1、神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷與治療1精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲病的診斷與治療1精選ppt1 概述From seizures to epilepsy and its substrates: neurocysticercosis. Epilepsia. 2013;54:783792.2精選ppt1 概述From seizures to epilepsy 2 流行病學(xué)3精選ppt 2 流行病學(xué)3精選ppt4精選ppt4精選ppt隨著移民的流動，歐洲和美國也出現(xiàn)了囊蟲病的病例。Neurocysticercosis in the United States. Review of an important emerg

2、ing infection. Neurology 2004; 63:1559-15645精選ppt隨著移民的流動，歐洲和美國也出現(xiàn)了囊蟲病的病例。Neuroc6精選ppt6精選ppt 成蟲：乳白色，扁長如帶，前端較細，向后漸扁闊，分節(jié)，700-1000片，長3-5m。 3 病因7精選ppt 成蟲：乳白色，扁長如帶，前端較細，向后漸扁闊，分節(jié)，708精選ppt8精選ppt9精選ppt9精選ppt10精選ppt10精選ppt生活史11精選ppt生活史11精選ppt12精選ppt12精選ppt4 致病感染方式13精選ppt4 致病感染方式13精選ppt14精選ppt14精選ppt囊尾蚴生活狀態(tài)Ima

3、ging of neurocysticercosis. Neuroimaging Clin N Am 2012; 22:659-7615精選ppt囊尾蚴生活狀態(tài)Imaging of neurocystice5 病理16精選ppt5 病理16精選ppt17精選ppt17精選ppt18精選ppt18精選ppt19精選ppt19精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲活檢標本PAS染色顯示：腦實質(zhì)炎性反應(yīng)，角質(zhì)細胞包繞炎性囊包；囊包內(nèi)有一個豬肉絳蟲的囊尾蚴：頭節(jié)（S），充滿液體的囊腔（B） N Engl J Med 2007, october 18: 357;1620精選ppt神經(jīng)系統(tǒng)囊蟲活檢標本 N Eng顯微照相

4、示兩個已死亡的半透明囊包，內(nèi)層為嗜酸性物質(zhì)，外層覆以清亮的液體和慢性炎性細胞，即中性粒細胞和嗜酸性粒細胞；可以清晰地看到繼發(fā)于炎性反應(yīng)的腦膜肥厚增生（HE染色，600）21精選ppt顯微照相示兩個已死亡的半透明囊包，內(nèi)層為嗜酸性物質(zhì)，外層覆以 6 臨床表現(xiàn)Clinical symptoms, diagnosis and treatment of neurocysticercosis. Lancet Neurol 2014; 13:1202-1215.22精選ppt 6 臨床表現(xiàn)Clinical symptoms, diag 6.1 腦實質(zhì)型囊蟲病癥狀 23精選ppt 6.1 腦實質(zhì)型囊蟲病癥狀

5、23精選ppt6.2 腦實質(zhì)外型囊蟲病癥狀：24精選ppt6.2 腦實質(zhì)外型囊蟲病癥狀：24精選ppt6.3 腦室型25精選ppt6.3 腦室型25精選pptSchematic representation of the distribution of cysts in the study cohort among the CSF compartments. A, In the subarachnoid space, the posterior fossa cisterns were involved in 86.1% of patients, the supratentorial basal

6、 cisterns in 52.8%, the Sylvian fissures in 41.7%, and the interhemispheric fissure in 13.9% of patients. B, Among the patients with cysts in the ventricles, 66.7% had cysts in the fourth ventricle, 46.7% in the lateral ventricles, and 26.7% in the third ventricle. NB: percentages are higher than 10

7、0% because a single patient could have more than one compromised site.Clinical Symptoms, Imaging Features and Cyst Distribution in the Cerebrospinal FluidCompartments in Patients with Extraparenchymal Neurocysticercosis. PLOS Neglected Tropical Diseases.November 9, 2016 1 / 1426精選pptSchematic repres

8、entation of th27精選ppt27精選ppt28精選ppt28精選ppt29精選ppt29精選ppt30精選ppt30精選ppt31精選ppt31精選ppt32精選ppt32精選ppt6.4 眼型33精選ppt6.4 眼型33精選ppt34精選ppt34精選ppt35精選ppt35精選pptTransverse B-scan of the right eye shows a large intravitreal cyst (arrow) with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within it.36精選pptTransverse B-

9、scan of the right6.5 皮肌型37精選ppt6.5 皮肌型37精選ppt38精選ppt38精選ppt39精選ppt39精選ppt40精選ppt40精選ppt41精選ppt41精選ppt42精選ppt42精選ppt43精選ppt43精選ppt44精選ppt44精選ppt45精選ppt45精選ppt46精選ppt46精選pptHRCT of the lungs shows multiple randomly distributed nodules (arrows) of varying sizes.47精選pptHRCT of the lungs shows multipUSG

10、of the heart shows multiple cystic anechoic lesions (arrow) in the myocardium with a tiny hyperechoic scolex (arrowhead) within one of the cysts48精選pptUSG of the heart shows multipl49精選ppt49精選pptT2W axial MRI of the lumbar spine shows cysticercus cysts in the extradural spinal space (arrow), in addi

11、tion to muscle (arrowhead) and subcutaneous (curved arrow) involvement50精選pptT2W axial MRI of the lumbar sp 6.6 查體 51精選ppt 51精選ppt 7 輔助檢查52精選ppt 7 輔助檢查52精選ppt8 影像學(xué)檢查8.1 CT53精選ppt8 影像學(xué)檢查8.1 CT53精選ppt8.2 MRI54精選ppt8.2 MRI54精選ppt55精選ppt55精選ppt56精選ppt56精選ppt57精選ppt57精選ppt58精選ppt58精選ppt59精選ppt59精選ppt60精選

12、ppt60精選ppt61精選ppt61精選ppt腦囊蟲病典型影像改變：MRI環(huán)形強化+CT鈣化Diagnostic criteria for neurocysticercosis, revisited Pathogens and Global Health 2012 VOL. 106 NO. 5 299-30462精選ppt腦囊蟲病典型影像改變：MRI環(huán)形強化+CT鈣化Diagnos9 免疫學(xué)診斷9.1 抗體檢測 9.1.1 總IgG 存在時間較為持久，在非活動期也可檢測到，治療前后沒有明顯差異。 9.1.2 特異性IgG4 檢出與體內(nèi)囊尾蚴的存活有一致性，感染消除后特異性IgG抗體可持續(xù)存在

13、，但特異的IgG4會迅速降低或消失。因此，檢出特異IgG4在囊尾蚴病診斷和療效考核中具有很好的應(yīng)用價值。63精選ppt9 免疫學(xué)診斷9.1 抗體檢測63精選ppt9.1.3 IgG4的優(yōu)勢 A 研究認為腦囊蟲病CSF特異性IgG4抗體主要產(chǎn)生于鞘膜內(nèi)，只有當(dāng)血腦屏障功能障礙后才僅有少量來自于周圍血液。囊蟲感染后可引起血清及CSF特異性IgG4升高。 B 避免交叉反應(yīng) 交叉反應(yīng)是蠕蟲病免疫診斷中的常見難題。蠕蟲抗原富含多糖、糖蛋白或糖脂，其中磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復(fù)合物(GAC)抗原是免疫診斷中引起交叉反應(yīng)的主要因素。64精選ppt9.1.3 IgG4的優(yōu)勢 64精選ppt IgG分IgG1

14、、IgG2、IgG3、IgG4四個亞類，它們的結(jié)構(gòu)、功能及參與對復(fù)合抗原應(yīng)答的程度存在著不同，IgGl、IgG2、IgG3抗體分子可變區(qū)具有結(jié)合磷酸膽堿(Pc)和多糖抗原復(fù)合物(GAC)抗原決定簇的能力，IgG4鉸鏈區(qū)短小而缺乏柔韌性，其可變區(qū)不識別GAC和PC抗原，因此，檢測蠕蟲特異性總IgG容易出現(xiàn)有交叉反應(yīng)， IgG4檢測則可避免GAC和PC抗原引起的非特異性反應(yīng)，具有較高特異性。65精選ppt IgG分IgG1、IgG2、IgG3、IgG4四個亞9.1.4 特異性抗體檢測的抗原變化9.1.4.1 粗抗原 抗原與多種寄生蟲抗原有交叉反應(yīng)，檢測的抗體特異性不強，已漸被純化抗原替代。9.1.

15、4.2 純化抗原 離子交換層析純化囊尾蚴抗原片斷所得純化抗原，其診斷特異性較高，但其診斷結(jié)果受純化過程的影響，缺乏統(tǒng)一的評價標準，并且不能批量生產(chǎn)，限制其進一步的推廣應(yīng)用。66精選ppt9.1.4 特異性抗體檢測的抗原變化66精選ppt9.1.3.3 重組抗原 利用基因工程技術(shù)制備的重組抗原穩(wěn)定、價廉、結(jié)果重復(fù)性好。以重組抗原為診斷抗原建立ELISA診斷方法，檢測血清和腦脊液的敏感性分別為94.7和100，特異性分別為93.8和100；但重組抗原的前提是抗原的序列已知或編碼該抗原的基因序列已知，目前，囊尾蚴基因庫和肽庫中的已知序列還遠小能滿足人們的要求。67精選ppt9.1.3.3 重組抗原6

16、7精選ppt9.2 循環(huán)抗原（CAg）檢測:9.2.1 CAg是活囊尾蚴排泄至宿主體液中具有抗原特性的物質(zhì)，只有在囊尾蚴存活時才可以檢測得到。在機體內(nèi)出現(xiàn)早，容易早期診斷。早診斷早治療對于提高治愈率非常重要，且在感染早期腦CT或MR的表現(xiàn)多不典型。9.2.2 患者經(jīng)過治療，體內(nèi)的蟲體逐漸死亡、分解或鈣化后， CAg逐漸降低或消失。因此檢測CAg還可用于臨床治療效果的考核。68精選ppt9.2 循環(huán)抗原（CAg）檢測:68精選ppt 9.2.3 目前作為研究試驗和臨床檢驗利用的多克隆抗體，主要以抗原免疫哺乳動物，從兔血清中提取IsG抗體用于囊蟲病的診斷。 9.2.4 腦脊液CAg檢測有助于腦囊蟲

17、病的診斷，而血清CAg檢測則有助于療效考核。69精選ppt 9.2.3 目前作為研究試驗和臨床檢驗利用的多克隆抗9.3 免疫復(fù)合物(CIC)檢測： 由于抗原、抗體及其免疫復(fù)合物(CIC)三者統(tǒng)一體地存在，若樣本不經(jīng)處理，檢測到的則是游離型CAg和Cab，并非代表總體抗原、抗體情況。 臨床上配合CAg和CAb進行CIC測定，將有助于提高腦囊尾蚴病的診斷率。70精選ppt9.3 免疫復(fù)合物(CIC)檢測：70精選ppt9.4 檢測標本：9.4.1 血液 囊蟲病免疫學(xué)檢測的常用標本，用于檢測抗體、抗原和CIC。9.4.2 腦脊液 CSF具有較血液更為特異的抗原、抗體檢測優(yōu)勢，在臨床上既可與血液同步檢

18、測，亦可作為添加檢測樣本，以利于更準確地診斷囊蟲病。71精選ppt9.4 檢測標本：71精選ppt9.4.3 新的選擇： 尿液 唾液 特點：無創(chuàng)、簡便、快速72精選ppt9.4.3 新的選擇：72精選ppt9.5 常用免疫學(xué)檢測方法：9.5.1 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) ELISA是20世紀70年代建立的一種安全、簡便的免疫學(xué)診斷方法，廣泛用于囊蟲病的診斷的流行病學(xué)調(diào)查。9.5.2 單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(McAb-ELISA) McAb-ELISA敏感性高，特異性強，可用于囊蟲病患者CAg的檢測。73精選ppt9.5 常用免疫學(xué)檢測方法：73精選ppt9.5.3 酶聯(lián)免疫印跡技術(shù)(

19、ELIB) ELIB即蛋白印跡技術(shù)，是由SDS、轉(zhuǎn)移電泳和ELISA三項技術(shù)結(jié)合而成的一項新技術(shù)，能區(qū)分特定的抗原組分，因而比一般血清學(xué)方法具有更高的特異性。其敏感度和特異度分別高達92.5和100，顯著高于ELISA法。74精選ppt9.5.3 酶聯(lián)免疫印跡技術(shù)(ELIB)74精選ppt10診斷標準75精選ppt10診斷標準75精選ppt76精選ppt76精選ppt77精選ppt77精選ppt78精選ppt78精選pptDiagnostic criteria for neurocysticercosis,Revisited. Pathogens and Global Health 2012

20、VOL. 106 NO. 5:299-30479精選pptDiagnostic criteria for neuroc11 治療原則80精選ppt11 治療原則80精選ppt實質(zhì)型囊蟲囊泡樣病灶單個囊阿苯達唑15mg/kg/d X 3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時罕用激素、輕到中度感染阿苯達唑15mg/kg/d X 1周吡喹酮每次30mg/kg/dX 15日必要時激素治療重度感染阿苯達唑15mg/kg/d X 1周需要治療全程應(yīng)用激素膠樣病灶單個囊阿苯達唑15mg/kg/d X 3或吡喹酮每次30mg/kg，共三次，每次間隔2小時罕用激素輕到中度感染阿苯達唑15mg/kg/

21、d X 1周通常治療全程應(yīng)用激素囊蟲性腦炎禁用驅(qū)蟲藥，激素與滲透性利尿劑緩解腦水腫，部分患者去骨瓣減壓顆粒樣或鈣化病灶單個或多個不必驅(qū)蟲治療，復(fù)發(fā)性癲癇及鈣化病灶周圍水腫患者可應(yīng)用激素治療Neurocysticercosis. The Neurohospitalist2014, Vol. 4(4) 205-21281精選ppt實質(zhì)型囊蟲囊泡樣病灶單個囊阿苯達唑15mg/kg/d X 3實質(zhì)外型囊蟲半球凸面小囊單囊或多囊阿苯達唑15mg/kg/d X 1周必要時應(yīng)用激素側(cè)裂及腦脊液池大囊葡萄樣多囊阿苯達唑15-30mg/kg/d X 15-30d需要治療全程應(yīng)用激素其他形態(tài)腦積水不必驅(qū)蟲治療，腦

22、室分流腦室囊蟲內(nèi)鏡取蟲側(cè)腦室小病灶可用阿苯達唑伴腦室炎患者可行腦室分流血管炎和慢性蛛網(wǎng)膜炎不必驅(qū)蟲治療，需要激素治療脊髓囊蟲手術(shù)取蟲82精選ppt實質(zhì)外型囊蟲半球凸面小囊單囊或多囊阿苯達唑15mg/kg/d囊尾蚴病類型治療原則實質(zhì)性有活蟲存在驅(qū)蟲治療+激素鈣化病灶抗癲癇，不驅(qū)蟲單個強化病灶抗癲癇，如果持續(xù)存在病灶強化，驅(qū)蟲治療多發(fā)強化病灶抗癲癇，驅(qū)蟲+激素囊尾蚴性腦炎大劑量激素，滲透性利尿，不驅(qū)蟲實質(zhì)外型腦室型腦室鏡取出蛛網(wǎng)膜下腔型驅(qū)蟲，激素，必要時分流顱內(nèi)壓增高而無活蟲腦室腹腔分流，必要時驅(qū)蟲脊髓型手術(shù)治療83精選ppt囊尾蚴病類型治療原則有活蟲存在驅(qū)蟲治療+激素鈣化病灶抗癲癇，12 藥物治

23、療：12.1 吡喹酮：12.1.1 藥理機制 通過增加細胞膜對鈣離子的通透性而導(dǎo)致蟲體攣縮和麻痹。吡喹酮直接作用于蟲體，使囊尾蚴的微毛、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核糖體、線粒體、肌細胞等發(fā)生溶解。在用吡喹酮治療皮膚和腦囊蟲病時，用掃描電鏡觀察到藥物主要作用于囊尾蚴皮層和皮下肌層。使蟲體迅速死亡。84精選ppt12 藥物治療：12.1 吡喹酮：84精選ppt 12.1.2 藥物代謝 口服吡喹酮后經(jīng)胃腸道很快吸收，不同劑量口服后15 h2 h達到血漿濃度高峰。由于吡喹酮具高脂溶性，能很快分布在人體組織，大約8085的藥物與血漿蛋白結(jié)合。用藥后24 h內(nèi)90的藥物經(jīng)腎臟排泄。85精選ppt 12.1.2 藥物代謝85

24、精選ppt12.1.3 藥物相互作用同時服用西米替丁可使吡喹酮的血藥濃度增加兩倍高碳水化合物食物能增加吡喹酮的血漿濃度。抗癲癇藥物影響吡喹酮的代謝，可降低吡喹酮的生物利用度。地塞米松可降低吡喹酮的血漿濃度。86精選ppt12.1.3 藥物相互作用86精選ppt12.2 阿苯達唑阿苯達唑(又稱丙硫咪唑、腸蟲清)是1976年問世的高效廣譜驅(qū)蟲藥，對腸道線蟲作用明顯，還可用于治療絳蟲病、包蟲病、華支睪吸蟲病、并殖吸蟲病。作用機理可能與抑制寄生蟲腸壁對糖原的吸收和抑制抗丁稀二酸鹽還原酶有關(guān)，影響蟲體的代謝，使蟲體緩慢死亡，因此殺蟲作用慢而稍緩和。87精選ppt12.2 阿苯達唑87精選ppt阿苯達唑治療腦囊蟲病的療效優(yōu)于吡喹酮且不良反應(yīng)發(fā)生率低。阿苯達唑治療腦囊蟲病遠期療效可靠，并優(yōu)于近期療效。阿苯達唑可通過血腦屏障直接滲透到腦脊液中，殺死蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的囊蟲因此可能在治療這兩種神經(jīng)囊蟲病中更為有效。88精選ppt阿苯達唑治療腦囊蟲病的療效優(yōu)于吡喹酮且不良反應(yīng)發(fā)生率低。8812.3 殺蟲新藥-奧芬達唑： 奧芬達唑?qū)ωi體內(nèi)及外培養(yǎng)的不同發(fā)育階段囊尾蚴的殺滅作用優(yōu)于阿苯達唑，且對未成熟期豬囊尾蚴的殺滅作用優(yōu)于成熟期，提示奧芬達唑是抗未成熟期囊尾蚴及治療腦囊蟲病的有效藥物。89精選ppt12.3 殺蟲新藥-奧芬達唑：89