1、郭寶靜心導管術和急性肺血文檔ppt郭寶靜心導管術和急性肺血文檔ppt診斷性心導管術的目的：解剖畸形（結合心血管造影） 血流動力學改變評價病理生理狀態 診斷性心導管術的目的：心導管術診斷性導管術治療性導管術心導管術心導管術的參數：導管途徑 心血管腔室的壓力（波形）、壓力差各心血管腔室的血氧含量（絕對值、SaO2）心導管術的參數：各心腔血氧含量（SaO2）各心腔血氧含量（SaO2）右心導管檢查的目的* 觀察右心室和肺動脈的血流動力學情況* 排除左向右心內分流或明顯的左心系統病變* 確定肺動脈高壓的病因* 觀察肺血管對藥物試驗的反應* 判斷病情進展程度和預后* 慢性血栓性肺高壓-肺動脈造影右心導管檢

2、查的目的* 觀察右心室和肺動脈的血流動力學情況血流動力學狀態的評價心排出量 肺循環血量、體循環血量、有效肺循環血量分流量 左向右、右向左分流血管阻力 肺小動脈阻力：肺循環血流經肺血管床的阻力 全肺阻力：右心血液經右室排出后經肺動脈及其分支回流至左房左室的阻力血流動力學狀態的評價心排出量分流方向的判定左向右分流：通過右心腔室血氧含量增高水平 右房上腔靜脈 8 或 1.9ml% 右室右房 4或 0.9ml% 肺動脈 右室 23或 0.5ml%右向左分流：動脈SaO295 或左房與主動脈相差2以上，動脈SaO289 可見紫紺分流方向的判定左向右分流：通過右心腔室血氧含量增高水平肺血管阻力 肺動脈平均

3、壓肺毛細血管壓（mmHg）肺小動脈阻力 (Wood) = - 肺循環血流量（L/min） 正常值：2 Wood 或 47160 dyn. s/cm5 肺動脈平均壓（mmHg）全肺阻力（Wood） = - 肺循環血流量（L/ min） 正常值：3.7 Wood 或 200300 dyn. s/cm5 主動脈平均壓右房平均壓（mmHg） 體循環血管阻力(Wood) = - 體循環血流量（L/min） 正常值：1520 Wood 或 13001800 dyn. s/cm5注：1 Wood = 80 dyn. s/cm5肺血管阻力 如何能夠得到左房壓？ASD 或 PFOPAWP （使用端孔球囊導管！）

4、LV舒末壓如何能夠得到左房壓？ASD 或 PFO全肺阻力：右心血液經右室排出后經肺動脈及其分支回流至左房左室的阻力藥物試驗可使 Rp/Rs 0.對先心病患者進行手術適應癥的選擇無直接心肌變力作用，維持血壓和心排量不變肺動脈平均壓（mmHg）有良好的擴張肺動脈平滑肌降低肺血管阻力的作用，對體循環的影響較小急性肺血管藥物試驗肺循環血量、體循環血量、有效肺循環血量Fixed irreversible damage 2.病史：出生后6月被發現心臟雜音，UCG診斷PDA，5歲起體力下降，4年前出現下肢紫紺。急性肺血管藥物試驗的陽性標準心血管腔室的壓力（波形）、壓力差左向右分流的封堵試驗：肺小動脈阻力 (

5、Wood) = -mPAP下降值10 mmHg如果分流阻斷后肺動脈壓力下降，是可施行手術或介入治療的指征手術情況：VSD10mm，麻醉后 PAP 80/35(58)mmHg，術后PAP 60/30(55)mmHg，同步SBP 80/50mmHg，術后8天出院服藥維持治療體循環血流量（Qs）與肺循環血流量（Qp）Nifedipine心導管術附加試驗 對于先天性心臟病伴重度肺動脈高壓的病例，通過應用使肺血管擴張的措施觀察肺血管擴張的反應程度評價肺動脈高壓的性質，對于制定治療策略有決定性意義。 觀察指標：肺動脈壓力、肺血管阻力、分流量變化、肺循環/體循環比值（Qp:Os）全肺阻力：右心血液經右室排出

6、后經肺動脈及其分支回流至左房左室心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM 3/6，P2亢進試驗，以及肺活檢的結果來決定手術。體循環血管阻力(Wood) = -* 安靜狀態或運動時產生明顯的右向左分流的NO (Nitric Oxide)* Rp增高的病人，吸氧和藥物試驗可使Rp降到Nifedipine缺損的大小，分流量的大小，心功能狀態等診斷性心導管術的目的：可選擇性擴張肺動脈，顯著降低患者的肺動脈壓力當時，則根據吸氧和藥物肺小動脈阻力（PAR）與全肺阻力（PVR）分級* 判斷病情進展程度和預后右室右房 4或 0.* 慢性血栓性肺高壓-肺動脈造影左向右分流的封堵試驗： 如果分流阻斷后肺動脈壓力下降，是可施行

7、手術或介入治療的指征心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM 3/6，P2亢進左向右分流的封肺動脈高壓的分級（導管資料）MPAP(mmHg)Pp/Ps肺血管阻力（dyn.s.cm-5）正常200.3250輕度PH21360.30.45251500中度PH37670.450.755001000重度PH670.751000肺動脈高壓的分級（導管資料）MPAPPp/Ps肺血管阻力正常肺小動脈阻力（PAR）與全肺阻力（PVR）分級正常(dyn.s.cm-5)輕度增加(dyn.s.cm-5)中度增加(dyn.s.cm-5)重度增加(dyn.s.cm-5)PAR47160160300300800800PVR20030

8、030050050010001000肺小動脈阻力（PAR）與全肺阻力（PVR）分級正常輕度增加中肺動脈高壓的臨床分級標準基本標準Qp/Qs2.01.991.51.491.011.0TPR5005011000100113001300Pp/Ps0.250.450.460.900.911.01.0SaO29594 93.99090次要標準雜音藥物試驗X光肺血多，左室大肺血多，左室大肺血少肺血少，左室小UCG左向右左向右為主雙向分流雙向分流肺動脈高壓的臨床分級標準基Qp/Qs2.01.99左向右分流先心病需要注意體循環與肺循環之間的相互關系 體循環血流量（Qs）與肺循環血流量（Qp） 體循環阻力（Rs

9、）與肺循環阻力（Rp)影響因素 缺損的大小，分流量的大小，心功能狀態等 左向右分流先心病需要注意體循環與肺循環之間的相互關系教培用心導管術和急性肺血課件教培用心導管術和急性肺血課件教培用心導管術和急性肺血課件教培用心導管術和急性肺血課件教培用心導管術和急性肺血課件 判斷病人病情所屬階段很重要！ 判斷病人病情所屬階段很重要！三尖瓣后分流 - VSD，PDA * Rp 1.3, Rp 8-10 Wood.UM2的病人有手術適應癥。 * Rp增高的病人，吸氧和藥物試驗可使Rp降到7 Wood.UM2以下時，仍有手術適應癥。 * 安靜狀態或運動時產生明顯的右向左分流的Eisenmenger病人為手術禁

10、忌癥。手術適應癥三尖瓣后分流 - VSD，PDA * Rp 1.3, Rp 14 Wood.UM2的病人有手術 適應癥。如果 則無手術適應癥。當時，則根據吸氧和藥物 試驗，以及肺活檢的結果來決定手術。吸氧和 藥物試驗可使 Rp/Rs 1. 急性肺血管藥物試驗 Distinguish between the two 1. Fixed irreversible damage 2. Reversible vasoconstriction 3. find responderVasodilators for acute test1. Tolazoline 2. NO (Nitric Oxide) 3.

11、Oxygen4. Prostanoids - Epoprostenorol - Iloprost - Belaprost 5. Sildenafil 6. Nifedipine心導管檢查中的急性血管藥物試驗Distinguish between the two 1急性肺血管藥物試驗 是指對肺動脈高壓病人行心導管檢查的同時使用不同種類的肺血管擴張藥物進行急性藥物試驗，觀察藥物對肺循環和體循環血流動力學的影響, 以及肺血管對藥物的反應性。 急性肺血管藥物試驗 是指對肺動脈高壓病人行心導管檢查的急性肺血管藥物試驗的意義1. 在IPAH患者中篩選適于長期CCB治療患者2. 確定患者的預后3. 對先心病

12、患者進行手術適應癥的選擇急性肺血管藥物試驗的意義1. 在IPAH患者中篩選適于長期C理想的試驗藥物1. 對肺血管有選擇性，降低肺動脈壓力和阻力2. 無直接心肌變力作用，維持血壓和心排量不變3. 給藥途徑和劑量調整便捷4. 作用迅速且半衰期短理想的試驗藥物1. 對肺血管有選擇性，降低肺動脈壓力和阻力常用肺血管擴張藥物1. 吸入NO（10-80 ppm, 10 minutes）2. 靜脈腺苷 (50ug/kg/min-250ug/kg/min, every 2min)3. 靜脈依前列醇 (2ng/kg/min-10ng/kg/min)4. 吸入伊洛前列素 (20g, 10-15 minutes)5

13、. 吸入氧氣（100%, 10minutes）常用肺血管擴張藥物1. 吸入NO（10-80 ppm, 10試驗中止標準1. 體循環血壓降低，即收縮壓90 mmHg2. 與用藥前相比，右心房壓升高20%50%， 或心指數減少 10%以上3. 出現中重度無法耐受的不良反應，如惡心、 潮紅或頭痛4. 達到預計最大藥物劑量試驗中止標準1. 體循環血壓降低，即收縮壓90 mmHg急性肺血管藥物試驗的陽性標準1. mPAP下降值10 mmHg2. mPAP絕對值下降至40 mmHg3. 且心輸出量保持不變或增加（PVR和PAP的變化可達到較用藥前下降20%以上）急性肺血管藥物試驗的陽性標準1. mPAP下

14、降值10 mm吸氧試驗最常用的急性血管擴張試驗，實施經濟簡便，應用極廣氧氣可使患者肺循環血流量明顯增加，肺血管阻力明顯降低但是，吸入100%純氧后，氧耗量增加，可使肺血管阻力分別被低估。吸入純氧后，血液中物理溶解的氧氣量增加，若計算中未加入物理溶解氧含量，計算得出的血氧含量比實際值要低。最后在計算肺血流量時，這部分誤差被轉化為比實際值高的肺血流量，肺血管阻力被低估。吸氧試驗最常用的急性血管擴張試驗，實施經濟簡便，應用極廣吸入NO公認的急性血管擴張試驗藥物可選擇性擴張肺動脈，顯著降低患者的肺動脈壓力病人需要氣管插管 ，應用濃度10-80ppm (通常為20或40ppm) NO的代謝產物具有毒性作

15、用，需要吸入及回收裝置，操作復雜，而且NO停藥后可出現肺動脈高壓反彈，引起肺高壓危象。吸入NO公認的急性血管擴張試驗藥物吸入依洛前列素（萬他維）前列環素類似物吸入制劑，起效快，作用時間較長有良好的擴張肺動脈平滑肌降低肺血管阻力的作用，對體循環的影響較小應用劑量：20g, 10-15 minutes（面罩）代替NO的肺血管擴張藥物？吸入依洛前列素（萬他維）前列環素類似物吸入制劑，起效快，作用病例分析-patientsDiaPAPSBPRpRsQp/QsSpO2F, 9YVSD8911312271.795F, 11YVSD807425220.7686永遠不要單純從肺動脈壓力來判斷病人病情輕重病例分

16、析-patientsDiaPAPSBPRpRsQp/QCase 1，女，23歲病史：出生后6月被發現心臟雜音，UCG診斷PDA，5歲起體力下降，4年前出現下肢紫紺。體檢：H 152cm, W 48Kg，P 74bpm,Bp 130/70mmHg。心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM 12/6，P2亢進SaO2: 上肢 9496，下肢69ECG: 電軸右偏，右室肥厚UCG: PDA 12mm，右向左分流，PG 15mmHg，右室肥厚，TR Vmax 552cm/s，PG 122mmHg心導管術資料：Case 1，女，23歲教培用心導管術和急性肺血課件21 Y, F CHD, PDA21 Y, F CHD, PDACase 2，女，9歲病史：出生后2歲被發現心臟雜音，一直未治療體檢：H 108cm, W 16Kg，P 110bpm,Bp 94/64mmHg。心臟聽診胸骨左緣第二肋間SM 3/6，P2亢進SaO2: 四肢96ECG: 左室肥厚UCG: VSD(膜部) 14mm，雙