1、細(xì) 菌 性 痢 疾哈醫(yī)大二院感染病科 高杰細(xì) 菌 性 痢 疾哈醫(yī)大二院感染病科 高杰細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery，簡稱菌?。?由痢疾桿菌引起的常見腸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重感及粘液膿血便為特征。其基本病理損害為結(jié)腸粘膜的充血、水腫、出血等滲出性炎癥改變。細(xì)菌性痢疾（bacillary dysentery，簡稱菌痢dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件【病原學(xué) 】痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬(shigella)，革蘭陰性桿菌，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)不同，分為A、B、C、D四群，即志賀、福氏、

2、鮑氏及宋內(nèi)痢疾桿菌，以及42個血清型（含亞型）。國外自六十年代后期逐漸以D群占優(yōu)勢，我國目前仍以B群為主(占62.877.3%），D群次之，近年局部地區(qū)A群有增多趨勢?！静≡瓕W(xué) 】痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬(shigella)，痢疾桿菌對外界環(huán)境有一定抵抗力，D群B群A群。日光照射30 、加熱至6010或1001分鐘殺滅。對酸及一般消毒劑均很敏感。在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活12周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長數(shù)周，在糞便中存活時間的長短同氣溫、糞便中雜菌等有關(guān)。痢疾桿菌對外界環(huán)境有一定抵抗力，D群B群A群。各型志賀菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素（脂多糖）。A群及個別D群可產(chǎn)生外毒素，該外毒素

3、是神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素與腸毒素作用，均參與致病作用。痢疾桿菌對抗藥物是產(chǎn)生耐藥性 ，耐藥性產(chǎn)生是與染色體基因突變和R質(zhì)粒（亦稱R因子）在同屬種間、異屬種間不斷相互傳遞有關(guān)。各型志賀菌死亡裂解后釋放內(nèi)毒素（脂多糖）。R質(zhì)粒使細(xì)菌產(chǎn)生特異酶 抗菌藥物失效 。當(dāng)微量誘導(dǎo)物（少量抗菌藥物）存在時即可產(chǎn)生大量特異酶，增加細(xì)菌耐藥性，為此，臨床應(yīng)用抗生素必須足量，切忌少量或局部使用抗菌藥物，以防耐藥菌株產(chǎn)生。 R質(zhì)粒使細(xì)菌產(chǎn)生特異酶 抗菌藥物失效 ?！玖餍胁W(xué) 】傳染源：傳染源包括患者和帶菌者?；颊咧幸约毙苑羌毙缘湫途∨c慢性隱慝型菌痢為重要傳染源。傳播途徑：痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過污染的手、

4、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受招標(biāo)。【流行病學(xué) 】傳染源：傳染源包括患者和帶菌者?；颊咧幸约毙苑侨巳阂赘行裕浩毡橐赘?。學(xué)齡前兒童患病多，與有良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，成人患者同機體抵抗力降低、接觸感染機會多有關(guān)，加之患后無鞏固免疫力，不同菌群間以及不同血清型痢疾桿菌之間無交叉免疫 重復(fù)感染或再感染而反復(fù)多次發(fā)病人群易感性：普遍易感。學(xué)齡前兒童患病多，與有良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)，流行病學(xué)特征：全年散發(fā)，夏秋多見， 1、氣溫條件適合痢菌生長繁殖。2、蒼蠅多，傳播媒介多。3、天熱易感者喜冷飲及生食瓜果蔬菜等食品。4、胃腸道防御功能降低（如大量飲水后胃酸等消化液被稀釋，抵

5、御痢菌能力下降）。5、部隊因流動性大，衛(wèi)生條件及設(shè)施差時易致流行。流行病學(xué)特征：全年散發(fā)，夏秋多見，【發(fā)病機理與病理變化 】發(fā)病機理 痢疾桿菌 胃 胃酸殺滅 未被殺滅的細(xì)菌 腸道正常人腸道菌群對外來菌有拮抗作用腸粘膜表面可分泌特異性IgA阻止細(xì)菌吸附侵襲機抵抗力病原菌數(shù)量多時 ？【發(fā)病機理與病理變化 】發(fā)病機理 正常人腸道菌群對外來菌有拮痢菌 菌毛貼附、侵入 結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖 鄰近上皮細(xì)胞 基底膜 固有層繼續(xù)增殖、裂解，釋放內(nèi)毒素、外毒素 局部炎癥反應(yīng) 全身毒血癥大部分細(xì)菌在固有層被單核巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實屬少見痢菌 菌毛貼附

6、、侵入 結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁大部分細(xì)菌在固有層當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙 水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死 淺表性潰瘍等炎性病變時刺激腸壁神經(jīng)從使腸蠕動增加 腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等。感染A群菌 釋放 外毒素由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。當(dāng)固有層下小血管循環(huán)障礙 水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞中毒型菌痢：是機體對大量病原菌毒素產(chǎn)生的異常強烈反應(yīng)。表現(xiàn)為急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂。出現(xiàn)感染性休克、DIC、腦水腫及中樞性呼吸衰竭，甚至多臟器功能衰竭（MOF）。中毒型菌?。郝跃。?、急性期治療不及時、不徹底2、機體抵抗力下降，尤其胃腸道的原有疾患或營養(yǎng)

7、不良等因素有關(guān)。慢性菌痢：病理變化 1急性期菌?。豪奂罢麄€結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點。外露或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，重癥病例可見潰瘍修復(fù)過程中呈干涸的爛泥坑樣改變。 病理變化2、慢性期菌?。嚎捎休p充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清，潰瘍修復(fù)過程中呈凹陷性疤痕，周圍粘膜呈息肉狀，但腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄者屬少見。 2、慢性期菌?。嚎捎休p充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆?！九R床表現(xiàn) 】潛伏期：一般為13天（數(shù)小時至7天）。病前多有不潔飲食史。急性菌痢 ：慢性痢疾：急性典型 急性非

8、典型型 急性中毒型【臨床表現(xiàn) 】潛伏期：一般為13天（數(shù)小時至7天）。病前多急性典型：起病急，畏寒、發(fā)熱，多為3839以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴里急后重。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。病程約一周左右。少數(shù)患者可因嘔吐嚴(yán)重，補液不及時脫水、酸中毒，電解質(zhì)紊亂，發(fā)生繼發(fā)性休克。尤其原有心血管疾病患者的老年患者和抵抗力薄弱的幼兒，可有生命危險。極少數(shù)患者病情加重可能；轉(zhuǎn)成中毒型菌痢。急性典型：起病急，畏寒、發(fā)熱，多為3839以上，伴頭昏、急性非典型型： 一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日35次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。病程一般為45

9、日。 急性非典型型： 一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日急性中毒型：此型多見于27歲健壯兒童，起病急驟，進展迅速，病情危重，病死率高。突然高熱起病，腸道癥狀不明顯(注意與乙腦區(qū)別）依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型。急性中毒型：此型多見于27歲健壯兒童，起病急驟，進展迅速，1、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較常見，以感染性休克為主要表現(xiàn)：面色蒼白，口唇或甲紫紺；上肢濕冷，血壓下降，脈壓差變小20mmHg。脈搏細(xì)數(shù)，心率快心音弱。尿少或無尿。出現(xiàn)意識障礙。1、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較常見，以感染性休克為主要表2、腦型（呼吸衰竭型）：為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈

10、噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)。晚期表現(xiàn)為反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進，可出現(xiàn)病理反射；意識障礙明顯加深，直至昏迷。進入昏迷后一切反射消失。 2、腦型（呼吸衰竭型）：為嚴(yán)重的一種嚴(yán)重臨床類型。早期可有3、混合型：以上兩型同時或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。 3、混合型：以上

11、兩型同時或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類慢性痢疾：病情遷延不愈超過2個月以上者稱作慢性菌痢，多與急性期治療不及時或不徹底，細(xì)菌耐藥或機體抵抗力下降有關(guān)，也常因飲食不當(dāng)、受涼、過勞或精神因素等誘發(fā)。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三型：慢性痢疾：1、急性發(fā)作型：此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，但程度輕，恢復(fù)不完全，一般是半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染。 1、急性發(fā)作型：2、遷延型：發(fā)生率約10%，常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時輕時重，遷延不愈，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、

12、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。 2、遷延型：3、隱匿型：此型發(fā)生率約23%，一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變。此型在流行病學(xué)上具有重要意義。 3、隱匿型：【并發(fā)癥 】痢疾桿菌敗血癥：主要見于營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者的早期，臨床癥狀重，病死率高（可達(dá)46%），及時應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。溶血尿毒綜合征（HUS）：此為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭；出血

13、傾向及血小板減少等。皮質(zhì)激素治療有效。 【并發(fā)癥 】痢疾桿菌敗血癥：主要見于營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低關(guān)節(jié)炎：菌痢并發(fā)關(guān)節(jié)炎較少見。主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。 關(guān)節(jié)炎：菌痢并發(fā)關(guān)節(jié)炎較少見。主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)【診斷 】流行病學(xué)資料：菌痢多發(fā)生于夏秋季節(jié)。多見于學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。 主要臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 【診斷 】流行病學(xué)資料：菌痢多發(fā)生于夏秋季節(jié)。多見于學(xué)齡前兒外周血象：急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)153

14、0109/L以上，有時可見核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象 。外周血象：糞便 ：鏡檢：可見較多白細(xì)胞或成堆膿細(xì)胞，少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。血水便者紅細(xì)胞可滿視野。 培養(yǎng)：檢出痢菌即可確疹。應(yīng)取早期、新鮮、勿與尿液混合、含粘膿血的糞便或腸試，多次送檢，可提高檢出陽性率。快速病原學(xué)檢查：熒光抗體染色法、熒光菌球法等，比較簡便、快速，敏感性亦較好，有利于早期診斷。糞便 ：乙狀結(jié)腸鏡檢查： 急性期可見腸粘膜明顯充血、高度水腫、點片狀出血、糜爛、潰瘍，大量粘液膿性分泌物附著以及腸管痙攣等改變。慢性期的腸粘膜多呈顆粒狀，血管紋理不清，呈蒼白肥厚狀，有時可見息肉或瘢痕等改變。 乙狀結(jié)腸鏡檢查： 【鑒別診斷 】急

15、性細(xì)菌性痢疾：應(yīng)同其它病因所致的急性腹瀉相鑒別。阿米巴痢疾沙門菌腸炎：鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨床癥狀同急性非典型型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物療效差，糞便培養(yǎng)可分離出沙門菌，或從該病的敗血癥型患者血中培養(yǎng)出致病菌。 【鑒別診斷 】急性細(xì)菌性痢疾：應(yīng)同其它病因所致的急性腹瀉相鑒 阿米巴痢疾 細(xì)菌性痢疾全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重 輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時較明顯） 顯 著壓痛部位 右下腹為主 左下腹為主大便眼觀 有糞質(zhì)，伴有粘液、血，呈暗紅 糞質(zhì)少或無，膿、

16、粘液與鮮血混合，呈 色或果醬樣，有腐腥臭 鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭大便鏡檢 少數(shù)破碎的白細(xì)胞，成串的陳舊 大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散的紅細(xì)胞， 的紅細(xì)胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊 常見巨噬細(xì)胞 結(jié)晶大便培養(yǎng) 無志賀菌生長 可有志賀菌生長腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜正常。 表淺并發(fā)癥 肝膿腫等 關(guān)節(jié)炎，結(jié)膜炎，虹膜睫狀體炎等阿米巴痢疾與細(xì)菌性痢疾鑒別 副溶血性弧菌腸炎：此種腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細(xì)菌性食物中毒中常見的一種類型。其臨床特征：有進食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時或先后迅速發(fā)病；主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心

17、、嘔吐，多無里急后重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進行細(xì)菌培養(yǎng)有確診價值。 dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件霍亂與副霍亂：病前一周來自疫區(qū)，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉后吐，常無惡心腹痛等癥狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重癥病例可致外周循環(huán)衰竭。糞便或嘔吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾托弧菌。 dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件空腸彎曲菌腸炎：該病于發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高，甚至超過菌痢，主要臨床表現(xiàn)與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、背痛等癥狀。糞便在微需氧或厭氧環(huán)境中培養(yǎng)可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。dd細(xì)

18、菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件病毒性腸炎：多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道癥狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學(xué)方法查及病毒或病毒顆?？纱_診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。 dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件中毒性菌痢應(yīng)與下列病癥相鑒別：高熱驚厥：此癥多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反復(fù)發(fā)作史，?？蓪ふ页鲆鸶邿狍@厥的病因及誘發(fā)因素。一經(jīng)退熱處理后驚厥即隨之消退。中毒性肺炎：此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎癥狀與體征，出現(xiàn)較早，胸部X光片提示肺部感染證據(jù)。無典型腸道感染的臨床表現(xiàn)。糞便（包括肛試）檢查無特殊發(fā)現(xiàn)。 中毒性菌痢應(yīng)

19、與下列病癥相鑒別：流行性乙型腦炎：乙腦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)有個過程，其極重型亦需23天，較中毒生菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。 dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件腦型瘧疾：需與腦型毒痢相鑒別。來自疫區(qū)，結(jié)合發(fā)病季節(jié)，以間歇性突發(fā)性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗后退熱的臨床特征，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。脫水性休克 重度中暑 dd細(xì)菌性痢疾哈醫(yī)大二院感染病科高杰課件慢性菌痢應(yīng)同下列疾病相鑒別：慢性阿米巴痢疾 慢性潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核直腸癌、結(jié)腸癌 腸道菌群失調(diào)：濫用抗菌藥物引起。表現(xiàn)為腹瀉不愈，以乳幼

20、兒、年老體弱者多見。 慢性菌痢應(yīng)同下列疾病相鑒別：【預(yù)后 】急性菌痢一般預(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左右可痊愈。少數(shù)患者可因治療不當(dāng)或不及時，或因體質(zhì)衰弱等因素，轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰蜻z有腸功能紊亂。中毒型菌痢因診治不及時，病死率高。極少數(shù)危重患者因腦組織損傷嚴(yán)重，可發(fā)生中毒性腦病，與此同時遺不同程度的神經(jīng)精神癥狀?！绢A(yù)后 】急性菌痢一般預(yù)后良好，發(fā)病后1周出現(xiàn)免疫力，2周左【治療】急性菌痢的治療1.一般治療： 臥床休息、消化道隔離易消化、高熱量、高維生素飲食退熱、止痙、口 服含鹽米湯或給予口服補液鹽（ORS）或靜脈補液中毒癥狀嚴(yán)重時用氫可琥珀酸鈉100mg【治療】急性菌痢的治療2、病原治療 由

21、于耐藥菌株增加，最好應(yīng)用2種抗菌藥物，可酌情選用下列各種藥物：1）磺胺類：復(fù)方新諾明（SMZco），2次 Bid,首次加倍，兒童酌減，連用57日。2）喹諾酮類：作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻止DNA合成，有殺菌效果。此外組織滲透性強，少有耐藥產(chǎn)生。氟哌酸0.20.4 Tid。3）慶大霉素：8萬u im Bid，小兒30005000u/kg/日。丁胺卡那霉素、磷霉素及頭孢菌素類等。4）黃連素：0.4g Tid ；生大蒜口服等。2、病原治療 由于耐藥菌株增加，最好應(yīng)用2種抗菌藥物，可中毒性菌痢的治療 1.抗感染： 選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥2.控制高熱與驚厥：物理降溫 ，躁動不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪12mg/kg，肌注，24小時可重復(fù)一次，共23次3.循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療擴充有效血容量糾酸強心解除血管痙攣維持酸堿平衡應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。中毒性菌痢的治療 4.防治腦水腫與呼吸衰竭：（1）東莨菪堿或山莨菪堿的應(yīng)用，既改善微循環(huán)，又有鎮(zhèn)靜作用。（2）脫水劑：20%甘露醇1.0/kg/次，46小時一次，可與50%葡萄糖交替使用。（3）地塞米松：0.51.0mg/kg/次，可靜推，必要時46小時重復(fù)一次。（4）吸氧，12立升/分，慎用呼吸中樞興奮劑，必要時氣管內(nèi)插管與氣管切開，用人工呼吸