1、急性上消化道出血診治主要內容再評估與病因治療緊急評估與處置臨床表現發病原因基本概述定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道、胃空腸吻合術后吻合口附近疾患)的出血大量出血是指在數小時內失血量超出1000ml或循環血容量的20%急診常見病之一，潛在危險大，往往合并肝膽、心腦血管疾病、高齡、惡性腫瘤等高危因素一、上消化道出血概述主要分類按出血性質分為：急性、慢性按出血多少分為：大量出血：短時間內出血1000ml以上，出現循環障礙征象顯性出血：出血250-400ml；嘔血、黑糞，無循環障礙表現隱性出血：50ml；無嘔血，糞便隱血實驗陽性按出血程度分為：輕度出血：失血量1500ml

2、，即占全身總血量的30%以上消化道出血的部位與原因上消化道出血 - 食管靜脈曲張出血 - 非食管靜脈曲張出血下消化道出血中消化道出血消化道出血急性上消化道出血發病率高，嚴重影響患者預后1. 中國醫師協會急診醫師分會. 中國急救醫學 2015; 35(10):961-970.2. Lau JY, et al. Digestion 2011; 84(2):102-113.*NVUGIB：非靜脈曲張性上消化道出血80-90%成年人急性上消化道出血發病率高，每年發病率為100-180/10萬1屬于急性NVUGIB*一項納入93項臨床研究的系統評價顯示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例 (

3、%)消化性潰瘍是急性上消化道出血的最常見病因研究顯示，36%急性上消化道出血病因是消化性潰瘍，居病因首位消化性潰瘍食管炎胃炎/糜爛 內鏡下未見異常十二指腸糜爛靜脈曲張賁門黏膜撕裂惡性腫瘤 其他患者比例 (%)Hearnshaw SA, et al. Gut 2011; 60:1327-1335.一項多中心調查研究納入英國208家醫院共計6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、診斷和臨床轉歸急診消化道出血患者特征分析一項針對45,458例急診患者的回顧性分析，其中578例 (1.3%)出現消化道出血急診消化道出血呈現年齡和性別特異性，并在分布上顯示出季節和晝夜差異L

4、enzen H, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Sep 22. Epub ahead of print變量OR95% CIP值年齡1.0121.008-1.017P0.0001性別 女性 vs 男性0.7390.624-0.876P=0.0005季節 秋季 vs 冬季0.8740.703-1.087P=0.2257 春季 vs 冬季0.6850.544-0.863P=0.0013 夏季 vs 冬季0.7100.564-0.894P=0.0036晝夜 白天 vs 深夜0.6480.515-0.815P=0.0002 傍晚 vs 深夜0.7410.

5、584-0.942P=0.0142季節：春季 3-5月；夏季 6-8月；秋季 9-11月；冬季 12-2月深夜：午夜至上午8點；白天：上午8點至下午4點；傍晚：下午4點至午夜老年男性秋冬季深夜急診消化道出血發病率增加三、臨床表現典型癥狀上消化道出血慢性隱性出血未觀察到便血，反復發作的缺鐵貧，糞便潛血實驗陽性慢性顯性出血肉眼可觀察到，嘔血，伴或不伴解柏油樣便急性大出血有嘔血，鮮紅或暗紅色便血伴循環和重度貧血低血壓、休克三、臨床表現不典型癥狀：失血性周圍循環衰竭出血量400ml，可出現頭暈、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不適顯著，并出現暈厥、肢體發冷、體表靜脈塌陷、皮膚蒼白、血壓下降等

6、出血量1000ml，可產生休克三、臨床表現不典型癥狀發熱：大量出血后，24小時內常出現低熱一般不超過38，可持續35天機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高發熱超過39，持續7天以上，應考慮有并發癥存在三、臨床表現不典型癥狀貧血： 早期無變化。34h因組織液滲入血管血液稀釋貧血的血象變化。24h內網織RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高)三、臨床表現不典型癥狀氮質血癥 腸源性：尿素氮數小時，12天達高峰確定消化道出血診斷：臨床表現+體征+檢查1.有引起上消化道出血的原發病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應激性病變。2.嘔血、黑便、失血性周圍循環衰竭。3

7、.嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性。4.Hb、RBC、HCT5.排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便。（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別確定消化道出血化驗檢查 急性消化道出血時，重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗（有條件可作放射性核素或免疫學隱血測定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應測血細胞壓積。 特殊檢查方法 1 內鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法. 確定消化道出血誤診：咯血、口腔鼻咽出血假性的嘔血與黑便藥物(鐵劑、鉍劑)，食物（動

8、物血制品、咖啡）等其他短時間內大出血出現周圍循環衰竭征象：宮外孕； 自發性或創傷性肝脾破裂； 動脈瘤、夾層破裂等漏診：部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現血便少數患者僅有周圍循環衰竭征象， 而無顯性出血哪些病人應當考慮急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）緊急評估 以典型癥狀就診的患者，容易診斷（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫師應保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷出血嚴重程度的評估：出血量的估計：1.出血量510ml糞隱血（）2.出血量50100ml黑糞3.胃內儲積血量250300ml嘔血4.一次出血量400m

9、l一般不引起全身癥狀5.一次出血量400ml500ml頭昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周圍循環衰竭表現出血嚴重程度的臨床分級：程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度1500(全身總量的30%以上)12070/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫急性上消化道出血急診診治流程危險分層非急性上消化道出血低危高危臨床治療藥物治療三腔二囊壓迫止血 (限于靜脈曲張出血)急診內鏡檢查和治療介入治療外科手術治療是否緊急評估1.意識狀態評估2.氣道(A)：氣道是否缺乏保護3.呼吸(B)：記錄呼吸頻率、呼

10、吸質量和氧飽和度4.循環(C)：測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置1.氣道保護、機械通氣2.液體復蘇、輸血3.經驗性聯合用藥：靜脈生長抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者再聯用血管升壓素+廣譜抗生素二次評估1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學檢查4.病情嚴重程度的評估5.是否存在活動性出血的評估三次評估1.出血預后的評估2.多器官功能障礙的診斷評估病情穩定、門診或住院治療根據評估結果，調整診療方案嘔血、黑便、頭暈、黑朦、乏力等癥狀急性上消化道出血胃內容物潛血、大便潛血陽性中國醫師協會急診醫師分會. 中國急救醫學 2015; 35(10):961-970.緊急評估（即刻完成）患者意識喪失、

11、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇四、急診評估與處置對未出現呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態判斷Glassgow評分 8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保護措施意識判斷眼睛運動語言肢體運動6按要求活動肢體5準確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運動3呼喚時可睜眼能說斷續詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時可睜眼能發音，不成詞疼痛刺激肢體強直1不睜眼無語言無運動意識狀態評分表（Glassgow 評分）緊急評估A. 氣道B. 呼吸C. 循環急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置一旦診斷明確，立即行“OMI（2分鐘內完成）常規處理心電、血壓、血氧飽和度

12、持續監測對嚴重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復蘇意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側，避免誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen, O）監護（Monitoring, M）建立靜脈通路（Intravanous, I）緊急處置禁食策略大量出血時宜禁食，少量可適當進流質（保持胃內PH值水平）食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進食潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進食無嘔血者，一般不禁食急性上消化道出血液體復蘇的指征當出現血

13、流動力學狀態不穩定時，應立即開始液體復蘇0102030405心率100次/分收縮壓90mmHg或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降30mmHg出現發作性暈厥或其他休克表現持續的嘔血或便血四肢末梢冷中國醫師協會急診醫師分會. 中國急救醫學 2015; 35(10):961-970.急性上消化道出血：Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB復蘇液體的選擇：根據患者病情單用或聯合使用1-51. 中國醫師協會急診醫師分會. 中國急救醫學 2015; 35(10):961-970.2. 何雪明, 譚冠先. 社區醫學雜志 2011; 9(17):16

14、-18.3. 劉長文, 朱英. 現代實用醫學 2010; 22(3):248-251. 4. 中華醫學會重癥醫學分會. 低血容量休克復蘇指南 2007.5. 中華內科雜志等. 中華消化內鏡雜志 2015; 32(12):787-793.復蘇液體使用時機種類優點缺點晶體可首先使用生理鹽水平衡液林格氏液快速擴容擴容維持時間短高氯性代酸第三間隙液體潴留天然膠體有使用指征血制品人血白蛋白血漿蛋白組分新鮮冰凍血漿免疫球蛋白有效擴容改善組織缺氧血源緊張傳染疾病過敏反應人工膠體失血量較大時可用羥乙基淀粉右旋糖酐明膠擴容維持時間長影響腎功能及凝血功能限制性輸血策略1-31. 中國醫師協會急診醫師分會. 中國急

15、救醫學 2015; 35(10):961-970.2. Dworzynski K, et al. BMJ. 2012;344:e3412.3. Hearnshaw SA; et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 32(2):215-224.PLT：血小板APTT：活化部分凝血活酶時間液體復蘇的終點指標血容量充足依據輸血目標收縮壓 90-120mmHg脈搏 40ml/h血Na+ 120；BP90；HB50；昏迷或不能配合者急診內鏡檢查和治療推薦實施內鏡的時機：入院24小時內接受檢查在出血24小時內，血流動力學穩定后，無嚴重合并癥的患者應盡快行急診內鏡檢查成功復蘇

16、后24小時內早期內鏡檢查適合大多數上消化道出血患者對有高危征象的患者，應在12h內進行急診內鏡檢查對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者，應在住院后12h行急診內鏡檢查中國醫師協會急診醫師分會. 中國急救醫學 2015; 35(10):961-970.Ia 噴射狀出血III 基底潔凈IIc 黑色基底IIb 血痂黏附IIa 血管裸露Ib 活動性滲血潰瘍出血Forrest分級內鏡下Forrest 分級有利于判斷預后及指導臨床治療1，2，31.中華內科雜志編委會，中華內科雜志，2009. 48(10): 891-4.2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 394-7.3.G

17、ralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.Forrest分級內鏡圖片定義內鏡下表現與再出血關系%I活動性出血存在活動性出血 Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55% Ib活動性滲血出血呈滲血狀II近期出血病灶近期明顯發生過出血的潰瘍 IIa血管顯露存在沒有出血的可見血管43% IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22% IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%Blatchford評分適合在急診治療中早期應用適合在急診治療中早期應用1無需內鏡檢查敏感性高評分范圍為0-23分1,212分：高危6-12分：中危6分

18、：低危變量范圍評分收縮壓 (mmHg)100-109 90-99 90123血尿素氮 (mmol/L)6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 252346血紅蛋白 (g/L)男性120-129100-119100136血紅蛋白 (g/L)女性100-119 10016其他表現脈搏 100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭112221. 中國醫師協會急診醫師分會. 中國急救醫學 2015; 35(10):961-970.2. Lim LG, et al. Endoscopy 2011; 43(4):300-306. Rockall評分常用來評估 急性上消化道出血患者再出血和死亡風險完

19、全Rockall評分范圍為0-11分：5分為高危、3-4分為中危、0-2分為低危完全Rockall評分變量包含內鏡診斷內容，限制了其在急診診療中的早期應用變量分類評分年齡60 歲 60-79 歲80 歲012休克無休克 (收縮壓100 mmHg、心率100 次/min)心動過速 (收縮壓100 mmHg、心率100 次/min)低血壓 (收縮壓100 mmHg、心率100 次/min)012伴發病無心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴發病腎衰竭、肝衰竭和癌腫播散023內鏡診斷無病變、Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病012內鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附

20、血凝塊、血管裸露或噴血02Mallory-Weiss綜合征：食管賁門黏膜撕裂綜合征中國醫師協會急診醫師分會. 中國急救醫學 2015; 35(10):961-970.內鏡前Rockall評分完全Rockall評分Child-Pugh分級-肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能項目分數123膽紅素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原時間（延長秒數）6腹水無易控制難控制肝性腦病無1-2級3-4級A級6分；B級79分；C級1O分 3分預后較好，8分死亡率高急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急處置二次評估藥物治療+內鏡聯合治療急性上消化道出血急診診治流程治療措施藥物止血三腔二囊

21、管壓迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治療）內鏡下止血介入治療（中下消化道）手術止血藥物止血促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用收縮血管：安絡血，去甲腎上腺素收縮胃腸道血管：減少血流量可達42%垂體后葉素、生長抑素及其類似物（施他寧、善得定奧曲肽）口服或胃內灌注止血藥口服或胃內灌注止血藥去甲腎上腺素胃內灌注或口服使粘膜血管、胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環境中易氧化失活。適于微酸環境，故適于胃及十二指腸潰瘍口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應用2到3次灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出

22、，12次無效換藥凝血酶：使纖維蛋白原變為纖維蛋白5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根據出血量及頻率而定絕對不能注射云南白藥三腔二囊管壓迫止血暫時性止血措施藥物難以控制的大出血的急救措施，為內鏡或介入手術止血創造條件 可有效控制出血，止血率達80 90但復發率高達50%以上，并發癥多局部粘膜糜爛、穿孔吸入性肺炎氣管阻塞窒息等三腔二囊管壓迫止血有研究認為，入院接受12h三腔二囊管壓迫止血及常規藥物治療，24小時內進行內鏡下結扎/組織膠止血安全有效Zhang D et al. Hepatogastroenterology, 2015,62(137):77-81.內鏡下止血（一）噴灑止血藥：去甲腎上腺素(48mg+NS100ml) 凝血酶(10002000U+NS1020ml)等局部注入藥物止血：（1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，