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文檔簡介

1、右美托咪定臨床病例分享右美托咪定臨床病例分享病例1男性,94歲。因眼疾需要行眼科短小手術(shù)耳聾,性格倔強(qiáng),不能合作眼科要求手術(shù)約10分鐘靜脈麻醉麻醉處理右美托咪定0.8 g/kg . 15min0.4 g/kg/hr .病例1男性,94歲。因眼疾需要行眼科短小手術(shù)病例1(Cont.)病人深度鎮(zhèn)靜后放置鼻咽通氣道眼科醫(yī)師開始手術(shù)病人嚴(yán)重躁動(dòng)無法完成手術(shù)眼科醫(yī)師意見很大改 Propofol + remifentanil,順利完成手術(shù)手術(shù)結(jié)束后在蘇醒室足足等待了 6 小時(shí)病人才蘇醒病例1(Cont.)病人深度鎮(zhèn)靜后放置鼻咽通氣道病例1(Cont.)問題在那里?錯(cuò)誤的把右美托咪定作為全身麻醉藥Even

2、at high doses it does not produce general anesthesia 沒有掌握右美托咪定的藥代和藥效藥代:長半衰期藥效:起效緩慢,作用維持時(shí)間長沒有注意使用說明書的慎用提示第一條:高齡病人慎用最簡單的麻醉應(yīng)當(dāng)是Propofol + Opioid or Sev. + Opioid ( LMA )病例1(Cont.)問題在那里?病例2男性,75歲。因腹主動(dòng)脈瘤(AAA) 8 cm,近期動(dòng)脈瘤擴(kuò)張明顯需要行腹主動(dòng)脈人造血管替換術(shù)患者有高血壓、冠心病史,穩(wěn)定型心絞痛 2 級。有鼾癥患者肥胖,頸短,Mallampti 4 級,預(yù)計(jì)Cormack 3 4級如何建立人工氣

3、道?清醒纖支鏡插管的顧慮冠心病:心肌缺血高血壓:血壓增高,危及動(dòng)脈瘤病例2男性,75歲。因腹主動(dòng)脈瘤(AAA) 8 cm,近期動(dòng)病例2(Cont.)清醒氣管插管開放靜脈后給予右美托咪定1.0 g/kg . 15min0.4 g/kg/hr .咽喉部和氣道內(nèi)局部麻醉使用纖維支氣管鏡順利完成氣管插管循環(huán)功能穩(wěn)定,沒有嚴(yán)重高血壓和心率增快病例2(Cont.)清醒氣管插管病例 3患者,女性,53歲主訴甲狀腺M(fèi)T術(shù)后10月,右頸腫塊4月余,出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)病史患者2008年9月因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1周外院行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù),術(shù)后病理示乳頭狀癌2009年2月發(fā)現(xiàn)右頸部出現(xiàn)腫塊,且迅速增大,伴聲音嘶啞及吞咽困難

4、。7月7日行右頸部腫塊穿刺,病理見低分化癌細(xì)胞,隨即開始放射治療現(xiàn)準(zhǔn)備行氣道內(nèi)支架置入術(shù)收治入院病例 3患者,女性,53歲體格檢查T 37, P 86 bpm, BP 120/80 mmHg身高160 cm,體重60 kg神志清晰,精神尚可,呼吸稍急促費(fèi)力,慢性病容。右頸部可及多枚淋巴結(jié)腫大,活動(dòng)差,可見陳舊性手術(shù)疤痕。頭顱無畸形,眼球無突出,瞳孔等大等圓。胸廓無畸形,雙肺呼吸音粗,未及明顯羅音。余查體無殊體格檢查T 37, P 86 bpm, BP 120/輔助檢查CT和MRI均提示甲狀腺M(fèi)T術(shù)后復(fù)發(fā),右頸多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并有氣道壓迫征象輔助檢查CT和MRI均提示甲狀腺M(fèi)T術(shù)后復(fù)發(fā),右頸多發(fā)

5、淋巴結(jié)頸部側(cè)位片()頸部側(cè)位片()CTCT局部放大比較局部放大比較右美托咪定臨床病例分享課件右美托咪定臨床病例分享課件右美托咪定臨床病例分享課件PET/CT檢查2009年3月2日PET/CT甲狀腺癌術(shù)后,右頸部多發(fā)性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2009年6月17日PET/CT右頸部多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較前增多增大,仍具腫瘤活性,右甲狀腺床融合團(tuán)塊FDG高代謝,提示腫瘤復(fù)發(fā);新見左上肺小結(jié)節(jié),F(xiàn)DG高代謝,腫瘤可能PET/CT檢查2009年3月2日PET/CT 病程記錄在我院內(nèi)鏡中心局麻下行氣管鏡檢查,并且放置了氣道內(nèi)支架氣管鏡檢查顯示右側(cè)聲帶麻痹氣管自聲門以下約5cm長度管腔顯著狹窄,約為正常管徑的40%。右后側(cè)壁呈

6、新生物浸潤表現(xiàn),部分為外壓性,遠(yuǎn)端氣管及支氣管通暢,隆突銳利 病程記錄在我院內(nèi)鏡中心局麻下行氣管鏡檢查,并且放置了氣道病情發(fā)生變化7月23日,病人突然發(fā)生呼吸困難,氧飽和度下降,呼吸內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為支架上方有新生物使支架下移,新生物活瓣樣堵塞氣道,決定再次行支氣管鏡檢,新生物切除,重新放置內(nèi)支架病人和內(nèi)科醫(yī)生迫切希望麻醉科配合和支持我們能做些什么?病情發(fā)生變化7月23日,病人突然發(fā)生呼吸困難,氧飽和度下降,病人外觀病人外觀右美托咪定臨床病例分享課件患者進(jìn)入手術(shù)室有呼吸困難,吸氣喘鳴,三凹征但仍然能夠平臥Bp 120/80 mmHg, HR 100 bpm, 吸空氣SpO2 90%, 吸入90%O2

7、 SpO2 100%呼吸內(nèi)科要求:全身麻醉,保留自主呼吸可能:電切、重新放置支架如何選擇麻醉誘導(dǎo)和維持方式患者進(jìn)入手術(shù)室有呼吸困難,吸氣喘鳴,三凹征我的想象:保留自主呼吸放置喉罩進(jìn)行氣道管理呼吸道完善的局部麻醉良好的鎮(zhèn)痛,避免嗆咳和全身應(yīng)激反應(yīng)我的想象:保留自主呼吸可以的選擇放置喉罩七氟醚誘導(dǎo)和維持優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)咪唑安定、異丙酚和瑞芬太尼靜脈麻醉是否還有其它選擇?可以的選擇放置喉罩我們的選擇霧化吸入2%利多卡因 10 ml同時(shí)靜脈給予右美托咪定負(fù)荷劑量 0.5 mcg/kg維持劑量 0.4 mcg/kg/hr靜脈注射異丙酚和瑞芬太尼異丙酚 1mg/kg iv瑞芬太尼 0.02 mcg/kg/hr

8、iv我們的選擇霧化吸入2%利多卡因 10 ml結(jié)果是病人自主呼吸良好,下頜松弛度滿意但放置4號和3號喉罩均失敗!因此,只能經(jīng)聲門放置7.5 mm氣管導(dǎo)管聲門下 2 cm 遇到阻力后固定氣管導(dǎo)管病人仍然保持良好的自主呼吸內(nèi)科經(jīng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入電子氣管鏡結(jié)果是病人自主呼吸良好,下頜松弛度滿意氣管鏡檢查結(jié)果氣管鏡檢查結(jié)果術(shù)中情況患者自主呼吸保持良好,病人很好耐受氣管導(dǎo)管循環(huán)穩(wěn)定, SpO2 保持100%手術(shù)歷時(shí)1小時(shí),術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管術(shù)中情況患者自主呼吸保持良好,病人很好耐受氣管導(dǎo)管病例 4男性,35歲,因患胃癌,行胃癌根治術(shù)既往史:吸毒后戒毒中,目前使用“美散酮”采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯完成手術(shù),手

9、術(shù)經(jīng)過順利術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛0.1% 布比卡因 + 嗎啡 5 mg + 芬太尼 2 mcg/ml術(shù)后 2 小時(shí),病員表現(xiàn)煩躁靜脈注射納洛酮后癥狀加重外科請麻醉科協(xié)助診斷、治療病例 4男性,35歲,因患胃癌,行胃癌根治術(shù)其實(shí),麻醉科醫(yī)生也沒有經(jīng)驗(yàn)!建議連續(xù)鎮(zhèn)靜靜脈注射嗎啡 4 mg靜脈注射右美托咪定鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量:0.5 mcg 10 min維持劑量:0.2 mcg/kg/hr 3 天結(jié)局連續(xù)采用硬膜外鎮(zhèn)痛 + 右美托咪定鎮(zhèn)靜平靜度過72小時(shí),期間意識清醒,無煩躁和戒斷癥狀72 小時(shí)后停藥,沒有異常癥狀恢復(fù)口服用藥后請戒毒專家會(huì)診處理其實(shí),麻醉科醫(yī)生也沒有經(jīng)驗(yàn)!建議連續(xù)鎮(zhèn)靜病例5女性,84歲,體重

10、40kg,老年癡呆癥,煩躁型因右股骨粗隆間骨折行 PFN術(shù)麻醉方案全身麻醉誘導(dǎo):Propofol, fentanyl, rocuronium維持:Des. Fentanyl, Rocu.蘇醒和拔管迅速,無殘余肌肉松弛藥作用但蘇醒后不配合,在蘇醒室吵鬧多次靜脈注射丙泊酚,但鎮(zhèn)靜維持時(shí)間短病例5女性,84歲,體重40kg,老年癡呆癥,煩躁型病例5(Cont.)蘇醒室內(nèi)處理使用右美托咪定負(fù)荷劑量:0.5 g/kg iv 10 min效果不佳,逐漸增加至 1.0 g/kg維持劑量:0.2 g/kg/hr病人入睡,能被喚醒安全送回病房,術(shù)后持續(xù)使用24小時(shí)病例5(Cont.)蘇醒室內(nèi)處理病例6姓名:XX

11、X 性別:男年齡:59歲 婚姻:已婚職業(yè) 民族:漢族供史者:患者及家屬(可靠)主訴發(fā)現(xiàn)肝癌5年半,肝移植術(shù)后16月病例6姓名:XXX 性別:男現(xiàn)病史 外院檢查發(fā)現(xiàn)肝占位,MRI提示肝左葉占位,2cm,診斷:原發(fā)性肝癌,行7次TACE術(shù),肝內(nèi)仍有腫瘤病灶 我院行原位同種異體肝移植術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后予FK 506抗排異治療 停用所有抗排異藥物 化療2次,樂沙定90mg 健擇1400mg現(xiàn)病史 外院檢查發(fā)現(xiàn)肝占位,MRI提示肝左葉占位,2cm,診肝移植后治療過程 腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶 行微波治療一次和行TACE術(shù)2009.1 共行七次射博刀2009.5.26 射頻一次 出現(xiàn)胸悶不適,檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)

12、大量胸腔積液肝移植后治療過程 腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶重新收住我院 右側(cè)胸腔置管引流,每日放出約1000 ml 暗紅色胸液臨床診斷原發(fā)性肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管胸腔瘺2 型糖尿病重新收住我院 右側(cè)胸腔置管引流,每日放出約1000 ml 暗既往史疾病史:糖尿病史12年,現(xiàn)長效胰島素來得時(shí)治療,血糖控制可傳染病史:1985年發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染手術(shù)外傷史: 右肩關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治療,行肝移植術(shù)重要藥物應(yīng)用史:TACE術(shù)中曾用藥表阿霉素、5-FU、CF、絲裂霉素,化療藥物見現(xiàn)病史既往史疾病史:糖尿病史12年,現(xiàn)長效胰島素來得時(shí)治療,血糖控體格檢查T 37,P 75 bpm,R 16 bpm,Bp 110/70mmHg全身皮膚稍黃染,右下肺呼吸音低,右下肺可及細(xì)濕羅音,左側(cè)呼吸音清,無肝掌、蜘蛛痣,腹部平軟,肝脾肋下未及,腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕,雙下肢無水腫,余檢查無殊體格檢查T 37,P 75 bpm,R 16 bpm輔助檢查血Rt()RBC 2.951012,Hb 94 g/L,Hct ,Plt 120109/L,WBC 4.4109/L肝腎功能()TB/CB mol/L,A/G 38/35 g/L,ALT/AST

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