1、PYF腸癌規范化治療PYF腸癌規范化治療PYF腸癌規范化治療我國結直腸癌以期為主 , . ; (): .期, 期, 不同分期結直腸癌患者比例研究納入新疆地區名患者其中名為漢族，名為少數民族腫瘤分期是癌癥相關生存的顯著預測因子 () () 由于本人工作能力和接觸項目有限，希望借此機會將自己的體會與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見! 謝謝PYF腸癌規范化治療PYF腸癌規范化治療PYF腸癌規范化治療我國結直腸癌以期為主 , . ; (): .期, 期, 不同分期結直腸癌患者比例研究納入新疆地區名患者其中名為漢族，名為少數民族腫瘤分期是癌癥相關生存的顯著預測因子 () () 我國結直腸癌以

2、期為主 , . ; (): .期, 期隨著治療水平的進步，指南一直在根據循證證據進行更新年最新版結直腸癌治療已經發布隨著治療水平的進步，指南一直在根據循證證據進行更新年最新版44診療規范的重要性規范不同于美國的結直腸癌治療指南由衛生部醫政司組織我國結直腸癌領域權威專家制定規范的制定參考了國外的指南規范我國結直腸癌診療行為診療過程中如果不按照規范執行，可能會面臨法律風險5診療規范的重要性規范不同于美國的結直腸癌治療指南5結腸癌輔助化療的歷史簡介 優于，不是必須： 個月 個月：高劑量 低劑量，但副作用增加每周方案療效 每月方案 開始探索腸癌輔助化療的臨床應用輔助化療進入時代術后輔助化療優于單純手術

3、輔助化療進入后時代伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱等新藥在輔助化療中的應用研究靶向藥物的應用研究（貝伐單抗、西妥昔單抗）用法: 輸注安全性優于推注，療效相當化療獲益：老年人年輕人6結腸癌輔助化療的歷史簡介 優于，不是必須 結腸癌輔助化療臨床決策一覽7結腸癌輔助化療臨床決策一覽7內容8內容8內容9內容9結腸癌輔助化療方案的研究匯總藥物試驗終點報道時間治療組 非劣效() 奧沙利鉑優效性 . 優效性() . 伊立替康 優效性() . 優效性 . 優效性 . 卡培他濱非劣效() . 卡培他濱 ()優效性() . 10結腸癌輔助化療方案的研究匯總藥物試驗終點報道時間治療組非劣效氟尿嘧啶單藥之間的比較研究：持

4、續靜脈輸注 靜脈推注 持續輸注至少和靜脈推注等效 , ; , . : 研究：卡培他濱 . 卡培他濱療效有優于的趨勢11氟尿嘧啶單藥之間的比較研究：持續靜脈輸注 靜脈推注 多元分析: 單藥較生存獲益更優歐盟年月批準說明書上注明具有生存優勢 . : 變量（）（）年齡（）（）性別（女性 . 男性）（）（）局部淋巴結（ . , , ）（）（）基線（低于 . 高于正常上限）（）（）手術至隨機時間（天）（）（）治療效果（卡培他濱 . ）（）（）12 多元分析: 單藥較生存獲益更優歐盟年月批準說明書上注明：與卡培他濱療效相關 . : 卡培他濱出現者具有更好的生存結局年生存率（）13：與卡培他濱療效相關 .

5、: 卡培他濱年生存率（年（類證據）卡培他濱氟尿嘧啶單藥在輔助化療推薦級別的變更年基于鉑類聯合的研究，期輔助化療氟尿嘧啶單藥降為類年卡培他濱和等效14年氟尿嘧啶單藥在輔助化療推薦級別的變更年年14共識對輔助化療藥物方案選擇的指引, . ; : 靜脈的使用應優選持續輸注口服氟尿嘧啶無需靜脈置管，只要可行，應列為首選15共識對輔助化療藥物方案選擇的指引, . ; : 靜脈的奧沙利鉑聯合方案在期結腸癌輔助化療推薦的演變推薦同為類證據，尚未有推薦 類首選， 類證據，首次推薦為標準輔助化療方案：類首次推薦為標準輔助化療方案上升為類推薦; 仍然是類首選更改輔助化療方案推薦級別: : 同為類且首選; ：類含奧

6、沙利鉑的方案超越氟尿嘧啶單藥，升為類證據年年年年年16奧沙利鉑聯合方案在期結腸癌輔助化療推薦的演變推薦同為類證據主要研究終點: 優效性次要終點: 安全性, 化療均為期周 期結腸癌切除術后( )期結腸癌切除術后 . ; : . . ; . . (、)期結腸癌切除術后含奧沙利鉑方案的研究推動期腸癌輔助化療的變革17主要研究終點: 優效性 期結腸癌期結腸癌 . ; 獲益使成為指南一類推薦時間（年）時間（年）18 獲益使成為指南一類推薦時間（年）時間（年）18研究年數據更新使上升為指南一類首選推薦方案 . ; : . OS時間（年）19研究年數據更新使上升為指南一類首選推薦方案 . . 年XELOX

7、5-FU/LV 3-年DFS70.9% 68.4%66.5% 62.3%4-年DFS5-年DFS59.8%66.1%HR=0.80 (95% CI: 0.690.93)p=0.00451.00.00.20.40.60.80123456 人群年 ( : ) 年改善: 研究不斷更新的陽性數據使得到從無類的推薦20 . 年XELOX 5-FU/LV 3-年DFS 人群 . ; : .研究時間（月）生存率 隨訪時間：中位年 最短 年研究年獲得陽性結果上升為指南推薦的一類首選方案 ( ) ( ) 死亡比率結腸癌致死比率其他癌癥致死比率治療相關死亡比率非相關死亡比率 研究時間（月）21 人群 . ; :

8、.研究時間（月）生存率 交叉比較*未報道級不良事件 . ; .發生率（）() 中性粒細胞減少惡心口腔炎腹瀉發熱性粒細胞減少嘔吐感覺神經毒性*()()種含奧沙利鉑方案安全性比較更有優勢*22交叉比較*未報道級不良事件 . ; .發生率（）(成為期腸癌的一類首選方案23成為期腸癌的一類首選方案23 . . ; . 未報道指南: 不推薦伊立替康用于術后輔助治療伊立替康聯合方案無生存獲益，未獲指南推薦試驗 () () 24 . 未報道指南: 不推薦伊立替康用于術后輔助治療伊年最新結腸癌輔助化療的常用方案方案推薦級別類首選 類卡培他濱和 25年最新結腸癌輔助化療的常用方案方案推薦級別類首選 類卡培他小結

9、：期結腸癌輔助化療整體指南變更期結腸癌均應推薦術后輔助化療或均為一類首選方案氟尿嘧啶類藥物是輔助化療的重要基石,選擇單藥靜脈應首選持續靜脈輸注,口服卡培他濱療效優于靜脈推注，安全性良好，方便使用伊利替康在期結腸癌輔助治療中沒有獲益證據，不應使用基于療效、毒性譜、社會經濟等因素來個體化選擇，只要條件許可，應考慮優先使用含卡培他濱的方案26小結：期結腸癌輔助化療整體指南變更期結腸癌均應推薦術后輔助化內容27內容27指南對期結腸癌輔助化療的演變中低危患者：不治療高危患者：考慮治療：氟尿嘧啶類奧沙利鉑中低危患者：考慮治療：卡培他濱、奧沙利鉑(推薦)，或者臨床研究觀察高危患者：考慮治療：氟尿嘧啶類奧沙利

10、鉑（推薦）中低危患者：考慮治療：僅氟尿嘧啶類單藥（推薦），刪除奧沙利鉑；或者臨床研究觀察高危患者：考慮治療：氟尿嘧啶類奧沙利鉑（推薦）中低危患者：考慮治療：僅氟尿嘧啶類單藥（推薦）高危患者：考慮治療：氟尿嘧啶類奧沙利鉑（推薦）年指南首次警示在的基礎上加入奧沙利鉑，并未為期結腸癌帶來額外的生存獲益年年年年28指南對期結腸癌輔助化療的演變中低危患者：不治療中低危患者：考期伴高危因素（至少含以下一項：病理、腸梗阻、腫瘤穿孔、低分化腫瘤、淋巴血管侵犯、送檢淋巴結歲) 單純手術年齡歲年齡歲無復發生存率（）無復發生存率（）41老年患者同樣能從輔助化療中獲益個試驗匯萃分析結果：年齡與療效歲以上老年期腸癌患者

11、從奧沙利鉑獲益甚微, . ; (): 來自四個數據系統例 歲的期結腸癌患者：配對：配對：未配對術后時間（月），天 ：醫療保險數據庫 ：紐約州癌癥登記 ：美國國家綜合癌癥網絡42歲以上老年期腸癌患者從奧沙利鉑獲益甚微, . ; ():最終結果：歲者奧沙利鉑無生存獲益 , . ; : , , , 43最終結果：歲者奧沙利鉑無生存獲益 , . ; : 年討論提出：并非所有奧沙利鉑聯合方案均不能使老年患者獲益44年討論提出：并非所有奧沙利鉑聯合方案均不能使老年患者獲益4年討論認為老年患者推薦單藥輔助化療更合適歲期患者：(周期)或卡培他濱單藥周期(卡培他濱第一天至第天，每三周重復)45年討論認為老年患者

12、推薦單藥輔助化療更合適歲期患者：45老年結腸癌患者是否需要奧沙利鉑：年指南推薦方案專門備注歲以上老年人，在的基礎上增加奧沙利鉑，其生存獲益尚未證實。（注：僅申明是在的基礎上而非所有氟尿嘧啶） 46老年結腸癌患者是否需要奧沙利鉑：年指南推薦方案專門備注歲以共識保留對奧沙利鉑聯合方案的推薦, . ; : 老年人使用奧沙利鉑需謹慎可以用于生物學年齡年輕的老年人期高危 期歲：氟尿嘧啶類奧沙利鉑 (生物學年齡較年輕者)47共識保留對奧沙利鉑聯合方案的推薦, . ; : 老年人 多元分析顯示：具有更優的生存優勢年齡差異對患者有顯著影響歐盟年月批準說明書上注明具有生存優勢 . : .希羅達在老年患者中同樣具

13、有更優的生存獲益48 多元分析顯示：歐盟年月批準說明書上注明具有生存優勢 . 小結：老年人輔助化療49小結：老年人輔助化療49結腸癌患者術后輔助化療病理分期輔助治療; ; 無期（無高危因素）觀察 卡培他濱 期伴高危因素（至少含以下一項：病理、腸梗阻、腫瘤穿孔、低分化腫瘤、淋巴血管侵犯、送檢淋巴結個）奧沙利鉑 卡培他濱 或 觀察期 卡培他濱 或 50結腸癌患者術后輔助化療病理分期輔助治療; ; 無觀察 卡培他總 結腸癌輔助化療的指南變更，是循證醫學的典范，不論共識還是爭議，都是相關證據的反映深刻理解和把握指南的變更，是實施規范化腸癌輔助化療的重要保障51總 結腸癌輔助化療的指南變更，是循證醫學的

14、典范，不論直腸癌的規范化治療52直腸癌的規范化治療52直腸癌的術前評價忽視術前評價容易導致法律風險推薦或經直腸腔內超聲提供結腫瘤的臨床分期明確與周圍臟器的關系評價腫瘤對各種治療的反應53直腸癌的術前評價忽視術前評價容易導致法律53（一）直腸癌的術前評價分期和的敏感性相似，均為；其中的特異性為，的特異性為。分期和的敏感性均為，特異性均為不是和分期的可靠指標不建議作為標準的大腸癌的定期檢查方法54（一）直腸癌的術前評價分期54（二）直腸癌的外科治療早期直腸癌（僅）的局部切除經肛門切除必須滿足如下要求： （）侵犯腸周徑； （）腫瘤大小； （）切緣陰性（距離腫瘤）； （）活動，不固定； （）距肛緣以內

15、； 55（二）直腸癌的外科治療55（）僅適用于腫瘤；（）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定；（）無血管淋巴管浸潤（）或神經浸潤；（）高中分化；（）治療前影像學檢查無淋巴結轉移的證據如果切除后病理為期或切緣陽性，建議立即行補救性根治手術，如不能耐受，術后放化療56（）僅適用于腫瘤；56直腸癌的新輔助治療新輔助治療目的提高手術切除率提高保肛率延長患者無病生存期推薦新輔助放化療僅適用于距肛門的直腸癌除結腸癌肝轉移外，不推薦結腸癌患者術前行新輔助治療57直腸癌的新輔助治療57術前、術后同期放化療的隨機對照研究 術前同步放化療單純手術術前化療術前放療優于 術后同步放化療單純手術術后化療術后放療優

16、于58術前、術后同期放化療的隨機對照研究 術前同步放化療單純手術術新輔助治療原則（）或有放化療禁忌的患者無需新輔助治療（）和或的可切除直腸癌患者，推薦術前新輔助放化療（）或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評價，并考慮是否可行手術必須重視新輔助治療的必要性59新輔助治療原則（）或有放化療禁忌的患者無需新輔助治療59指南：局部進展期直腸癌60指南：局部進展期直腸癌60新輔助治療方案（衛生部診療規范）放療方案推薦，每次，共或次（長程放療）如采用 次周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須 （短程放療）新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續灌注，或者 ，或者卡培他濱單藥。建議化療時限個月61新輔助治療方案（衛生部診療規范）放療方案推薦，每次，共或次（長程方案:降期率高病理完全緩解保肛率增加急性毒性反應少可同步化療，增敏 毒性反應治療周期長，手術時間滯后患者順應性差費用高同步化療增加毒性反應 . . ().當前各種放療方案的優缺點62長程方案: 毒性反應 . . ().當前各種