1、姓名:性別：男年齡：26歲民族：漢族住址:婚姻：已婚出生日期：1991. 08證件號碼:工作單位：暫無職業：其他詳細地址:聯系電話:關系：本人關系：本人聯系人：水*水入院日期：2017-10-29病歷完成日期：2017-11-5可鼎程度：可靠病史申訴者：本人 過敏史（一）可鼎程度：可靠入院記錄主訴：惡心，嘔吐，乏力，肝區不適一周余，加重2天現病史：患者一周前因長期服用“奧美拉哇”等（其他藥物不詳）引起惡心、嘔吐（嘔吐物為胃內容物）、乏力、肝區不適等癥狀，同時伴有右上腹和肝區間竭性隱痛。在勞動和久坐時比較明顯，臥床休息可緩解。皮膚輕度黃染，尿淡黃，未予特殊治療，近2天以上癥狀加重。今為求進一步診

2、治，前來我院，門診檢查以“藥物性肝炎”收入我科。患者自發病以來神志清，精神一般，食欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀，體重減輕約2公斤。即往史：平素體質一般。否認“結核”病史；否認“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性病史；否認手術、外傷史；無輸血、獻血史，預防接種史隨當地社會正規進行。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚，愛人及子女體健，關系和睦。家族史：家人均體健，否認家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T 36. 8 CP 78 次 / 分 R 20 次/ 分 BP 125/80mmHg發育正常，偏瘦，神志清醒，精神一般，自動體位，查體合作。全身皮膚粘 膜輕度 黃染，未觸

3、及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜黃染， 雙側瞳孔等大 等圓，對光反射靈墩。 耳廓無畸形， 外耳道無膿血性分泌物， 乳突無 壓痛。鼻外觀無畸形， 鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動， 副鼻竇區無壓痛。唇無蒼口、 紫綃，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸 靜脈無怒張，氣管居中，屮狀腺未觸 及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變 窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干 濕性羅音。心前區無隆起，心界無擴 大，心率 78次/ 分，心音有力，節律整齊，心臟聽診 未聞及病理性雜音。腹部平 坦，腹軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，無腹壁靜脈曲張，未見 腸型及蠕動波。未觸 及

4、明顯包塊，肝脾肋緣未及，肝區壓痛明顯。雙腎區無叩擊痛。腸鳴 音正常。肛門 及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射 未引 出。專科檢查神志清醒， 精神一般， 全身皮膚粘膜輕度黃染， 腹部平坦， 腹軟，無腹壁靜 脈曲張， 未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區 壓痛明顯。雙腎 區無叩擊痛。輔助檢查肝功能：總膽紅素：21umol/L,直接膽紅素：12umol/L :谷丙：75. OU/L,谷草:61. OU/L :心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改 變。初步診斷：藥物性肝炎 主治醫師：2017-10-2910:35首次病程記

5、錄患者*桂，男， 26歲，以 惡心，嘔吐，乏力，肝區不適一周余，加重 2 天”為主訴入院?；颊咭恢芮耙蜷L期服用“奧美拉醴”等（其他藥物不詳）引起惡 心、 嘔吐（嘔吐物為胃內容物）、乏力、肝區不適等癥狀，同時伴有右上腹和肝區間竭性隱痛。在勞動和久坐時比較明顯，臥床休息可緩解。皮膚輕度黃染，尿淡 黃，未予特殊治 療，近 2天以上癥狀加重。今為求進一步診治，前來我院，門診檢 查以“藥物性肝炎” 收入我科?；颊咦园l病以來神志清，精神一般，食欲減退，睡 眠差，小便黃，大便稀， 體重減輕約2公斤。入院查體：T 36. 8CP 78次/分R20次/分BP 125/80mmHg.=發育正 常，偏瘦，神志清醒，

6、精神一般，自動體位， 查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染，未觸 及腫大淋巴結。頭顱五官正常無畸形，眼 瞼無浮腫，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對 光反射靈墩。耳廓無畸形，外耳道無 膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通 暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常 分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區無壓痛。唇無蒼白、紫 綃，咽部無充血，扁桃體無 腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸 及腫大。胸廓對稱無畸 形，無肋間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。肺部聽診未聞及 干濕性羅音。心前 區無隆起，心界無擴大，心率 78次/分，心音有力，節律整齊，心臟 聽診未聞及病 理性雜音。腹部平坦，右上腹部壓痛，無反跳痛

7、，無腹壁靜脈曲張，未見 腸型及蠕 動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，肝區壓痛明顯。雙腎區無叩擊痛。腸 鳴音 正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理 反射未引出。輔助檢查：肝功能：總膽紅素： 21umol/L, 直接膽紅素：12umol/L :谷丙:75. OU/L,谷草：61. OU/L :心電圖示：竇性心律，心電軸正常； 腹部 彩超：肝彌漫性回聲改變。初步診斷：藥物性肝炎。診斷依據： 1.主訴、現病 及既往史、 ?？茩z查； 2. 見以上輔助檢查。診療計劃：患者入院后積極完善各項相 關檢查；治療上 給予抗病毒，免疫調節劑運用，中成藥物清熱解毒，活血化瘀，保

8、肝療法以及營養支持 治療。住院醫師：2017-10-309： 00今日查房，患者自述口干口苦，腹脹較前有所減輕，嘔吐消失，厭油、惡心、曖氣、腹痛、便秘未見好轉。查體： T:36. 40C BP: 125/68 mmHg。神志清，精 神一般，食 欲減退，小便黃如濃茶，大便干結，全身皮膚粘膜輕度黃染，腹部平 坦，腹軟，無腹壁 靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未 及，腸鳴音正常，肝區壓 痛明顯，雙腎區無叩擊痛，今日治療繼續按原方案觀察執 行。主治醫師：2017-11-19:00今日查房，患者自述腹脹較前有所減輕，未再感覺口苦。嘔吐、腹痛消失，厭油感不明顯、惡心、曖氣、便秘均好轉。

9、查體： T:36. 80C BP: 120/70 mmHg。 神志清，精 神尚可，食欲較前增加，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未見腸型 及蠕動波。未觸 及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常，肝區壓痛輕微，雙腎區 無叩擊痛。今日治療 不變。2017-11-39:00有曖住院醫師： 今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛、便秘消失，厭油感、輕微、時有曖氣、小便淡黃。查體：生命體征平穩。神志清，精神可，食欲減退，厭油，惡 心，眠差， 腹部平坦， 腹軟，無腹壁靜脈曲張， 未見腸型及蠕動波未觸及明顯包 塊，肝脾肋緣未及， 腸鳴音正常，肝區壓痛輕微，雙腎區無叩擊痛。今日治療暫無 更改。住院醫師：2017

10、-11-5 8:30今日查房，患者自述腹脹輕微，嘔吐、腹痛消失，厭油感消失、時有曖氣、 小便 淡黃。查體：生命體征平穩。神志清，精神尚可，食欲增加，眠差，小便 黃，大便可。 全身皮膚粘膜黃染基本消失，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲張，未 見腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肝區壓痛（ - ）, 雙腎區無叩擊痛。昨日 給予復查：肝功能：總膽紅素：13umol/L,直接膽紅 素：6umol/L :谷丙：41. OU/L,谷草： 45. 0U/L ：腹部彩超示：肝彌漫性回聲改 變。患者要求出院，院外繼續用藥鞏固治療， 于今日出院，告知院外注意事項，已 給予辦理。住院醫師： 出院

11、記錄姓名：*入院日期： 201710-29性別：男出院日期：2017-11-5年齡：26歲住院數：7天入院悄況：患者 *桂，男， 26 歲，以 惡心，嘔吐，乏力，肝區不適一周余，加重2 天”為主訴入院。 患者一周前因長期服用“奧美拉醴”等 （其他藥物不 詳）引起惡心、 嘔吐（嘔吐物為胃內容物）、乏力、肝區不適等癥狀，同時伴有右 上腹和肝區間竭性隱痛。在勞動和久坐時比較明顯，臥床休息可緩解。皮膚輕度黃 染，尿淡黃，未予特殊治 療，近 2 天以上癥狀加重。今為求進一步診治，前來我院，門診檢查以“藥物性肝炎”收入我科?；颊咦园l病以來神志清，精神一般，食 欲減退，睡眠差，小便黃，大便稀， 體重減輕約 2 公斤。輔助檢查：肝功能：總膽 紅素： 21umol/L, 直接膽紅素： 12umol/L ： 谷丙：75. OU/L,谷草：61. OU/L :心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌 漫性回聲改變。入院診斷：藥物性肝炎診療