1、案例一根據醫囑（5%GS500ml+V 2 支4 單位）執行加藥操作時， 由于未認真核算胰島素劑量，誤將胰島素1 瓶 單位）4 單位全部抽吸，正欲原因分析1、該實習生缺乏臨床經驗，理論知識不扎實：未認識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當有可能引發的嚴重后果。2、護理安全意識差：該同學曾在老師的指導下多次加過胰島素，也學會了胰島素加藥劑量方法的計算，此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所致（據該同學事后回憶，當時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V 佳林）。吸取教訓及整改措施1、全科護士會議上通報此事，加強對護生的安全護理意識的培訓。2、強調帶教老師在帶教過程中堅守

2、“放手不放眼”的原則。要有嚴謹的教學態度。3、指導護生在臨床實習過程中，一定要有認真負責，態度嚴謹的學習精神。案例二某日，由于一病人心率快 /分），5%GS20ml+0.4mg 靜脈4 （0.4mg/支加藥。所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥（準備第二天藥物），看到4 3 原因分析1、未認真執行查對制度，憑主觀臆想行事（據該護士事后回憶她當時腦海里就誤以為西地蘭是 0.1mg/支），所以未加多想就拿了 4 支。2、臨床經驗不足：雖然認識到了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物， 故對該藥劑量不熟悉。3、該護士一貫工作麻利，習慣追求工作速度，故不能做到耐心查對。吸取教訓及整改措施1、全科護

3、士會議上通報批評，認真執行查對制度，加強低年資護士對某些特殊藥物的知識的培訓，并強調其重要性。2、切忌憑主觀臆想行事。3、在配藥前要做到二人查對。案例三某日上午來一急診病人，醫生匆忙開好醫囑后即上手術室做手術（因手術室催得緊）， 至中午該病人輸液完畢。一低年資護士檢查治療臺及巡視卡后發現無液體即準備拔針，正好被一高年資護士瞧見。該護士清楚地知道該病人為禁食病人，不可能輸液完畢，當即制止拔針行為，并馬上翻閱病歷，發現是醫生開的液體量過少，即時通知醫生，補開了醫囑。避免了該病人可能因補液量不足導致脫水現象的發生。原因分析1、臨床經驗缺乏。2、對病人的病情不了解，只顧機械性執行醫囑。吸取教訓及整改措

4、施1、給予嚴厲的批評并寫檢討，在全科護士會議上進行討論，強調護士對醫囑把關的重要性。2、護士應掌握禁食病人的補液原則。3、切記憑主觀印象行事。4、表揚高年資護士具有高度責任心，批評低年資護士不詳細掌握病人的病情。5、加強低年資護士專科知識的培訓。案例四某日中午，一低年資護士接診一手術患者后，發現該患者液體快滴完了，于是立即給該患者更換上一瓶液體。與她共班的一高年資護士馬上就意識到：這位新護士可能不知道手術室接的液體通常不用排氣管。于是趕緊跟過去，果然不出所料，新護士接完液體剛離開，病人輸液管內就進了一小段7 由此避免了一宗輸液并發癥的發生。原因分析1、臨床經驗缺乏。2、粗心大意，對病人所用的輸

5、液管道認識不足。3、高年資護士責任心強，值得表揚。吸取教訓及整改措施1、在全科護士會議上強調安全注射原則，并要求大家嚴格遵守。2、加強低年資護士專科知識的培訓。3、低年資護士應向高年資護士學習，請教。案例五患者，陳某，38 歲，診斷：顱底骨折。200713129500ml04g3200ml”上，然后給病人接上。輸液完后空瓶放在輸液籃中，護理部夜查房時發現。原因分析1、工作責任心不強，無嚴格執行“四查七對”。2、自信憑印象，不謙虛。吸取教訓及整改措施1查七對”的落實，加強床旁二人查對制度。2、執行任何操作時，不能違反操作原則。3、切忌自信憑印象進行操作。4、中班護士張貼補液單，上夜護士核對治療單

6、，執行護士雙人查對，無誤后方可執行。5、要認真巡視病房，不但要觀察病情，還要再一次進行核對。6、加強對護士專業技術培訓，嚴防差錯事故的發生。案例六2018422脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫生醫囑給予留置胃管及鼻飼飲食，當班護士兩次插管不成功，并向醫生匯報，給予停插。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物，在經得家屬同意后給予留置胃管，但在插胃管時因剌激迷走神經興奮，引起心跳呼吸驟停，經搶救無效死亡，引起醫療糾紛。原因分析1、缺乏臨床經驗。2、護理安全意識差，沒有把握好病情的動態變化。3、心存僥幸心理。吸取教訓及整改措施1、上報護理部醫務科。2、召開護士會議，吸

7、取教訓，要求護士操作前要先評估病人，不能盲目執行醫囑。3、病人病情變化時及時與醫生溝通，要取得彼此間的信任與理解。4、危重病人操作時叫醫生在旁，以免意外發生時及時處理。5、要求在操作過程中嚴格執行護理操作規程，隨時觀察病情變化，及時報告醫生處理。案例七20162221011現錯誤后立即報告值班醫生，并向護士長、科主任匯報了這件事。無造成不良影響，也未引起護理糾紛。原因分析1、當事人違反護理操作規程，未認真執行查對制度。2、當事人憑主觀印象行事。吸取教訓及整改措施1、上報護理部，通報此事，記錄技術檔案。2、召開全科護士會議，要大家認識到“四查七對”的重要性，正視問題，從教訓中吸取經驗，鼓勵大家講

8、真話，要認識到安全護理的重要性，一般護理差錯缺點后面往往隱藏著重大的安全隱患，要在第一時間、第一程序、第一步驟、第一次就把工作做好，做到零缺點、零缺陷。3、每位護士認真學習護理規章制度及操作規程，從嚴要求自己。逢周一、周四組織學習護理規章制度。4、四查七對要牢記在心中，不能流于形式。胰島素注射要帶治療單至床前，每一環節都要做好查對工作。5、中午班護士負責抄治療單，夜班護士對治療單，執行護士每次對治療單及注射本無誤后帶治療單去床前注射。6、要做好每項治療的解釋工作，藥物宣教工作，不能敷然了事。案例八2017 年 3 月，患者因肺部感染入院，入院后護士遵醫囑給予患者靜脈注射 0.9%NS20ml+

9、菌必治 1g。護士在執行推藥時，給病人及家屬介紹說這是消炎藥。當時病人及家屬沒有異議，但在執行注射過程中病人出現大汗淋漓，四肢濕冷，臉色蒼白，口唇發紺，即予停止推注，立即通知醫生，并配合醫生進行一系列搶救措施。最終患者因過敏性休克經搶救無效死亡。引起醫療糾紛。原因分析1、違反操作規程，沒有詳細詢問用藥史。2、缺乏臨床經驗，沒有詳細介紹藥物的不良反應。吸取教訓及整改措施1、詢問病史應詳細，特別是抗菌素藥物。給藥前應詳細詢問過敏史，用藥史，家族史和藥物不良反應史。評估患者前次用藥后的藥效，副作用，并給予相應的用藥指導。2、介紹藥物應詳細。具體說明該藥藥名。3、菌必治教科書無要求做皮膚過敏試驗，自發

10、此事后我院要求菌必治須做皮膚過敏試驗。4、使用需皮試的抗菌素類藥物時，必須準備好搶救藥（如腎上腺素等）放置病人床旁30 分鐘左右方可撤離。5、靜注藥物速度宜慢，特別是靜注抗菌素藥物應慎重。6、給藥中，給藥后嚴密觀察病情變化，做好藥物療效和不良反應的觀察和記錄。一旦出現藥物不良反應，立即停藥，報告醫生處理。案例九2014 12 25 12 C2 B” C1 床“O”型血患者的血標本送到化驗室配血。醫生，及時停止輸血。C2 C2 此次事件未造成嚴重的護理差錯事故，也未對病人造成經濟損失。原因分析1、護士憑印象行事，沒認真核實化驗單，違反三查七對制度。2、違反輸血操作規程。吸取教訓及整改措施1、加強

11、學習，提高護理人員的安全意識。2、臨時執行的醫囑，須經第二人查對無誤后，方可執行。3、組織全體護士學習查對制度輸血操作規程。4、要求每個護士熟悉所負責病人的病情。案例十2017 2017 2 2 10 5mg 當作地塞米松 5mg 理及時，未造成嚴重后果。1、當班護士責任心不強，缺乏安全意識。1、當班護士責任心不強，缺乏安全意識。2、違反操作規程。1、加強培訓，增強護士責任心，提高護理安全意識。1、加強培訓，增強護士責任心，提高護理安全意識。22、定期組織學習考核護理核心制度。3、在護士長例會上通報，全院護士分科室討論學習，各科室在治療室，急救室等處懸掛“為了病人用藥安全，請認真四查七對”警示

12、牌，以時時提醒護士，不斷強化安全護理工作無小事觀念。案例十一2015 2 15 3 1 進行霧化吸入治療后，護士為了節約時間，便吩咐家屬去清洗一次性氧氣霧化器。工作，病人及家屬無義務協助做護理過程中的相關工作。原因分析1、護理監督檢查工作不夠是造成這起事件的主要原因。2、主動服務、優質服務認識不夠，行動流于形式。3、基礎護理工作不夠扎實。吸取教訓及整改措施1、護士長、責任組長加強監督檢查力度。2、加強學習，提高護士主動服務意識。3、責任護士加強巡視及加強基礎護理。4、組織護士學習相關護理制度。5、全院通報，吸取教訓，引以為戒。案例十二2018 7 10 12 4+10%氯化鉀 15ml 靜脈滴

13、注，把 12 床錯誤地寫成 10 床。另一名護士在查對時，只查對該瓶補液，無對床號、姓名。而第三個護士在接瓶時，只對床號，沒有對姓名，導致這瓶12 床的補液接到 10 床，該護士當時發現接錯補液，給予及時停止輸入，沒有對患者造成嚴重的后果。原因分析1、三個護士責任心不強，缺乏安全意識。2、違反操作規程，無嚴格執行四查七對。吸取教訓及整改措施1、當事人每人寫一份書面檢討，上交護理部。2、組織全科護士分享該差錯，分析原因，總結經驗，吸取教訓。3、加強培訓，提高護士的安全意識。4、結合全臨床實際，進行隨機的考核查對制度。5、在病人較多的時候，尤其中午及晚上增加值班人員。案例十三2016-5-20 4

14、 瓶液體，在每次接瓶后必須簽上護士名字以表示已執行。班護士交待說明。藥，引起不滿而投訴。原因分析1、當班護士違反了執行醫囑的制度。2、當班護士忽略了護理細節造成病人不滿。吸取教訓及整改措施1、召開科室護士會議，通報此事。2、組織全科護士學習相關制度。3、要求護士掌握當班輸液病人的輸注情況。4、要求護士交接班時做到“三清”，尤其是床頭交清。案例十四6 日小兒輸液區當班護士叫4 9 號座位家屬聽成是自己小孩的名字走上前來。穿刺前護士再次問其家屬是叫楊這個名字嗎？患兒家屬回答說是。穿刺完畢后巡回護士帶回座位時發現她是 49 號的座位的患兒，巡回護士立刻關閉輸液管并拔除。原因分析1、當班護士違反了查對制度。2、欠缺護患溝通技巧。吸取教訓及整改措施1、要求每個護士都要加強“四查七對”。2、運用科學的核對方法：做各科護理操作時，讓患者和家屬自報姓名，再行核對。以防醫護人員直接喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，還可避免因喊錯姓名的發音而引起患者不滿的問題。案例十五2015 2015 5 11 9 點左右，某護士接診配藥，錯把舒肝寧注射液誤注入已配了甲B1 5ml 舒肝寧，突然發現加錯藥立即拔出，重新插入貼有舒