1、多層螺旋CT對胃癌的診斷 及T分期價(jià)值 胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤死亡率的第一位，年平均死亡率為25.53/10萬，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。以往多通過上消化道氣鋇雙重造影、胃鏡及活檢病理診斷。但這些方法都有各自的局限性。隨著臨床診斷及治療水平的提高，對胃癌影像診斷提出了更高要求。多層螺旋CT（MSCT）在傳統(tǒng)檢查的基礎(chǔ)上，可提供新的及更多有價(jià)值的信息，使胃癌影像診斷水平得到極大提高。多層螺旋CT（MSCT）在對胃癌患者進(jìn)行全面的術(shù)前分期及評估方面，有著無可替代的作用。能夠在術(shù)前準(zhǔn)確判斷胃癌浸潤深度和周圍轉(zhuǎn)移情況，可進(jìn)一步判斷胃癌分期，對病人的預(yù)后、治療

2、方案、手術(shù)方式的選擇有重要的臨床意義。概 述 在CT檢查前1012小時(shí)禁食。 掃描前2030分鐘肌肉注射山莨菪堿（6542）10mg 口服清水8001200ml，最大限度充盈胃 或服用產(chǎn)氣粉2小包，采用氣體充盈胃腔 或服用硫酸鋇混合水溶液 檢查技術(shù) 患者常規(guī)取仰臥位，掃描范圍從左側(cè)膈頂至十二指腸壺腹部下緣，屏氣后一次性完成掃描。 采用平掃三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。 對比劑分別為碘必樂350，碘海醇，總量80100ml，注射速率3ml/s，在注射對比劑后30s、60s、100s分別進(jìn)行動(dòng)脈期，門脈期及平衡期掃描，對于年齡70歲的患者，各期掃描時(shí)間適當(dāng)延遲5s10s。 檢查技術(shù) 檢查結(jié)束后，所有病例將原始

3、數(shù)據(jù)經(jīng)多平面重組（MPR）后觀察病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。其中41例分別采用容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT），仿真內(nèi)鏡（CTVE），曲面重組（CPR）和三維透明技術(shù)（RS）進(jìn)行觀察。由2醫(yī)師分析圖像，并作出術(shù)前T分期。 檢查技術(shù)胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2011衛(wèi)生部）區(qū)域淋巴結(jié)NNX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2 3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3 7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a 7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b 16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M1存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T0期：胃壁無異常增厚，脂肪層清晰；T1期：單層胃壁顯示非透壁性局灶性異常強(qiáng)化伴或

4、不伴有胃壁局灶性增厚，多層胃壁時(shí)，內(nèi)層局限性增厚，外側(cè)清楚可見，腫瘤周圍脂肪層清晰；T2期：局限性或彌漫性胃壁增厚超過全層，漿膜面光整或僅有少許線狀軟組織凸起進(jìn)入脂肪層，不超過腫瘤范圍的1/3；T3期：胃壁增厚，漿膜面不規(guī)則，腫瘤侵犯胃壁全層，模糊不清，邊緣至少可見1/3以上的網(wǎng)狀或索條狀凸起；T4期：增厚的胃壁與鄰近器官間的脂肪層模糊、消失，周圍臟器受浸。 胃癌MSCT的T分期標(biāo)準(zhǔn) 早期胃癌：局限隆起型：癌腫呈小結(jié)節(jié)狀；胃壁輕度不規(guī)則增厚。 進(jìn)展期胃癌：平掃時(shí)均表現(xiàn)為胃壁彌漫性或局限性增厚，胃壁的多層結(jié)構(gòu)破壞。增強(qiáng)掃描時(shí)，在動(dòng)脈期及門脈期病灶表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化，平衡期為明顯均勻強(qiáng)化，密度

5、高于正常胃壁。有蕈傘型、潰瘍型、浸潤型。胃癌大體分期與中晚期分型胃壁增厚：腫瘤侵犯的胃壁呈局限性或彌漫性增厚，胃壁僵硬，常伴有不規(guī)則結(jié)節(jié)凸向胃腔。受侵胃壁異常強(qiáng)化，一般在注射對比劑后30s45s可見明顯強(qiáng)化，侵犯肌層的癌腫強(qiáng)化高峰時(shí)間為50s60s之后出現(xiàn)。軟組織腫塊：表現(xiàn)為凸向胃腔內(nèi)的軟組織腫塊影，形態(tài)多不規(guī)則，多與胃壁增厚同時(shí)存在。癌性潰瘍：在腫塊或增厚的胃壁上見到潰瘍和環(huán)堤，潰瘍深淺不一，邊緣不規(guī)則，即所謂“腔內(nèi)型”潰瘍。胃腔狹窄：胃壁呈廣泛性增厚，胃壁僵硬，致胃腔縮小，呈不規(guī)則狹窄，以全胃癌和胃竇癌多見。胃周受侵改變：主要表現(xiàn)為胃周脂肪層的模糊、消失。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：癌腫可通過淋巴道、血運(yùn)及

6、種植轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處組織器官。胃癌的MSCT主要表現(xiàn)CT值平掃35HU，增強(qiáng)掃描70HU。Case 1Case 2容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）顯示胃壁僵硬，胃腔狹窄。浸 潤 性 胃 癌（低分化腺癌）Case 3Case 5Case 6Case 7胃鏡仿真內(nèi)窺鏡病理胃竇部中分化腺癌 胃竇大彎側(cè)后壁局限性增厚，并形成一直徑約3cm左右的軟組織密度腫塊凸向胃腔，表面凹凸不平，平掃CT值35HU左右，早期增強(qiáng)掃描即可見明顯不均勻強(qiáng)化，CT值80110HU，漿膜面光整，相鄰脂肪間隙清楚。此外胃角小彎側(cè)局限性粘膜缺損，寬徑約1cm左右，局部胃壁較厚，且靜脈期強(qiáng)化較明顯。稍厚區(qū)見一胃小彎側(cè)見數(shù)枚小淋巴結(jié)及稍大的淋巴結(jié)。

7、肝門區(qū)及腹膜后區(qū)未見腫大的淋巴結(jié)。 Case 9徐德寶 ，男，49歲。 胃竇處胃壁不規(guī)則增厚，最厚處約15mm，局部胃腔狹窄，注射對比劑后病灶不均勻強(qiáng)化，胃壁內(nèi)層均一強(qiáng)化。 Case 11Case 12胃鏡病理：重度不典型增生，部分癌變。Case 13幽門前區(qū)腺癌部分黏液細(xì)胞癌(早期) Case 14Case 15手術(shù)：胃賁門部中分化腺癌,252815mm,累及深部肌層 胃癌的T分期的要點(diǎn) T1期胃癌的主要表現(xiàn)為病變局限在粘膜層，而粘膜下層為完整的低密度帶。MSCT發(fā)現(xiàn)的早期胃癌表現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀或局限性粘膜增厚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期及門脈期顯示增厚胃壁內(nèi)層明顯強(qiáng)化，平衡期強(qiáng)化逐漸下降，粘膜下層呈相對低

8、密度。 正常胃壁分為4層結(jié)構(gòu)，而MSCT最多能顯示3層胃壁結(jié)構(gòu)，最外層的漿膜層很薄，難以判斷漿膜層是否受侵，利用重建圖像并結(jié)合原始圖像發(fā)現(xiàn)漿膜面毛糙或小結(jié)節(jié)狀突起及周圍索條狀影，通過術(shù)后病理對照發(fā)現(xiàn)這種胃周的改變不僅有胃癌對漿膜及胃周的浸潤，也有反應(yīng)性纖維結(jié)締組織增生。T3期T4期胃癌MSCT診斷相對容易些，進(jìn)展期胃癌在動(dòng)脈期表現(xiàn)為胃壁內(nèi)層明顯強(qiáng)化，門脈期病灶強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，貫穿整個(gè)病灶，平衡期整個(gè)病變?nèi)繌?qiáng)化，故動(dòng)脈期影像更利于檢出早期胃癌，門脈期及延遲期影像有利于胃癌的分期。T3期與T4期鑒別的關(guān)鍵是腫瘤與周圍組織器官之間的脂肪層是否消失。如果增厚的胃壁漿膜層沒有明顯強(qiáng)化，即使胃壁和周圍

9、之間的脂肪層消失也不能認(rèn)為腫瘤向壁外浸潤。 胃癌的T分期及其對手術(shù)治療的指導(dǎo)意義 T分期主要是觀察腫瘤侵犯胃壁的深度，是影響切除率的主要因素。對于T1期T3期，可行胃大部切除術(shù)，T4期一般主張放棄手術(shù)或者行姑息手術(shù)以緩解梗阻或其它較嚴(yán)重的自主癥狀。 漿膜及淋巴結(jié) 漿膜是否受侵是影響胃癌手術(shù)切除率及患者5年生存率的主要因素，所以判斷漿膜是否受到侵犯尤其重要。MSCT判斷漿膜侵犯的準(zhǔn)確率為85。判斷漿膜侵犯的標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)掃描時(shí)漿膜層是否強(qiáng)化，漿膜面結(jié)節(jié)狀外突以及脂肪間隙渾濁超過腫瘤厚度的1/3。進(jìn)行多平面重建（MPR），適當(dāng)增加窗寬和窗位，能更清楚的觀察漿膜面是否光整，相鄰脂肪間隙有無渾濁。 淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的重要因素。因此術(shù)前對淋巴結(jié)的評價(jià)對決定手術(shù)方式，判斷預(yù)后極其重要。增強(qiáng)掃描后，出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化或者強(qiáng)化呈中等程度的淋巴結(jié)大多數(shù)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，不論其大小如何。胃竇癌，腹膜后區(qū)見多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 小網(wǎng)膜囊內(nèi)見巨大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑約6.5cm。 1，患者必須空腹，胃壁充分?jǐn)U張，盡可能保持低張狀態(tài)。 CT仿真內(nèi)鏡時(shí)小心未溶解的產(chǎn)氣粉誤認(rèn)為粘膜面小突起。2，早期胃癌胃內(nèi)充氣或充盈水時(shí)觀察粘膜病變，可以適當(dāng)變換掃描體位。3，對于胃及胃周腫塊的鑒別，最好避免口服陽性對比劑。4，圖像后期處理