，在命名法彌漫型星形細胞瘤，IDH突變；髓母細胞瘤，WNT激活型；兩個基因突變：少突膠質細胞瘤，IDH突變和1p/19q缺失。缺乏基因突變，描述為野生型，如膠質母細胞瘤，IDH野生型。一些特殊的基因型，如RELA基因融合的室管膜瘤。缺乏分子診斷定義為NOS（其它類型）。NOS分類表明沒有足夠的證據分到其它特定的診斷。命名法彌漫型星形細胞瘤，ID

4、H突變；髓母細胞瘤，WNT激活型彌漫型膠質瘤新的分類將所有彌漫型膠質瘤（無論是星形細胞還是少突膠質細胞）歸于一組，而不是所有的星形細胞瘤歸于一類。這種分類基于相同的IDH1和IDH2基因突變；把具有相似預后標志物的腫瘤歸為一組。彌漫型膠質瘤包括WHO分級II級和III級的星形細胞瘤，II級和III級的少突膠質細胞瘤，IV級的膠質母細胞瘤，以及兒童相關的彌漫型膠質瘤。這種新分類將毛細胞星形細胞瘤、多形性黃色星形細胞瘤（生長方式局限、缺乏IDH突變、有BRAF融合/突變）、室管膜下巨細胞星形細胞瘤（TSC1/TSC2突變）與彌漫型膠質瘤相區分開來。即彌漫型星形細胞瘤和少突膠質細胞瘤歸為一類（都有I

5、DH突變），而毛細胞星形細胞瘤和彌漫性星形細胞瘤不屬于一類（毛瘤為BRAF融合）。彌漫型膠質瘤新的分類將所有彌漫型膠質瘤（無論是星形細胞還是少彌漫型星形細胞瘤和間變型星形細胞瘤WHO II級彌漫型星形細胞瘤和WHO III級間變型星形細胞瘤新版都各自分為IDH突變型，IDH野生型和NOS三類。對于II級和III級腫瘤，絕大部分都有IDH突變型。如果免疫組化學顯示IDH1 R132H以及基因測序IDH1位點均為陰性，則診斷為IDH野生型。但是彌漫型星形細胞瘤IDH野生型少見，需要與更低級別病變鑒別，如節細胞膠質瘤；而間變型星形細胞瘤IDH野生型也相當罕見，絕大部分這種腫瘤與IDH野生型膠質母細胞

6、瘤的基因改變高度類似。新版刪除了原漿型星形膠質細胞瘤和纖維型星形膠質細胞瘤，保留了IDH突變的肥胖型星形細胞瘤。刪除了大腦膠質瘤病的診斷，改成一種膠質瘤的生長模式。腦內廣泛浸潤多個腦葉，雙側生長和突入幕下的大腦膠質瘤病現在作為多種彌漫型膠質瘤亞型的生長模式。彌漫型星形細胞瘤和間變型星形細胞瘤WHO II級彌漫型星形膠質母細胞瘤新版分為膠質母細胞瘤，IDH-野生型（約占90%的患者），原發膠母，主要發生于55歲以上的患者；膠質母細胞瘤，IDH-突變型（約占10%的患者），繼發膠母，有低級別膠質瘤病史，更常見于年輕的患者；膠質母細胞瘤，NOS，未能進行IDH檢測膠質母細胞瘤。55歲以上的膠質母細胞

7、瘤患者幾乎沒有IDH的突變，因此R132H IDH1免疫組化為陰性無需行IDH測序。膠質母細胞瘤新版分為膠質母細胞瘤新版增加了一個新的分型：上皮樣膠質母細胞瘤。上皮樣膠質母細胞瘤以大的上皮樣細胞為特征，富含嗜酸性胞漿，染色質空泡狀，大紅核仁（類似于惡黑），出現類似橫紋肌樣細胞。常見于兒童及青年，有大腦皮層或間腦的病變，同時伴有BRAF V600E突變（免疫組化可檢測）。一系列橫紋肌樣的膠質母細胞瘤缺乏INI1，區別于同樣具有上皮樣表現的其它腫瘤。IDH野生型的上皮樣膠質母細胞瘤同樣缺乏成人IDH野生型膠質母細胞瘤的EGFR的擴增和10號染色體的缺失；卻常有ODZ3半合子的缺失。這些病例可能有低

8、級別膠質瘤的病史，特別是多形性黃色星形細胞瘤（PXA）。膠質母細胞瘤新版增加了一個新的分型：上皮樣膠質母細胞瘤。新版修改了舊版具有PNET成分的膠質母細胞瘤，改為具有原始神經元成分的膠質母細胞瘤，這種腫瘤常由各個級別的彌漫型星形細胞瘤組成（少數還具有少突膠質細胞瘤成分）。鏡下為界限清楚的結節，含有原始神經外胚葉細胞并具有一定分化（如Homer Wright菊形團，Syn陽性GFAP陰性），可有MYC或MYCN的擴增。這些腫瘤可向全腦和脊髓播散。其中1/4的患者有較低級別膠質瘤的病史。膠質母細胞瘤新版修改了舊版具有PNET成分的膠質母細胞瘤，改為具有原始神新版保留了小細胞膠質母細胞瘤、顆粒細胞膠

9、質母細胞瘤的分類。小細胞膠母表現為均勻一致的小藍細胞，部分區可類似于少突膠質細胞瘤，常具有EGFR的擴增；顆粒細胞膠母呈胞漿顆粒狀（類似巨噬細胞）、富含溶酶體。這兩種膠母形態學即使缺乏典型的微血管增生或壞死，也提示預后不良。膠質母細胞瘤新版保留了小細胞膠質母細胞瘤、顆粒細胞膠質母細胞瘤的分類。小膠質母細胞瘤-上皮樣膠母(Ep-GBM).（a）影像學病灶位置表淺（b）與周圍腦組織看似界清，但常有轉移（c）大的上皮樣細胞，胞漿嗜酸，空泡核，大核仁；部分腫瘤細胞出現核偏位，核旁包涵體，類似于橫紋肌樣細胞（箭頭）（d） 部分腫瘤周圍可出現低級別膠質瘤形態，如局灶出現多形性黃色星形細胞瘤PXA樣區域，如

10、怪異的巨核細胞但缺乏核分裂，大量嗜酸性顆粒小體，類似空泡樣星形細胞的黃瘤區。膠質母細胞瘤-上皮樣膠母(Ep-GBM).（a）影像學病膠質母細胞瘤-具有原始神經元成分的膠質母細胞瘤 (GBM-PNC).(Ep-GBM).(a)影像學與經典膠母類似，出現環形強化的腫塊，細胞密度高在DWI上出現彌散受限（b）GBM-PNC惡性克隆增殖，在彌漫型膠質瘤的背景上出現高細胞密度的結節（c）典型的H-W菊形團（d）出現間變特征的大細胞（類似髓母），細胞體積增大，染色質粗顆粒，巨形核，核扭曲變形膠質母細胞瘤-具有原始神經元成分的膠質母細胞瘤 (GBM-少突膠質細胞瘤確診需要：IDH基因突變+1p19q缺失證實

11、。當無確切的基因結果時，組織學上典型的少突膠質細胞瘤應分類歸到NOS。少突膠質細胞瘤確診需要：IDH基因突變+1p19q缺失證實。少突星形細胞瘤幾乎所有組織學特征顯示星形和少突兩種成分的腫瘤應用基因檢測均可分類至星形細胞瘤或少突膠質細胞瘤中的一種。因此WHO II級和WHO III級少突星形細胞瘤的診斷應歸為NOS。少突星形細胞瘤幾乎所有組織學特征顯示星形和少突兩種成分的腫瘤兒童彌漫型膠質瘤新版增加了兒童彌漫型膠質瘤的分類彌漫型中線膠質瘤（diffuse midline glioma），H3 K27M突變。舊版的彌漫內生型腦橋膠質瘤（diffuse intrinsic pontine glio

12、ma,DIPG）。彌漫型中線膠質瘤有組蛋白H3基因H3F3A或HIST1H3B（少見）的K27M突變，兒童原發，偶見于成人，位于丘腦、腦干和脊髓等中線結構，呈彌漫型生長。兒童彌漫型膠質瘤新版增加了兒童彌漫型膠質瘤的分類兒童彌漫型膠質瘤-彌漫型中線膠質瘤, H3 K27M突變.這種腫瘤好發于兒童青少年的腦干（特別是腦橋）、脊髓、丘腦，形態學變異很大（a）脊髓病灶表現為不強化的髓內占位，在T2加權相上信號異常（b）細胞密度低，異型性小（c）腫瘤細胞高表達H3 K27M突變蛋白（d）腫瘤細胞ATRX缺失兒童彌漫型膠質瘤-彌漫型中線膠質瘤, H3 K27M突變.其它星形細胞瘤間變型多形性黃色星形細胞瘤

13、，WHO III級，作為一個明確分型加入2016 WHO。間變型PXA診斷標準為：大于5個核分裂象/10個HPF；可伴有壞死。降低毛黏液樣型星形細胞瘤的分級（因為毛粘與毛瘤存在組織學和基因重疊）。其它星形細胞瘤間變型多形性黃色星形細胞瘤，WHO III級，室管膜瘤增加了一個亞型：RELA基因融合的室管膜瘤，發生在絕大多數兒童的幕上腫瘤，預后較經典的室管膜瘤差，免疫組化有特異性的L1CAM表達。刪除了細胞型室管膜瘤。室管膜瘤增加了一個亞型：RELA基因融合的室管膜瘤，發生在絕神經元與混合型神經元-膠質腫瘤增加的新分型1彌漫型軟腦膜膠質神經元腫瘤（diffuse leptomeningeal gl

14、ioneuronal tumor），也就是既往文獻報道的兒童浸潤型少突膠質細胞樣的軟腦膜腫瘤。這類腫瘤好發于兒童和青少年，常引起彌漫的軟腦膜病變，組織學可見到有類似少枝的OLC樣細胞，表達OLIG2、S-100和Syn，在一部分的病例中見到神經元成分；但如病灶長在脊膜上有時很難找到腫瘤實質細胞。這種腫瘤常具有BRAF基因融合、染色體1p缺失和/或19q的缺失，卻沒有IDH的突變。患者預后多變，腫瘤往往因生長緩慢而繼發性腦積水。神經元與混合型神經元-膠質腫瘤增加的新分型1神經元與混合型神經元-膠質腫瘤-彌漫型軟腦膜膠質神經元腫瘤(DLGNT).（a,b,c）尸檢標本顯示DLGNT患者有廣泛的脊髓

15、和大腦蛛網膜下腔軟腦膜浸潤和纖維化，同時有側腦室腫塊和大小不等的囊腔形成（內有粘液），腫瘤細胞沿著血管周Virchow-Robin間隙向腦實質內播散（c）廣泛軟腦膜浸潤。神經元與混合型神經元-膠質腫瘤-彌漫型軟腦膜膠質神經元腫瘤增加的新分型2小腦的多結節和囊泡狀腫瘤（multinodular and vacuolated tumor of the cerebrum），該腫瘤好發于小腦，形態學有多發結節和囊泡形成，腫瘤細胞向神經膠質和/或神經元分化，在部分病例中還可見神經節細胞。神經元與混合型神經元-膠質腫瘤增加的新分型2神經元與混合型神經元-膠質腫瘤髓母細胞瘤新版髓母根據基因分4個亞型WNT激

16、活型SHH激活型非WNT/SHH的group3型非WNT/SHH的group4型代替了舊版的組織學分型（促結締組織增生型/結節型，廣泛結節型，大細胞和間變型）。WNT亞型預后最好；group3亞型預后最差；SHH亞型（命名是源于Sonic Hedgehog信號通路）預后和group 4亞型的髓母形似（在最好的WNT亞型和最差的group3亞型之間）。髓母細胞瘤新版髓母根據基因分4個亞型其它胚胎源性腫瘤新版刪除了PNET（舊版的CNS PNET被歸入NOS），新分類基于19號染色體（19q13.42）C19MC區域的擴增。C19MC擴增的腫瘤包括ETANTR（伴有神經原纖維和真菊形團的胚胎源性腫

17、瘤，即多層菊形團的神經源性腫瘤）、室管膜母細胞瘤和部分髓上皮瘤。在出現相同的ETANTR/ETMR組織學形態時，1）若有C19MC擴增診斷為：伴有多層菊形團的胚胎性腫瘤（embryonal tumor with multilayered rosettes,ETMR）,C19MC變異。2）若無C19MC擴增缺失診斷為：伴有多層菊形團的胚胎性腫瘤，NOS。髓上皮瘤的診斷仍然按照組織學特征（因為髓上皮瘤沒有C19MC擴增）。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）新版以INI1或BRG1（罕見）突變來定義。INI1和BRG1可用免疫組化檢測（核染色缺失，需有內對照）。AT/RT的診斷需要明確的分子基因

18、。如果腫瘤具有AT/RT的組織學特點但是不具有基因突變，只能描述性地診斷為具有橫紋肌樣特征的CNS胚胎源性腫瘤。其它胚胎源性腫瘤新版刪除了PNET（舊版的CNS PNET被神經鞘瘤新版增加了兩個新分類黑色素性神經鞘瘤，臨床明確惡性生物學行為，與Carney復合體和PRKARIA基因有關，區別于傳統神經鞘瘤。混合神經鞘瘤。明確定義了兩種惡性外周神經鞘瘤（MPNST）的亞型上皮型MPNSTMPNST伴神經束膜分化。神經鞘瘤新版增加了兩個新分類腦膜瘤明確腦侵犯為非典型腦膜瘤的診斷標準，出現腦侵犯的WHO-I級腦膜瘤與WHO-II級腦膜瘤存在相似的復發和死亡率。腫瘤侵犯腦組織、以及鏡下大于4個核分裂像

19、/10HPF，滿足這兩個標準即可診斷WHO-II級非典型性腦膜瘤。腦膜瘤明確腦侵犯為非典型腦膜瘤的診斷標準，出現腦侵犯的WHO歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用WHO中樞神經系統腫瘤新分類課件WHO中樞神經系統腫瘤新分類課件WHO中樞神經系統腫瘤新分類課件自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設的重點，便于國計民生，成為國民經濟發展的動脈。 2出現 1881年，中國自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平自讀教材填要點 一、鐵路，更多的鐵路交通運輸開平 3

20、發展 (1)原因： 甲午戰爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的 。 修路成為中國人 的強烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國以后，各條商路修筑權收歸國有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰，社會經濟凋敝，鐵路建設始終未入正軌。修筑權救亡圖存京張鐵路 3發展修筑權救亡圖存京張鐵路 二、水運與航空 1水運 (1)1872年, 正式成立，標志著中國新式航運業的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制 。 (2)發展：1918年，北洋政府在交通部下設“ ”；此后十年間，

21、航空事業獲得較快發展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 二、水運與航空輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設 ，郵傳正式脫離海關。 (2)進一步發展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加 。郵傳部萬國郵聯大會 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國郵聯大會 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。 (2)特點：進程曲折，發展緩慢，直到20世紀30年代情況才發生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進了經濟發展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉變了人們的

22、思想觀念。 (2)交通近代化使中國同世界的聯系大大增強，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進了中國的經濟與社會發展，也使人們的生活 。臺灣出行方式多姿多彩 2電訊臺灣出行方式多姿多彩合作探究提認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發闖關東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認知 電視劇闖關東講述了濟南章丘 依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。 提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統的帆船、獨輪車， 近代的小火輪、火車同時使用)。 原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發展；西方工業文明的沖

23、擊與示范；中國民族工業的興起與發展；政府及各階層人士的提倡與推動。 依據材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。串點成面握全局串點成面握全局WHO中樞神經系統腫瘤新分類課件 一、近代交通業發展的原因、特點及影響 1原因 (1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業，促進中國社會發展。 (2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設。 (3)工業革命的成果傳入中國，為近代交通業的發展提供了物質條件。 一、近代交通業發展的原因、特點及影響 2特點 (1)近代中國交通業逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發展。 (2)近代中國

24、交通業受到西方列強的控制和操縱。 (3)地域之間的發展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進了經濟發展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經濟掠奪。 2特點1李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業的創辦()A打破了外商對中國航運業的壟斷B阻止了外國對中國的經濟侵略C標志著中國近代化的起步D使李鴻章轉變為民族資本家1李鴻章1872年在上海創辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級的代表，

25、并未轉化為民族資本家；洋務運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業的創辦為標志；洋務運動中民用企業的創辦在一定程度上抵制了列強的經濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉化為民族資本家；洋務運動 二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響 (1)交通工具和交通事業的發展，不僅推動各地經濟文化交流和發展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節奏，對人們的社會生活產生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業的發展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。 二、近代以

26、來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔。”這是在描寫 ()A電話 B汽車C電報 D火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖WHO中樞神經系統腫瘤新分類課件典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會曾吸引了大批海內外人 解析由材料信息“19世紀七十年代

27、，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。 答案C 解析由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居題組沖關1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是 ()A公路運輸 B鐵路運輸C輪船運輸 D航空運輸解析：根據所學1872年李鴻章創辦輪船招商局，這是洋務運動中由軍工企業轉向兼辦民用企業、由官辦轉向官督商辦的第一個企業。具有打破外輪壟斷中國航運業的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權利。據此本題選C項。答案：C題組沖關1中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業是2. 右圖是1909年民呼日報上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是( )A帝國主義掠奪中國鐵路權益B西方國家學習中國

28、文化C西方列強掀起瓜分中國狂潮D西方八國組成聯軍侵略中國2. 右圖是1909年民呼日報上登載的解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的WHO中樞神經系統腫瘤新分類課件典題例析 例2(2010福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現象。與這一現象直接相關的近代事業是 () A電報業 B大眾報業 C鐵路交通業 D輪船航運業 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。 答案A典題例析 例2(2010福建高考)上海是近題組沖關3假如某愛國實業家在20世紀初需要了解全國各地商業信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飛機