1、電視輔助胸腔鏡外科的現狀與思考胸腔鏡肺葉切除15年總結何 建 行呼吸疾病國家重點實驗室廣州呼吸疾病研究所廣州醫學院第一附屬醫院電視輔助胸腔鏡外科的現狀與思考胸腔鏡肺葉切除15年總結客戶服務（廣州）中心話務三室 壯大百家爭鳴 深化規范探索目 錄探索技術轉變發展術式創新2客戶服務（廣州）中心話務三室 壯大百家爭鳴 深化規范探索技術轉變（19921998）1992年Michael Mack 等首先報告了現代電視胸腔鏡在胸外科的診斷和治療作用，全組無手術死亡及并發癥，標志著胸腔鏡由傳統的診斷為主轉變為治療為主要目的的外科技術1992年國內首例電視胸腔鏡手術自發性氣胸、肺內的小結節和縱隔腫瘤3探索技術轉

2、變（19921998）1992年Micha探索技術轉變（19921998）國內首篇論文電視胸腔鏡手術中華人民解放軍總醫院胸外科 崔忠厚、孫玉鶚、黃孝邁中華外科雜志1993年第31卷第9期國內首本論著電視胸腔鏡手術學福建省立醫院胸心血管外科 翁國星中國科學技術出版社 1994年05月第1版4探索技術轉變（19921998）國內首篇論文國內首本探索技術轉變（19921998）1994年國內首例胸腔鏡肺葉切除術國內首篇胸腔鏡肺葉切除術論文電視胸腔鏡手術230例胸腔鏡肺葉切除術廣州醫學院第一附屬醫院胸外科 何建行、楊運有中華外科雜志1996年第34卷第2期胸腔鏡肺門解剖肺切除術的探討嚴秉泉、高啟明、馬

3、振中、陳漢章中華外科雜志1996年第34卷第2期5探索技術轉變（19921998）1994年國內首例胸學術交流平臺的建立中華外科雜志 張鈺老師的努力推動6學術交流平臺的建立中華外科雜志 張鈺老師的努力推動6客戶服務（廣州）中心話務三室 壯大百家爭鳴 深化規范探索目 錄探索技術轉變發展術式創新7客戶服務（廣州）中心話務三室 壯大百家爭鳴 深化規范完全胸腔鏡肺葉切除及淋巴清掃術胸腔鏡輔助肺葉切除及淋巴清掃術Muscle spare 小切口術國內首篇胸腔鏡輔助肺葉切除術論文胸腔鏡輔以胸壁小切口的全肺切除術北京醫科大學第一臨床學院胸外科 王俊、范秀軍中華胸心血管外科雜志1998年 14卷 4期發展術式

4、創新（19982006）8完全胸腔鏡肺葉切除及淋巴清掃術國內首篇胸腔鏡輔助肺葉切除術論a-VATS2 個小切口 （1.5cm 至 4cm）手術中如果有困難則應擴大手術切口 前外側聽診三角 Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005a-VATS的手術適應癥較廣除胸壁切除外9a-VATS2 個小切口 （1.5cm 至 4cm）手術中我們10我們10醫 院 發 展 歷 史中法韜美醫院 (1903年)廣州市工人醫院 (1951年)廣州醫學院附屬醫院 (1974年)廣州醫學院第一附屬醫院 (1981年)三級甲等醫院 (1993年通過評審)11醫 院 發 展 歷 史中法韜美醫院廣州

5、市工人醫院廣州醫學院附1994年 即已開展胸腔鏡手術，是全國最早開展的單位之一全國施行胸腔鏡及胸腔鏡輔助微創傷手術例數最多的單位迄今已經施行 近萬例目前手術量 900例/年已經常規施行胸腔鏡及胸腔鏡輔助微創傷手術肺食管縱隔胸膜其它121994年 即已開展胸腔鏡手術，是全國最早開展的單位之一肺食1994年4月開展胸腔鏡手術，同期開始舉辦全國胸腔鏡學習班131994年4月開展胸腔鏡手術，同期開始舉辦全國胸腔鏡學習班1“微創傷胸外科手術學”被定為第一批國家級繼續教育項目最早開展胸腔鏡培訓國家級學習班微創傷胸外科手術學14“微創傷胸外科手術學”被定為第一批國家級繼續教育項目最早開展國家級學習班微創傷胸

6、外科手術學 至今已經連續舉辦了 20 期學院來自全國 21個省15國家級學習班微創傷胸外科手術學 至今已經連續舉辦了 20國家級學習班微創傷胸外科手術學 培訓人數 500余名高級職稱者 300余名培訓人數 500余名高級職稱者 300余名培訓人數 500余名高級職稱者 300余名培訓人數 500余名高級職稱者 300余名16國家級學習班微創傷胸外科手術學 培訓人數 500余名高級國家級學習班微創傷胸外科手術學 形成了自己的 特色 實用：返回單位易于開展 易學：降低學習門檻，易掌握 靈活：根據反饋更新教學內容 聯合：與兄弟單位優勢互補 發展：硬件及師資不斷發展17國家級學習班微創傷胸外科手術學

7、形成了自己的 特色 學習班模擬操作的場景國家級學習班微創傷胸外科手術學 18學習班模擬操作的場景國家級學習班微創傷胸外科手術學 18學習班動物手術操作的場景國家級學習班微創傷胸外科手術學 19學習班動物手術操作的場景國家級學習班微創傷胸外科手術學 2020客戶服務（廣州）中心話務三室 深化規范探索目 錄探索技術轉變發展術式創新 壯大百家爭鳴21客戶服務（廣州）中心話務三室 深化規范探索目 錄探索壯大百家爭鳴（20062008）McKenna RJ Videoassisted thoracic lobectomy: experience with 1100 cases. Ann Thorac S

8、urg, 2006, 81:421426.Okada MHybrid surgical approach of video-assisted minithoracotomy for lung cancer: significance of direct visualization on quality of surgery.Chest. 2005 Oct;128(4):2696-701.RJ Landreneau,Initial experience with video-assisted thoracoscopic lobectomy. AnnThorac. Surg, 1993; 56:

9、1248 - 1252.22壯大百家爭鳴（20062008）McKenna RJ壯大百家爭鳴（20062008）嚴秉泉One hundred and sixty-three consecutive video thoracoscopic proceduresthe Hong Kong experience. Aust N Z J Surg. 1994，64(10):671-5.劉會平Video-assisted thoracic surgery. Manipulation without trocar in 112 consecutive proceduresChest. 1993 Nov;1

10、04(5):1452-4.王俊全胸腔鏡下肺葉切除治療早期非小細胞肺癌中華胸心血管外科雜志, 2008年 第3期23壯大百家爭鳴（20062008）嚴秉泉One hun壯大百家爭鳴（20062008）劉桐林胸腔鏡手術的初步體會中華醫學雜志, 1994年 04期劉倫旭單向式全胸腔鏡肺葉切除術中華胸心血管外科雜志, 2008年 第3期.王群保留肌肉剖胸切口在肺葉切除中的應用中華外科雜志,2004年 42卷 24期改良電視胸腔鏡輔助食管癌切除術(附16例報告)山東醫藥, 2003年 09期杜賈軍,孟龍24壯大百家爭鳴（20062008）劉桐林胸腔鏡手術的初壯大百家爭鳴（20062008）微創胸外科手術

11、圖譜廣州醫學院第一附屬醫院 何建行廣東科技出版社 2005年10月第1版胸部疾病電視胸腔鏡北京大學第一醫院 劉桐林丁偉天津科技翻譯出版公司2001年8月25壯大百家爭鳴（20062008）微創胸外科手術圖譜治??？治好一個病，留下另一個??？治人？21世紀以人為本的理念實踐！ 現代醫學-外科的思考壯大百家爭鳴（20062008）26治??？治好一個病，留下另一個??？現代醫學-外科的思考壯大術入路術者患者靶區Text手切 除 與 重 建27術入路術者患者Text手切 除 與 重 建27微創胸外科手術的四種胸部入路術式保留胸肌小切口手術影像胸腔鏡、縱隔鏡手術影像輔助的小切口混合技術手術手輔助的電視胸腔鏡

12、手術手輔助的電視胸腔鏡手術28微創胸外科手術的四種胸部入路術式保留胸肌小切口手術影像胸腔鏡胸外科現代?？剖中g技術 開放手術 半開放手術 幾乎封閉手術 針管介入手術29胸外科現代?？剖中g技術 開放手術29微創性肺葉切除切口開合 開放手術 半開放手術 幾乎封閉手術 針管介入手術 1.保留胸肌小切口手術 2.小切口開胸術 3.a- VATS 4.手輔助肺葉切除 5.胸腔鏡手術 6.縱隔鏡手術 7.支氣管窺鏡檢查(.?) 8.針管手術(.?) 9.機器人輔助手術(.?)30微創性肺葉切除切口開合 開放手術 1.保留胸肌小切口手現代肺葉切除視覺 1.保留胸肌小切口手術 2.小切口開胸術 3.a-VATS

13、 4.手輔助肺葉切除術 5.胸腔鏡手術 6.縱隔鏡手術 7.支氣管窺鏡檢查(.?) 8.針管手術(.?) 9.機器人輔助手術(.?) 10.傳統標準切口手術完全二維手術二、三維結合手術完全三維手術31現代肺葉切除視覺 1.保留胸肌小切口手術完全二維手術3微創性肺葉切除器械機械縫合與器械操控手工縫合與手工操控 1.保留胸肌小切口手術 2. 小切口開胸術 3. a-VATS 4. 手輔助手術 5.胸腔鏡手術 6.縱隔鏡手術 7.支氣管窺鏡檢查(.?) 8.針管手術(.?) 9.機器人輔助手術(.?)32微創性肺葉切除器械 1.保留胸肌小切口手術32 現代肺葉切除術 規范化 個性化 適應癥 I II

14、 IIIa 流程 解剖式 順行 逆行手術入路: 位置，長短，開合細節: 機械縫合與器械操控 手工縫合與手工操控完全二維二、三維結合手術完全三維手術33 現代肺葉切除術 規范化 現代胸外科專科醫師手術技術訓練開放手術半開放手術幾乎封閉手術針管介入手術完全二維手術二、三維結合手術完全三維手術機械縫合與器械操控手工縫合與手工操控34現代胸外科?？漆t師手術技術訓練開放手術完全二維手術機械縫合353536363737 2008.09.2638 2003939404041414242434344444545Lung Cancer Research GroupVATS for 1139 NSCLC46Lun

15、g Cancer Research GroupVATI期:1.T1-2 N 0 M 0 II期:2.T1-2 N1M0 ；T3N0M0 III期:3.T1-3 N2M0 ；T3N1M0 手 術 適 應 癥47I期:1.T1-2 N 0 M 0 II期:2.T1-2順行切除肺葉靜脈肺葉動脈 支氣管逆行切除支氣管肺葉靜脈 肺葉動脈手術操作流程48順行切除逆行切除手術操作流程48機械縫合與器械操控完全二維二、三維結合完全三維手工縫合與手工操控技術細節49機械縫合與器械操控完全二、三維完全手工縫合與手工操控技術細節科學性適應證TNM可用的器械與科技手段術者的能力與技巧患者財政1.保留胸肌小切口手術2.

16、小切口開胸術3.a-VATS4.手輔助肺葉切除術5.胸腔鏡下肺葉切除術6.縱隔鏡檢查術7.傳統大切口手術手術方式的選擇50科學性術者的能力患者財政1.保留胸肌小切口手術手術方式的選擇1.T1-2 N 0 M 0 I 期1.胸腔鏡下肺葉切除術2.a-VATS 3.小切口開胸術4.保留胸肌小切口手術5.手輔助肺葉切除術6.傳統大切口手術511.T1-2 N 0 M 0 I 期1.胸腔鏡下肺葉切除術II 期T1-2 N1M0 T3N0M0 1.a-VATS2.小切口開胸術3.保留胸肌小切口手術4.胸腔鏡下肺葉切除術5.手輔助肺葉切除術6.傳統大切口手術52II 期T1-2 N1M0 1.a-VATS

17、52III 期T1-3 N2M0 T3N1M0 1.保留胸肌小切口手術2.a-VATS 3.小切口開胸術4.傳統大切口手術5.手輔助肺葉切除術6.頸胸L入路7.胸腔鏡下肺葉切除術？53III 期T1-3 N2M0 1.保留胸肌小切口手術53VATS肺葉切除術54VATS肺葉切除術5455555656575758581300 Mini Lobectomy Five Year Survival 舊分期 新分期 1年 3年 5年 1年 3年 5年 1A 96.7 85.2 76.6 96.7 85.1 77.6 1B 90.6 75 64.6 91.2 77.5 65.8 2A 91 60.6 44

18、.5 92 68.3 57 2B 88.7 60.1 43.7 86.5 54.7 38.7 3A 73 40.9 29.5 74 42.6 29.8 3B 72.3 48.6 25.2 64 37.8 25.2 4 68.4 31.6 23.7 64.5 34 20.4591300 Mini Lobectomy Five Year 6060Series yr pts.% StageN.M.* SurvivalAnalysisKaseda 1998 6292%ID60 monthsK.MeierLewis 1999 9292% I S32 months meanSugi 2000 4890%

19、IAD60 months absoluteRoviaro 2004 13563.4%IS60 monthsK.MeierMcKenna 2005 75275% I S60 monthsK.MeierWalker 2005 17773%IS60 months K.MeierHe jx 2002 83 84% I D 60 months Cox N.M. = Node Management D (dissection); S (sampling)發表的I期 NSCLC 生存率匯總胸腔鏡輔助小切口生存率的比較61Series yr pts.% SP=0.005Median follow-up: 69

20、 monthsSleeve Lobectomy vs. Pneumonectomy paired by the nearest available matching method on propensity score Overall survivalJTCVS 119;814-9,200062P=0.005Median follow-up: 69 moSleeve Resection兩組病人術后生存時間比較 2007（單因素分析） 分組中位生存時間（月）標準誤95%置信區間上限上限常規切口424.86532.46451.536a-VATS63.170.96561.2787665.06163S

21、leeve Resection兩組病人術后生存時間比較 26464選用的手術方法取決于：一、安全性；二、根治性；三、微創性。甲狀腺的腔鏡手術，創傷比傳統手術還要大，只能稱之為“美容手術”，不能稱之為“微創手術”。早期的食管癌病變僅限于粘膜層，使用胸腔鏡手術，創傷肯定比傳統的“撥脫術”要大。食管下端賁門癌，胸腔鏡腹頸聯合切口的創傷是否就比左下胸一個切口的創傷大呢？65選用的手術方法取決于：一、安全性；二、根治性；三、微創性。甲15年經驗：20062008每年約600肺葉切除術：個性化入路。醫師的選擇：標本多大，切口多大患者的選擇：腫瘤多大，切口多大 Hybrid肺葉切除及淋巴清掃術: 60%（I

22、-III） 完全胸腔鏡肺葉切除及淋巴清掃術：20% （I） 保留胸肌小切口手術：10% 其他：10%6615年經驗：20062008每年約600肺葉切除術：個性化15年經驗：2008現今每年約900肺葉切除術2切口，3切口，4切口最小輔助切口：2cm，3cm胸腔鏡輔助肺葉切除(a-VATS)：50%(I-III)完全胸腔鏡肺葉切除(thoracoscopy)： 30% (I)其他：20%6715年經驗：2008現今每年約900肺葉切除術2切口，3切1998.1-2004.10Lobectomy(n=678)60%Distribution of surgical approachfor lobe

23、ctomya-VATSStandard ThoracotomyLast 2 years2002.11-2004.10Lobectomy(n=262)70%without bronchoplasty(n=585)64%with bronchoplasty(n=93)33%Okada M, CHEST 128;2696-2701,2005Surgical Oncology, Hiroshima Univ.681998.1-2004.10Lobectomy60%Dist6969客戶服務（廣州）中心話務三室 壯大百家爭鳴目 錄探索技術轉變發展術式創新 深化規范探索70客戶服務（廣州）中心話務三室 壯大百家爭鳴目 錄探索重建手術中晚期肺癌手術規范化醫師培訓規范化肺葉切除深化規范探索（2008至今）71重建手術